吳夢雨，張健鋒

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南通 226001）

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸/活檢術(shù)（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration/biopsy，EUS-FNA/B）是指在EUS 實(shí)時(shí)引導(dǎo)下使用不同型號的穿刺針對病變部位進(jìn)行抽吸活檢，獲得目標(biāo)病變組織以用于病理學(xué)診斷的方法。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，使用FNA/B 獲取病理標(biāo)本對機(jī)體創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、成本低，現(xiàn)已成為獲取胃腸道及其鄰近器官病變組織以明確診斷的一線取樣程序[1]。

FNA/B 的診斷作用受到多種因素的共同影響，包括操作者的經(jīng)驗(yàn)與水平、穿刺方法的選擇（如負(fù)壓的使用、干濕法、扇形法與敲門法、經(jīng)針道活檢技術(shù)）、穿刺針的大小和類型、病變位置等，如何根據(jù)病灶特點(diǎn)選擇合適的穿刺針和穿刺方法以優(yōu)化FNA/B仍存在爭議。

獲取充分病理組織的前提條件之一是選擇恰當(dāng)?shù)拇┐提?。與FNA 針相比，F(xiàn)NB 針的特點(diǎn)是其具有側(cè)面斜切孔道或倒鉤，這種設(shè)計(jì)有助于改善組織獲取，提高樣本充分性。另外，目前應(yīng)用較多的是19 G、22 G、25 G 3 種規(guī)格的穿刺針，其中22 G 穿刺針在臨床中應(yīng)用最為廣泛。目前仍不確定何種穿刺針診斷效果更好，《中國內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸/活檢術(shù)應(yīng)用指南（2021，上海）》[2]指出，穿刺針的選擇應(yīng)綜合考慮病變的解剖學(xué)部位和類型、標(biāo)本傾向的處理模式及操作者的經(jīng)驗(yàn)。

盡管FNA/B 操作者可根據(jù)病變及標(biāo)本特點(diǎn)選擇最恰當(dāng)?shù)拇┐提樑c穿刺方法以最大限度地發(fā)揮其診斷能力，但其診斷效果在既往報(bào)道[3]中仍有較大差異，且其假陰性率可達(dá)15%～17%。FNA/B 相關(guān)輔助技術(shù)，包括彈性成像、聲學(xué)造影技術(shù)、快速現(xiàn)場評估（rapid on-site evaluation，ROSE）、宏觀現(xiàn)場評估（macroscopic on-site evaluation，MOSE）等均有助于指導(dǎo)穿刺過程，提高FNA/B 診斷率，減少假陰性的發(fā)生。

1 彈性成像技術(shù)

EUS 彈性成像是通過使用探頭對目標(biāo)組織加壓使其變形，由于不同病變的軟硬度、彈性存在差異，加壓變形產(chǎn)生的位移速度不同，經(jīng)過軟件分析處理后可在顯示器上表現(xiàn)為不同顏色的圖像。彈性成像可分為定性與定量兩種類型，定性分析主觀性強(qiáng)，定量分析，包括應(yīng)變比（strain ratio，SR）和應(yīng)變直方圖有助于降低定性分析主觀色彩判斷組織硬度所產(chǎn)生的人工偏倚。有研究[4]表明，定量彈性成像對于胰腺實(shí)性腫塊有著良好的診斷效果，SR 檢測胰腺惡性腫瘤的敏感性和特異性分別為100%和92.9%。

不同病變的彈性系數(shù)不同，定量彈性成像有助于判斷病變性質(zhì)，確定良惡性病變的分界點(diǎn)，為FNA/B提供有效補(bǔ)充信息，在一定程度上減少了非必要的為明確病變性質(zhì)而進(jìn)行的FNA/B。研究[3，5]表明，良惡性病變的平均SR 存在顯著差異，良性病變的SR 明顯低于惡性病變。另外，研究[4]表明，SR＞6.04 或腫塊彈性值＜0.05%對于惡性腫瘤的敏感性為100%，特異性分別接近于92.9%和85.7%，SR＞15.41 或腫塊彈性值＜0.03%時(shí)，特異性可提高至100%。

彈性成像還可用于指導(dǎo)FNA/B 過程，利用良惡性病變以及同一病變內(nèi)不同部位之間的組織硬度差異來精確地定位穿刺病變的較硬部分（在EUS 圖像上顯示為藍(lán)色），減少陰性或非診斷性樣本的風(fēng)險(xiǎn)。A.FACCIORUSSO 等[6]首次報(bào)道了實(shí)時(shí)彈性成像（real-time elastography，RTE）引導(dǎo)下的FNA，結(jié)果表明兩者組合的診斷準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為94.4%、93.4%、100%、100%和72.7%。FNA 標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量較少是其無法獲取診斷的常見原因，往往導(dǎo)致重復(fù)FNA 操作和延誤患者治療[7]，A.FACCIORUSSO 等[6]認(rèn)為RTE 指導(dǎo)下的FNA 能夠避免細(xì)胞密度低的區(qū)域及病變壞死部分，從而提高樣本充分性。

然而，彈性成像作為一種輔助手段，無法直接判斷病變具體性質(zhì)，故不能完全替代FNA/B[4，8-9]，但可為疾病的鑒別診斷提供額外的有用信息，有助于臨床醫(yī)師判斷患者是否需要行FNA/B，并可在活檢過程中指導(dǎo)穿刺靶點(diǎn)，另外當(dāng)FNA/B 陰性時(shí)，彈性成像上的可疑發(fā)現(xiàn)有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床診療方案。

2 聲學(xué)造影技術(shù)

聲學(xué)造影技術(shù)，又稱增強(qiáng)EUS（contrast-enhanced endoscopic ultrasound，CE-EUS），通過靜脈注射造影劑對目標(biāo)病變進(jìn)行實(shí)時(shí)灌注成像，提高了傳統(tǒng)非增強(qiáng)EUS 的診斷性能，J.BUXBAUM 等[10]比較了在局灶性胰腺病變中EUS 與CE-EUS 的診斷效果，結(jié)果表明CE-EUS 可將EUS 診斷率從64.4%提高至91.1%。

CE-EUS 是對FNA/B 的有效補(bǔ)充，有助于改善FNA/B 診斷性能，提高病變檢出率。M.KITANO 等[11]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)CE-EUS 與FNA 聯(lián)用時(shí)，F(xiàn)NA 敏感性從92.2%增至100%。在J.BUXBAUM 等[10]的研究中，F(xiàn)NA 無法明確的6 個病變可通過CE-EUS 進(jìn)行正確分類并最終經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

CE-EUS 中的缺血區(qū)域與病變內(nèi)的嚴(yán)重纖維化和壞死有關(guān)，該部位穿刺結(jié)果往往是假陰性的，CEEUS 聯(lián)合FNA/B 有助于避開穿刺路徑中的血管和病變內(nèi)缺血區(qū)域[12]，繼而提高穿刺診斷率與安全性。一項(xiàng)回顧性研究[13]表明FNA 對胰腺癌的診斷敏感性受CE-EUS 中缺血區(qū)域的影響，F(xiàn)NA 對于病變內(nèi)有無缺血區(qū)域的敏感性分別為72.9%、94.3%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A.SEICEAN 等[14]的研究表明常規(guī)FNA 與CH-EUS-FNA 的診斷準(zhǔn)確性分別為78.4%、86.5%，穿刺時(shí)避開病變內(nèi)的缺血區(qū)域改善了FNA對胰腺腫塊的診斷準(zhǔn)確性。

CE-EUS 改善了FNA/B 的診斷產(chǎn)量，但它并不能取代FNA/B，僅根據(jù)病變增強(qiáng)后特點(diǎn)來判斷其性質(zhì)是不太可能的，但CE-EUS 可以更精確地定位病變內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)和局灶異常，有助于避免血管和壞死部位，選擇更好的穿刺路徑與穿刺點(diǎn)。另外，對于無法行FNA/B 及FNA/B 陰性的患者，CE-EUS 可為疾病的良惡性鑒別診斷提供重要的診斷信息。

3 ROSE

ROSE 是指在穿刺過程中由現(xiàn)場細(xì)胞病理學(xué)家提供關(guān)于標(biāo)本充分性的快速反饋，它似乎是優(yōu)化FNA 診斷率的可靠工具[15]，可以避免用于病理診斷的標(biāo)本不足。據(jù)報(bào)道[16-17]，ROSE 可將FNA 標(biāo)本的充分性提高10%～30%，使FNA 診斷率提高10%～15%。研究[18]表明，現(xiàn)場細(xì)胞病理學(xué)評估提高了FNA 對于胰腺實(shí)性腫塊的細(xì)胞學(xué)診斷率，明顯減少了不充分樣本的數(shù)量，且穿刺次數(shù)更少。

ROSE 有助于了解抽吸物是否屬于診斷性標(biāo)本，繼而穿刺者可以通過調(diào)整穿刺方法或額外增加穿刺次數(shù)以獲得充分標(biāo)本進(jìn)行病理診斷，它亦在一定程度上限制了建立診斷所需的穿刺次數(shù)。B.T.COLLINS 等[19]發(fā)現(xiàn)ROSE 可以將需重復(fù)FNA 的數(shù)量減少約50%。在有、無接受ROSE 的胰腺腫塊患者中，惡性腫瘤診斷率與標(biāo)本不充分的比例沒有差異，但ROSE 組所需的穿刺次數(shù)更少[20]。

ROSE 指導(dǎo)下的FNA 診斷準(zhǔn)確率可超過90%[21]。但許多機(jī)構(gòu)中穿刺時(shí)通常沒有現(xiàn)場細(xì)胞病理學(xué)家在場，這種情況下可由FNA 操作者代替執(zhí)行ROSE 程序。然而，一項(xiàng)前瞻性對照試驗(yàn)[22]表明，與細(xì)胞病理學(xué)家相比，即使是受過培訓(xùn)的EUS 檢查人員在評估標(biāo)本充分性和判斷病變良惡性方面仍不夠準(zhǔn)確。L.N.PEARSON 等[23]則認(rèn)為由替代評估者執(zhí)行ROSE，雖不如細(xì)胞病理學(xué)家準(zhǔn)確，但仍具有成本效益。

然而，近年來FNB 的開發(fā)與使用對ROSE 的作用與需求提出了挑戰(zhàn)。一項(xiàng)回顧性分析[24]顯示，單純FNB 與ROSE 聯(lián)合FNA 對惡性病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性相似，F(xiàn)NB 可以消除對ROSE 的需求，且不會降低診斷準(zhǔn)確性。M.ARENA 等[25]的研究也顯示，單純FNB 與ROSE 聯(lián)合FNB 的診斷充分性和準(zhǔn)確性是相似的。最近研究[26]表明，單純FNB 的診斷效果不亞于FNA 聯(lián)合ROSE，且單純FNB 與更少的穿刺次數(shù)，更短的操作時(shí)間以及出色的組織學(xué)產(chǎn)量相關(guān)。

另外，ROSE 還可根據(jù)穿刺標(biāo)本的特點(diǎn)，指導(dǎo)下一步穿刺方法，如果現(xiàn)場細(xì)胞病理學(xué)家始終能觀察到血性抽吸物，則后續(xù)穿刺可選擇在無負(fù)壓抽吸情況下使用較小型號的穿刺針，或若穿刺獲得的標(biāo)本太少，則可施加負(fù)壓進(jìn)行抽吸[27-28]。ROSE 還可實(shí)時(shí)決定是否需要額外標(biāo)本進(jìn)行特殊分析，如疑似感染的微生物學(xué)培養(yǎng)或疑似淋巴瘤的流式細(xì)胞術(shù)[28]。

4 MOSE

然而由于財(cái)力及人力資源有限，許多機(jī)構(gòu)無法開展ROSE，此外，ROSE 增加了FNA 的持續(xù)時(shí)間[16]。最近，MOSE 被提倡用來評估病理診斷的標(biāo)本量是否充足，它可能是樣本充分性的實(shí)用和客觀衡量標(biāo)準(zhǔn)[29]。MOSE 技術(shù)簡單易學(xué)，通用性強(qiáng)，可由FNA/B 操作者完成，避免了額外勞動力及由此增加的成本，在無法開展ROSE 的機(jī)構(gòu)中，MOSE 可確保獲得足夠的診斷樣本[15]，被認(rèn)為是ROSE 的潛在實(shí)用替代品[29]。

MOSE 通過肉眼檢查標(biāo)本，評估是否存在“蠕蟲”樣的可見核心，可以預(yù)測組織學(xué)標(biāo)本充分性[30]。T.IWASHITA 等[31]研究了MOSE 中宏觀可見核心（macroscopic visible core，MVC）與組織學(xué)核心的關(guān)系，結(jié)果表明91.1%的標(biāo)本中存在MVC，78.9%的標(biāo)本中存在組織學(xué)核心，有組織學(xué)核心存在的MVC 長度的受試者工作特征曲線顯示MVC 截?cái)嚅L度為4 mm，MVC≥4 mm 組的組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)和總體診斷率明顯高于MVC＜4 mm 組。MVC≥4 mm 可作為標(biāo)本充分性的指標(biāo)，提高診斷率。在H.MASUTANI 等[32]的研究中，通過對FNA/B 標(biāo)本在立體顯微鏡下進(jìn)行樣品分離處理并測量立體顯微鏡下可見白色核心（stereomicroscopically visible white cores，SVWC）長度，計(jì)算進(jìn)行正確病理診斷所需的SVWC 截?cái)嚅L度，結(jié)果顯示SVWC 的總體截?cái)嚅L度為11 mm，SVWC 長度≥11 mm時(shí)，診斷率明顯提高。一項(xiàng)使用22 G Franseen 針對胰腺腫塊行FNB 的回顧性研究[33]表明，可見核心最佳截?cái)嚅L度為10 mm，隨著可見核心長度的增加，診斷準(zhǔn)確性得到了提高，F(xiàn)NB 診斷準(zhǔn)確性與可見核心長度呈正相關(guān)。

可見核心截?cái)嚅L度有助于指導(dǎo)FNA/B 過程，獲得超過截?cái)嚅L度的可見核心可能是終止穿刺的有用指標(biāo)[33]，從而減少不必要的穿刺次數(shù)，減少FNA/B 針道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，提高FNA/B 安全性。C.C.N.CHONG等[15]以MVC≥4 mm 作為終止穿刺的指標(biāo)，比較超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下組織獲?。╡ndoscopic ultrasound-guided tissue acquisition，F(xiàn)NTA）聯(lián)合MOSE 技術(shù)與不使用ROSE 的傳統(tǒng)FNTA 的診斷效果，結(jié)果表明，在沒有ROSE 的情況下，聯(lián)合MOSE 技術(shù)的FNTA 診斷率與傳統(tǒng)FNTA 相似，但其所需穿刺次數(shù)更少。

上述關(guān)于MOSE 的研究中，通常將可見核心定義為白色組織，但H.MASUTANI 等[32]的研究，有9 次對胰腺腫瘤的穿刺需要從“紅色標(biāo)本”中獲取診斷，故診斷性組織也可能存在于“紅色標(biāo)本”中，行MOSE時(shí)是否應(yīng)使用“混合白色和紅色標(biāo)本”以替代白色組織仍需進(jìn)一步研究。最近有研究[34]表明，與“白色”標(biāo)本相比，MOSE 中“紅色混合”標(biāo)本的組織學(xué)充分性更高，后者獲得充分標(biāo)本的可能性更高，若將“紅色混合”標(biāo)本視為組織學(xué)充分性的預(yù)測因子，可據(jù)此減少176 次非必要的穿刺。

然而，僅根據(jù)肉眼所見來評估FNA/B 標(biāo)本并不準(zhǔn)確，F(xiàn)NA/B 可能穿刺到病變周邊正常組織或病變內(nèi)部壞死成分，這些成分在MOSE 上可能被誤認(rèn)為是可見核心組織，從而干擾正確診斷，導(dǎo)致假陰性診斷的發(fā)生，H.MASUTANI 等[32]的研究中SVWC 取樣率與組織取樣率的輕度解離也證實(shí)了這一點(diǎn)。但在無法開展ROSE 的機(jī)構(gòu)中，MOSE 仍是保證樣本充分性，提高FNA/B 陽性率的有效替代手段。

綜上所述，彈性成像和CE-EUS 作為EUS 的新興技術(shù)，以較低的成本在FNA/B 期間實(shí)時(shí)開展，有助于提高穿刺靶向性，還為病變性質(zhì)提供了額外診斷信息，是對FNA/B 的有效補(bǔ)充，但兩者均不能替代FNA/B 在臨床工作中的作用。ROSE 及MOSE 的使用可以指導(dǎo)FNA/B 過程，保證FNA/B 的樣本充分性，減少不必要的穿刺次數(shù)，提高穿刺診斷率及安全性。