唐 鑫 石 拓 徐樂樂

武漢市第一醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)科，2消化內(nèi)科，武漢 430022 3湖北省中醫(yī)院老年病科，武漢 430061

為了培養(yǎng)和提升中醫(yī)醫(yī)師的臨床思維能力及畢業(yè)后職業(yè)水平，2014年國家中醫(yī)藥管理局試行中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“中醫(yī)規(guī)培”)制度，各層次中醫(yī)類學生都參與到中醫(yī)規(guī)培中來，然而，如何有效地提升中醫(yī)臨床思維一直困擾著中醫(yī)規(guī)培管理者和參與者[1]。早在臨床規(guī)培制度實施以前，教學查房已是通過解決臨床實際問題從而提升臨床思維能力的重要工具之一，一直是臨床專業(yè)教學的重要方式。但是，中醫(yī)教學查房有其特殊性，一方面它結合了西醫(yī)臨床專業(yè)傳統(tǒng)教學查房模式，另一方面它也結合了傳統(tǒng)師承模式的教學方法。在繼承兩者優(yōu)點的基礎上摸索出一套針對中醫(yī)學員的中醫(yī)教學查房模式，不失為提高中醫(yī)規(guī)培學員中醫(yī)思維能力的良好教學工具。

1 中醫(yī)教學查房的作用和優(yōu)勢

中醫(yī)教學查房是基于西醫(yī)臨床專業(yè)傳統(tǒng)教學查房模式和中醫(yī)師承教學模式，相比于臨床專業(yè)傳統(tǒng)教學查房，同樣要求規(guī)范化的流程，但中醫(yī)教學查房更側重于查房中四診資料的全面收集，運用合理的辨證方法進行辨證分析及診治疾病，從而達到讓學員對中醫(yī)理論靈活運用和思考的目的。而當下較為流行的以案例為基礎的教學模式(case-based learning，CBL)、以問題為導向的教學模式(problem-based learning，PBL)亦各有其優(yōu)勢和不足[2]。

CBL教學模式改變了相對單調(diào)的傳統(tǒng)教學模式，運用經(jīng)典案例或者模擬患者模型以及標準化患者(standard patient，SP)，使學員對病情資料有直觀的感性認識，是一種教師運用案例引導學員探索、發(fā)現(xiàn)、解決問題并及時糾正主題的模式，可以促進帶教醫(yī)師、學員、患者三者間的交流，同時減少不相關問題的耗時，增加臨床技能運用機會。但是此方法前期準備耗時過長，且全過程需遵循既定流程和問題進行，難免有“流于形式”之弊；而且所用的SP并不能還原臨床實際患者情況，如望診中的“神”“面色”“舌象”“指紋”、聞診中的“聲音”“氣味”以及切診中的“脈象”等都是無法進行模仿的，而這些內(nèi)容正是對中醫(yī)臨床辨證至關重要的四診資料。

PBL教學模式則以問題為導向，能夠使學員進行開放式探索、自我引導學習、漸進式思考，逐漸養(yǎng)成演繹推理的邏輯思維，有利于終身學習、團隊合作及批判性思維能力的培養(yǎng)，較符合醫(yī)生職業(yè)特點[3]。但是開放式思考與學員的知識儲備和技能相關，且批判性發(fā)言需要的質(zhì)疑能力也和自我知識認知能力相關。雖然PBL教學法在各領域應用廣泛，但對于規(guī)培學員而言，臨床上的PBL教學方法實施難度相對較大。比如對于同樣一個四診資料、病名、證型、方劑或者中藥，帶教醫(yī)師與學員甚至不同年級的學員之間對其理解不一，使得問題或者質(zhì)疑性發(fā)言難以適合查房實際情景下的不同層次學員?？梢娺@些新型教學方法不可生搬硬套地應用于臨床教學，尤其是教學查房這類靈活性高、注重培養(yǎng)思辨能力的教學活動。

相比之下，中醫(yī)教學查房利用現(xiàn)代醫(yī)學教學查房基本流程和框架，充分結合了“跟師臨證、口傳心授、理論與實踐密切結合、注重臨床實踐”為主要特點的中醫(yī)師承教學方式[4]。通過針對不同層次的學員選擇合適的臨床病案，對如何收集和運用四診資料，如何鑒別四診資料的臨床意義，如何進行綜合分析、討論，如何辨病、辨證，以及如何擬方用藥等中醫(yī)臨床現(xiàn)實問題進行實踐教學，形成了一種培養(yǎng)高級中醫(yī)臨床型人才和繼承名老中醫(yī)學術經(jīng)驗的重要方法，同時也是解決名老中醫(yī)后繼無人問題的有效方式。學員在教學查房中接觸的是活生生的病例，通過真實的臨床實踐務實基礎理論知識，發(fā)現(xiàn)和解決問題，這實際上也包含了PBL及CBL教學法的核心思想，同時又彌補了二者的不足。中醫(yī)承載著一定的中醫(yī)傳統(tǒng)文化及人文底蘊，學員在每次教學查房中除了可以學習各位帶教老師的中醫(yī)臨床經(jīng)驗，也可學習帶教老師優(yōu)秀的人文品質(zhì)和中醫(yī)文化素養(yǎng)，并運用到自己的臨床實踐中，體悟中醫(yī)醫(yī)理與樂趣，繼而感悟、繼承、啟示和發(fā)展，這種良性循壞對于中醫(yī)藥人才培養(yǎng)是有益的。

2 中醫(yī)教學查房的應用

教學查房是帶教醫(yī)師、學員、患者三方面協(xié)同配合的過程，包括選擇參與查房的學員層次、選擇病案、查房實踐、討論交流、總結歸納、擴展思考等環(huán)節(jié)[5]，武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)科是國家級中醫(yī)藥重點?？?，現(xiàn)以作為該科優(yōu)勢病種之一的胃痛為例介紹中醫(yī)教學查房在教學實踐中的應用。

2.1 準備工作

中醫(yī)教學查房的教學效果關鍵在于病案選擇上。臨床帶教醫(yī)師根據(jù)本科實習生、單位定向委培生、專業(yè)型研究生、學術型研究生以及不同年級研究生等不同學員，選取不同層次的具有針對性的病案，秉承夯實基礎、循序漸進、繼承發(fā)展的教學思想。

對于本科實習生和低年級的規(guī)培學員，可選取病名及證型診斷相對單一、共病相對較少、舌脈象臨床意義更有特異性的病案，比如年輕的胃痛患者，共病少，單純因為飲食不節(jié)引起飲食停滯證，有特征性的暴飲暴食病史，表現(xiàn)為腹脹腹痛拒按、嘔吐不消化食物、嘔吐及便后痛減等癥狀，舌苔厚膩脈滑，方選保和丸加減，這樣一種“病證-理法-方藥”連貫的思路，能清晰地幫助初級學員建立臨床中醫(yī)思維。

對于高年級研究生或有工作經(jīng)驗的單位定向委培學員，應當選取一些具有挑戰(zhàn)性的病例，如需要仔細鑒別診斷、或有較多兼夾證、或患者四診資料中有相互“矛盾”的部分、或者病程中主要矛盾發(fā)生改變、或選方用藥較為復雜等相對復雜的病案。比如《千金要方·卷十三·心腹痛》論述九種心痛：蟲心痛、注心痛、風心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來心痛，多數(shù)都指不同表現(xiàn)形式的胃痛；又比如某些主證為肝胃不和證，但有其他寒熱錯雜、脾虛濕盛、肝郁氣滯、肝胃郁熱等兼夾證型，常常是需要仔細鑒別的。在四診資料中，易產(chǎn)生“矛盾”的主要是“舌象”和“脈象”，臨床上常有舌脈不符的情況，這時就需要我們結合整體、舍棄某一方或者將其作為疾病當前階段的標本不同表現(xiàn)來看待，這些都是可能需要帶教醫(yī)師指導的部分。

另外，選擇病案的時候，也要考慮中西醫(yī)病名的差異性，如胃痛可能對應西醫(yī)的消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃痙攣、胃下垂等[6]，而消化性潰瘍也可能對應胃痛、嘔吐、血證、虛勞等[7]。要求學員在教學查房前根據(jù)所選取的病案適當準備相關中西醫(yī)鑒別資料，從而拓寬臨床思路和增加知識儲備。教學查房參與對象需提前熟悉查房人員安排、病例匯報、分析討論等流程，另外，如何在臨床實踐中體現(xiàn)醫(yī)者的人文關懷也同樣值得思考和學習。

2.2 查房實踐

中醫(yī)教學查房實踐的目的是為了提升中醫(yī)學員的臨床實踐辨證及思辨能力，所以查房實踐環(huán)節(jié)要有的放矢，著重在“四診”資料收集和分析病情環(huán)節(jié)，不能只注重問診而忽視其他，期間帶教醫(yī)師會進行適時地指正示范或講解。

進行床旁查房時，由學員匯報患者一般情況，進行全面而有針對性的“望、聞、問、切”四診資料收集。對于胃痛患者，望診重在神態(tài)、面色、腹部、舌苔等，聞診重在口味、病室和糞便氣味等，問診重在飲食史、起病情況、疼痛系列問題及平時飲食起居習慣等，切診脈象和腹部按診也是重點操作，同時收集并記錄。帶教醫(yī)師則根據(jù)實際情況提出相關問題，如胃痛患者的常見體態(tài)、胃痛有哪些臨床特點、如何與真心痛相鑒別、如何進行腹部查體、患者脈象弱而舌苔厚膩有何臨床意義、如何理解《金匱要略》中“上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近”等，以此引發(fā)學員思考。隨后帶教醫(yī)師再針對其中的一些常用操作進行指導示范并穿插講解，糾正學員的不規(guī)范醫(yī)療行為習慣，強調(diào)“正確的理論”結合“規(guī)范的實踐”才是“理論與實踐結合”的要義。

2.3 分析討論

此環(huán)節(jié)是針對前面收集的資料，在辦公室、示教室等地以學生討論為主，帶教醫(yī)師引導為輔，進行病案分析討論。管床學員基于對患者病情的把握，將四診資料進行整合、分析，進行初步的中醫(yī)病名診斷與中醫(yī)證型診斷并給出診斷依據(jù)，闡明中醫(yī)辨證思路。學員根據(jù)查房時的問題進行解答，帶教醫(yī)師也可根據(jù)討論時出現(xiàn)的新問題進行提問引導，或根據(jù)不同層次學員提出不同難度的問題，例如以胃痛為例在辨證分析時八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血津液辨證等方法中如何選擇或者組合，選擇的依據(jù)或優(yōu)勢是什么，胃痛常見證型及常用方劑有哪些，如何兼顧患者“標本緩急”，怎樣判斷病情緩解程度，胃痛患者的飲食宜忌有哪些。

帶教醫(yī)師運用自身扎實的中醫(yī)臨床功底，合理地引導能夠起到事半功倍的效果。學員思考解答，帶教醫(yī)師結合中醫(yī)臨床實際給出點評和指正，并可合理利用相關中西醫(yī)檢查檢驗技術和指南文獻，以助于中醫(yī)整體診療效果或預后評估。這樣，在培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的前提下，也進一步拓寬了臨床工作所需要的知識廣度。

3 小結

由于中醫(yī)學理論體系的特殊性，中醫(yī)教學查房不可拘泥于傳統(tǒng)師承教學方式，更不可與西醫(yī)臨床教學查房混為一談，它強調(diào)循序漸進、繼承發(fā)展、規(guī)范實踐、引導提問、拓展討論的教學思想。胃痛只是疾病譜中的“滄海一粟”，本文以此舉例，試闡述規(guī)培管理者、帶教醫(yī)師以及規(guī)培學員在中醫(yī)教學查房中如何相互協(xié)作，做好前期準備、查房實踐以及分析討論三大環(huán)節(jié)工作，以期中醫(yī)類臨床帶教醫(yī)師和學員能夠舉一反三，互相交流提升，始終把辨證論治和整體思想應用于教學查房和臨床實踐中，從而使中醫(yī)規(guī)培學員建立穩(wěn)固的中醫(yī)臨床思維根基，起到“正本清源”的作用，從而促進中醫(yī)教育的健康發(fā)展。