池偉文 李翠玲 田文龍

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 梅州 514700

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）為院內(nèi)危急重癥病例收治的特殊科室，患者病情具有復(fù)雜、嚴(yán)重等特點(diǎn)，患者機(jī)體免疫力較弱，加之治療期間氣管切開、血管置管等侵入性操作較多，使得感染風(fēng)險(xiǎn)大幅增加［1-2］。同時(shí)，ICU患者早期多予以廣譜抗菌藥物進(jìn)行感染防治，久之使得病原菌耐藥性升高，并出現(xiàn)多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms，MDRO）感染現(xiàn)象，進(jìn)一步增加臨床治療難度，甚至增加病死風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。而處于ICU病區(qū)，病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、患者均可成為MDRO傳播的潛在源頭，故及時(shí)進(jìn)行MDRO感染防控尤為重要。但各地區(qū)抗菌藥物使用存在一定差異性，MDRO流行病學(xué)特征也存在一定變化，臨床還需及時(shí)開展MDRO檢測(cè)，以便于了解當(dāng)前地區(qū)ICU病房MDRO感染分布類型及耐藥情況，從而針對(duì)性開展臨床治療工作［5-6］。由于臨床對(duì)于MDRO感染發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素仍尚未完全明確，還需針對(duì)其可能的誘發(fā)因素，如年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作等進(jìn)行分析，以構(gòu)建良好預(yù)警模型，為臨床MDRO感染防控管理提供參照。本研究旨在分析梅縣地區(qū)ICU病區(qū)內(nèi)MDRO感染現(xiàn)狀，為臨床防治工作開展提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院2018年1月—2020年12月ICU收治的358例感染患者臨床資料，其中男197例，女161例；年齡36～81歲，平均年齡（57.82±5.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.89±2.14）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為ICU住院患者；MDRO感染均經(jīng)病原學(xué)診斷；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；檢測(cè)標(biāo)本受污染；天然耐藥菌株；MDRO定植未出現(xiàn)感染癥狀者。

1.2 方法

所有ICU患者均采集臨床標(biāo)本，包括痰液、尿液及血液標(biāo)本等，獲得標(biāo)本后及時(shí)送檢，所有標(biāo)本均行涂片鏡檢，合格后方可進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)等操作，并統(tǒng)計(jì)病原菌種類及株數(shù)。采用VITEK 2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）鑒定分離菌株的菌種，并采用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及K-B擴(kuò)散法對(duì)分離出的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)M100-S27標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，MDRO實(shí)驗(yàn)室診斷包括表型篩查、表型確認(rèn)及基因確證。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。同時(shí)，依據(jù)是否發(fā)生MDRO感染分為MDRO感染組及非MDRO感染組，收集兩組患者年齡、性別、侵入性操作、住院時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用情況等一般資料，先進(jìn)行單因素分析，再將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic回歸模型進(jìn)行分析，最終獲取影響ICU患者M(jìn)DRO感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MDRO檢出情況

358例ICU感染患者共檢出MDRO感染142例，非MDRO感染216例，MDRO感染率為39.66%（142/358）。

2.2 MDRO分布情況

142例MDRO感染患者共檢出223株MDRO，革蘭氏陰性菌占比最高，為77.58%（173/223），革蘭氏陽性菌占比為22.42%（50/223）；革蘭氏陰性菌分別為大腸埃希菌64株（28.70%）、肺炎克雷伯菌53株（23.77%）、銅綠假單胞菌35株（15.70%）、鮑曼不動(dòng)桿菌21株（9.42%）；革蘭氏陽性菌均為金黃色葡萄球菌50株（22.42%）。

2.3 MDRO標(biāo)本來源

223株MDRO標(biāo)本來源依次為痰液183株（82.06%）、中 段 尿22株（9.87%）、血 液18株（8.07%）。

2.4 主要MDRO耐藥性分析

常見MDRO中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物均呈廣泛耐藥性。見表1。

表1 梅縣地區(qū)重癥監(jiān)護(hù)病房主要多重耐藥菌耐藥性分析

2.5 影響ICU患者M(jìn)DRO感染的危險(xiǎn)因素分析

多因素分析顯示，年齡≥60歲、存在侵入性操作、住院時(shí)間＞14 d、合并基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用＞14 d、抗菌藥物種類三聯(lián)及以上為影響ICU患者M(jìn)DRO感染高危因素（P＜0.05）。見表2，表3。

表2 影響重癥監(jiān)護(hù)病房患者多重耐藥菌感染的單因素分析［n（%）］

表3 影響重癥監(jiān)護(hù)病房患者多重耐藥菌感染的logistic回歸分析

3 討論

MDRO是一種對(duì)多種抗菌藥物均存在耐藥性的病原菌，通?？蓪?duì)3類或3類以上不同作用機(jī)制的抗菌藥物同時(shí)耐藥，一旦感染后不僅限制抗菌藥物的使用，增加臨床治療難度，還可延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7-8］。而ICU為危急重癥患者救治的重要場(chǎng)所，有各類病原菌聚集，在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)病原菌也會(huì)在環(huán)境或醫(yī)療器械接觸中擴(kuò)散，進(jìn)一步增加傳播風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。臨床若不及時(shí)進(jìn)行MDRO防控則可能引起院內(nèi)小范圍暴發(fā)，使得患者病情更加難以控制，甚至導(dǎo)致死亡的發(fā)生［11-12］。

病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)是臨床了解當(dāng)前地區(qū)MDRO感染現(xiàn)狀的重要手段，通過對(duì)痰液、尿液及血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，可掌握ICU患者體內(nèi)病原菌分布情況，且藥敏試驗(yàn)后有助于了解病原菌耐藥情況，便于臨床工作開展［13-14］。本研究結(jié)果顯示，358例ICU感染患者共檢出MDRO感染142例，非MDRO感染216例，MDRO感染率為39.66%（142/358）；其中142例MDRO感染患者共檢出223株MDRO，革蘭氏陰性菌占比最高，為77.58%（173/223），革蘭氏陽性菌占比為22.42%（50/223）；革蘭氏陰性菌分別為大腸埃希菌64株（28.70%）、肺炎克雷伯菌53株（23.77%）、銅綠假單胞菌35株（15.70%）、鮑曼不動(dòng)桿菌21株（9.42%）；革蘭氏陽性菌均為金黃色葡萄球菌50株（22.42%）；223株MDRO標(biāo)本來源依次為痰液183株（82.06%）、中段尿22株（9.87%）、血液18株（8.07%）；常見MDRO中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物均呈廣泛耐藥性。提示梅縣地區(qū)ICU內(nèi)MDRO感染較為嚴(yán)重，革蘭氏陰性菌為主要病原菌，且呈廣泛耐藥現(xiàn)象，還需臨床加強(qiáng)MDRO感染防控，并參考耐藥結(jié)果選取適宜抗菌藥物，以減少M(fèi)DRO傳播，改善患者病情。多因素分析顯示，年齡≥60歲、存在侵入性操作、住院時(shí)間＞14 d、合并基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用＞14 d、抗菌藥物種類三聯(lián)及以上為影響ICU患者M(jìn)DRO感染高危因素。考慮原因?yàn)椋海?）年齡≥60歲：年齡的不斷增長(zhǎng)，免疫力也會(huì)相應(yīng)下降，易被MDRO定植，且高齡患者呼吸道清除能力降低，一旦被定植后則難以將病原菌排出體外，故感染風(fēng)險(xiǎn)較高；（2）存在侵入性操作：ICU患者病情大多危重，常需進(jìn)行機(jī)械通氣、血管置管等一系列侵入性操作，在操作過程中病原菌易隨著醫(yī)療器械進(jìn)入體內(nèi)，引起相關(guān)感染；（3）住院時(shí)間＞14 d：ICU為院內(nèi)各種病原菌聚集場(chǎng)所，一旦長(zhǎng)時(shí)間住院，則可增加MDRO定植風(fēng)險(xiǎn)，若未能及時(shí)清除，則易發(fā)生相應(yīng)感染；（4）合并基礎(chǔ)疾?。篒CU患者本身病情較為危重，機(jī)體代謝發(fā)生一定程度紊亂，若合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期慢性消耗也會(huì)促使免疫力降低，使得感染風(fēng)險(xiǎn)升高；（5）抗菌藥物使用＞14 d、抗菌藥物種類三聯(lián)及以上：抗菌藥物不合理使用是誘發(fā)MDRO感染的根本原因，長(zhǎng)期頻繁使用抗菌藥物可促使病原菌耐藥性增加，并生成MDRO，導(dǎo)致常規(guī)抗菌藥物療效欠佳，增加臨床治療難度。臨床需充分強(qiáng)化MDRO防控管理，做好ICU環(huán)境清潔，確保侵入性操作時(shí)均嚴(yán)格遵循無菌操作原則，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)，院內(nèi)還需做好抗菌藥物使用管理，促進(jìn)正確合理使用抗菌藥物，避免MDRO形成，減輕感染治療負(fù)擔(dān)［15-16］。

綜上所述，梅縣地區(qū)MDRO感染現(xiàn)狀較為嚴(yán)峻，革蘭氏陰性菌引起的MDRO感染較為常見，臨床還需充分重視防控管理，并做好高齡、住院時(shí)間長(zhǎng)、存在侵入性操作群體的早期干預(yù)，降低MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突