李云從 董 慧

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1第二臨床學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合系2018級，2中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

高脂高熱量飲食習(xí)慣和體力活動減少的現(xiàn)代生活方式導(dǎo)致糖尿病、肥胖、脂肪肝等代謝性疾病呈井噴式增長。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)第10版調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，截至2021年，全球20～79歲的成年人中，共有5.37億人患有糖尿病，其中我國的糖尿病總?cè)藬?shù)約為1.41億，位居全球第一。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[1]，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%，其中2型糖尿病約占95%。但是，長期以來我國糖尿病的知曉率、治療率和控制率均不達(dá)標(biāo)。糖尿病也常常合并高脂血癥、肥胖、高血壓、高尿酸血癥、冠心病等代謝性疾病，其大血管和微血管并發(fā)癥如動脈粥樣硬化、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，不僅導(dǎo)致患者致死致殘，也給家庭、社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重阻礙了社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，防治糖尿病及其并發(fā)癥已經(jīng)成為迫在眉睫的公共衛(wèi)生問題。長期以來，西藥在血糖控制及降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面療效確切，但因長期用藥或副作用不能被部分患者所接受。中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥有數(shù)千年的歷史，在大量的臨床實踐及多個大規(guī)模、多中心的循證醫(yī)學(xué)研究中也已證實其良好的效果。從偉大的中醫(yī)藥寶庫中積極尋找糖尿病的治療方法并深入闡明其機(jī)制，具有重要的現(xiàn)實意義。本文將從中醫(yī)病機(jī)、治法治則、臨床和基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀等方面簡述從脾胃論治糖尿病的思路與體會。

1 脾弱胃強(qiáng)為糖尿病的中醫(yī)病機(jī)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消癉”“消渴”范疇，其三多癥狀稱之為三消，即多飲為上消、多食為中消、多尿為下消，病位多與肺、胃、腎有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷，運(yùn)化水濕，為后天之本，氣血生化之源。運(yùn)化正常，氣血充足，五臟六腑的功能才能維持正常；脾胃功能失調(diào)，則百病由生。劉河間《三消論》云：“三消者，其燥熱一也?！边^食肥甘厚味壅滯脾胃，氣機(jī)不暢，氣有余便是火，故而灼傷津液轉(zhuǎn)為消渴。因此，熱灼津傷自古以來便認(rèn)為是糖尿病的基本病機(jī)。隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)陰虛、陰損及陽，故病機(jī)多以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病久氣陰兩虛、陰陽兩虛，可夾痰濁、瘀血、濕熱。

“脾癉”病名的出現(xiàn)，最早見于《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也?！彼^“口甘”，其癥狀類似于糖尿病和糖尿病前期，其病機(jī)和脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。此外，《素問·奇病論》又言：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧崾具^食肥甘厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失司，內(nèi)熱中滿而發(fā)生消渴的病因病機(jī)。在《靈樞·本藏》也記載：“脾脆則善病消癉易傷?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》亦提及：“口甘一癥，《內(nèi)經(jīng)》謂之脾癉。此甘非甘美之甘，癉即熱之謂也。人之飲食入胃，賴脾真以運(yùn)之，命陽以腐之，譬猶造酒蒸釀?wù)呷?。倘一有不和，肥甘之疾頓發(fā)，五液清華失其本來之真味，則淫淫之甜味上犯不已也，胸脘必痞，口舌必膩，不饑不食之由從此至矣?！闭f明“脾癉”的發(fā)生是由于患者過量攝入肥甘之品，超過了脾的運(yùn)化功能，運(yùn)化失司，便會導(dǎo)致脾胃氣機(jī)不暢，其運(yùn)化產(chǎn)生的水谷精微難以上歸于肺，堆積體內(nèi)，積而化熱而成。脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，脾主為胃行其津液；先天稟賦不足，長期過食肥甘或是醇酒厚味等損傷脾胃，氣機(jī)升降失和，精微不循常道，布散失司，堆積蘊(yùn)結(jié)，痰濁、濕熱內(nèi)生，清氣精微下竅而出，則見脂膏形成、尿糖等癥，發(fā)為消渴。

根據(jù)大多數(shù)糖尿病患者多飲、多食、消瘦的特點(diǎn)，糖尿病的中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵當(dāng)屬脾弱胃強(qiáng)，由于脾的運(yùn)化功能失司，而胃的腐熟功能相對亢奮，故臨床癥狀常常表現(xiàn)為消谷善饑和大便稀溏[2-3]。脾虛為本，脾的運(yùn)化功能低下，而胃火相對亢盛，導(dǎo)致痰濁、濕熱內(nèi)生?！额愖C治裁》記載：“胃強(qiáng)脾弱，則消谷而便溏?！庇捎谄⒌倪\(yùn)化功能受損，大量飲食入胃后患者多有飽脹或心下痞滿感，久而久之，饑不欲食、納呆、神疲乏力，舌淡苔厚而脈細(xì)。

2 從脾胃論治糖尿病

2.1 辛開苦降法治療糖尿病

在治療方面，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病早期應(yīng)養(yǎng)陰清熱，中期益氣養(yǎng)陰，后期陰陽雙補(bǔ)。對于夾痰濁者可化痰降濁，夾瘀血者可活血化瘀，夾濕熱者可清熱化濕。脾屬土，居于中焦，《內(nèi)經(jīng)》云“土者生萬物”，強(qiáng)調(diào)“人以胃氣為本”，故消渴的治療當(dāng)以“健脾補(bǔ)虛”為主，酌加清胃瀉火之品?！翱嗪闭畚富?、甘緩補(bǔ)益脾氣?！碧幏綖榘胂臑a心湯、四君子湯、七味白術(shù)散等。藥物多用人參、茯苓、白術(shù)、大棗、炙甘草、山藥等甘溫之品健脾益氣，而少佐黃芩、黃連等苦寒瀉火之品平胃火。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》首先提出：“氣味，辛、甘發(fā)散為陽，酸、苦涌泄為陰?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“太陰之勝，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之?！笔纵d辛開苦降之法，即以辛溫之藥宣通升清，苦寒之品清熱瀉火，甘溫之品補(bǔ)中緩急，調(diào)理脾胃氣機(jī)升降。宗《內(nèi)經(jīng)》之理，張仲景首創(chuàng)辛開苦降法代表方半夏瀉心湯，《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》載：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！睆臈l文可以看出，心下痞滿、嘔逆、腸鳴下利為半夏瀉心湯的辨證要點(diǎn)。方中半夏開結(jié)除痞、和胃降逆，干姜辛熱溫中，大量參、棗、草補(bǔ)益中氣，伍小量黃芩、黃連清胃瀉火。全方補(bǔ)脾之參、棗、草用量明顯重于芩、連，故適用于脾弱胃強(qiáng)證。此方原用于少陽病誤下，脾胃之陽受損則內(nèi)寒生，外感之邪內(nèi)陷入里化熱，寒熱互結(jié)于中焦證。后世醫(yī)家臨證中，證屬脾胃不足、中焦氣機(jī)失調(diào)、寒熱錯雜者常原方或裁而用之。半夏瀉心湯方中，具有辛開功效的為半夏、干姜，性味辛溫，辛散溫通、行氣消痞；具有苦降功效的為黃芩、黃連，性味苦寒，清熱瀉火、燥濕解毒；佐以甘溫人參、大棗、甘草益氣補(bǔ)虛；辛開苦降復(fù)脾胃氣機(jī)，攻補(bǔ)兼施調(diào)中焦虛實，為辛開苦降甘緩、宣通氣機(jī)、調(diào)中補(bǔ)虛的經(jīng)典方。

辛開苦降法的明確提出，首推葉天士，其在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“微苦以清降，微辛以宣通。”“苦降能驅(qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁?！薄靶烈蚤_之，苦以降之?！薄耙钥嘟灯淠?，辛通其痹?！本_地闡發(fā)了辛開苦降法的配伍機(jī)理。葉天士《臨證指南醫(yī)案》承《傷寒雜病論》之法，將辛開苦降法用于脾癉論治，醫(yī)案中記錄：“口甜，是脾胃伏熱未清。宜用溫膽湯法。川連、山梔、人參、枳實、花粉、丹皮、橘紅、竹茹、生姜?！薄翱诟梢话Y，《內(nèi)經(jīng)》稱為脾癉，中焦困不轉(zhuǎn)運(yùn)可知。中虛伏熱。川連、淡黃芩、人參、枳實、淡干姜、生白芍?！边@兩則醫(yī)案正是辛開苦降法治療消渴病的有力佐證。

2.2 溫中散寒法治療糖尿病消化系統(tǒng)并發(fā)癥

糖尿病和糖尿病前期患者，在疾病早期，常常因過量攝入高脂高糖飲食，脾胃功能失調(diào)，證屬肝胃郁熱、脾虛胃熱的為多，而非陰虛燥熱證型[4]。此外，在部分糖尿病病程較長的患者，出現(xiàn)胃腸道自主神經(jīng)病變的并發(fā)癥者，脾胃失調(diào)的更多。如糖尿病性腹瀉和糖尿病性胃輕癱，與糖尿病多飲多食的典型癥狀相反，患者常表現(xiàn)為腹脹納呆、惡心嘔吐，便溏或下利等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性高血糖合并糖尿病性自主神經(jīng)病變與高血糖引起的氧化應(yīng)激損傷胃腸神經(jīng)功能有關(guān)，胃腸道分泌的激素的水平變化和腸道局部微環(huán)境的紊亂也有作用[5]。西藥常選用益生菌或胃腸動力藥，但療效不佳。

糖尿病胃腸道并發(fā)癥，多屬中醫(yī)“嘔吐”“痞滿”“胃反”范疇，病機(jī)為脾失運(yùn)化，“食谷欲嘔者，納不能納之象，屬胃氣虛寒，不能消谷使下行也。曰屬陽明者，別其少陽喜嘔之兼半表，太陽干嘔不嘔食之屬表者不同，溫中降逆為主?！彪S著糖尿病的進(jìn)展，陰損及陽，可導(dǎo)致脾氣虧虛，久而久之脾陽不振，運(yùn)化無力，氣機(jī)不暢，痰濕瘀濁阻于中焦，樞機(jī)不利，升降失和，上則發(fā)為嘔吐、痞滿，下則發(fā)為便溏、下利。治療多選用半夏瀉心湯、干姜黃連黃芩人參湯、吳茱萸湯等。吳茱萸湯最早見于《傷寒論》，出現(xiàn)在在陽明病、少陰病、厥陰病3篇中，其中第243條屬陽明?。骸笆彻扔麌I，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也?！钡?09條屬少陰病：“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”第378條屬厥陰?。骸案蓢I，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！眳擒镙菧蓞擒镙?、黨參、大棗、生姜組成。吳茱萸性味辛、苦、熱，入肝、脾、胃經(jīng)，有溫肝暖脾、降逆止嘔、疏肝解郁、行氣止痛之功；生姜散寒止嘔；黨參、大棗補(bǔ)虛和中，全方合用，溫中補(bǔ)虛，和胃降逆止嘔。

臨床選用吳茱萸湯為主方治療糖尿病胃輕癱[6-7]，臨證時常加入小半夏湯加減。小半夏湯出自《金匱要略》，由半夏、生姜組成，半夏燥濕化飲，和胃降逆，為止嘔要藥；配合生姜，既可制約半夏的毒性，又能加強(qiáng)溫胃散寒、化飲止嘔的作用。

3 從脾胃論治糖尿病的臨床和基礎(chǔ)研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人參、黃連、黃芩等藥物成分均有降糖功效，半夏瀉心湯以及性味拆分的多種單體(小檗堿、黃芩苷、6-姜辣素、人參皂甙等)也具有顯著的降糖調(diào)脂作用。研究[8]表明，半夏瀉心湯能降低2型糖尿病患者和大鼠血糖，降低胰島素抵抗指數(shù)，改善胰島素抵抗，下調(diào)炎癥因子水平，增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性，增強(qiáng)抗炎、抗氧化和調(diào)節(jié)能量代謝能力。采用半夏瀉心湯加味可改善2型糖尿病(脾虛胃熱證)患者血糖波動，調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)，減少治療期間低血糖時間，降低胰島素抵抗[9]。建立大鼠糖尿病模型，以半夏瀉心湯干預(yù)治療后，大鼠的血糖、甘油三酯、總膽固醇及低密度蛋白膽固醇水平明顯下降，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)[10]。

4 小結(jié)

綜上所述，糖尿病的病機(jī)關(guān)鍵當(dāng)屬脾弱胃強(qiáng)，具體表現(xiàn)為胃的腐熟功能亢奮，而脾的運(yùn)化功能失司。脾虛為本，胃火相對亢盛，上下樞機(jī)不利，是寒熱錯雜之證，故治療上常用辛開苦降之法，其目的在于調(diào)理后天脾胃之功能，起到調(diào)五臟、平陰陽、“陰平陽秘，精神乃治”之效果。重視調(diào)理脾胃、從脾胃論治糖尿病是臨床行之有效的常用治療辦法，值得進(jìn)一步深入研究。