徐雯莉,豐 青,趙 任,奚 菁,李 莉,王 偉,王晉申,楊 暉,嚴(yán)明琦,陳 沁,陳 蕓
(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)a.護(hù)理部;b.院長(zhǎng)辦公室;c.醫(yī)療業(yè)務(wù)部;d.運(yùn)行保障部;e.院感管理科,上海 201800)
自2019 年新型冠狀病毒(新冠)肺炎疫情以來(lái),作為我國(guó)最大的港口城市,上海市承擔(dān)了我國(guó)主要境外人員及物資出入流動(dòng)壓力。尤其在目前全球第四波新冠大流行的國(guó)際背景下,上海疫情防控工作形勢(shì)嚴(yán)峻,加上奧密克戎毒株傳播快、潛伏期短、隱匿性強(qiáng)、癥狀輕等特點(diǎn),造成短時(shí)間內(nèi)上海多個(gè)區(qū)域、多個(gè)傳染途徑同時(shí)出現(xiàn)疫情,確診患者數(shù)量呈快速上漲的態(tài)勢(shì)。為有效應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情,阻斷社會(huì)傳播途徑,救治確診患者,迅速響應(yīng)啟動(dòng)后備定點(diǎn)醫(yī)院整建制轉(zhuǎn)化收治新冠患者,我院作為后備定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之一,接到上級(jí)單位指令后迅速啟動(dòng)轉(zhuǎn)化方案。截至2022 年5 月12 日已收治4 694 例患者,其中危重患者364 例,無(wú)院內(nèi)感染(院感)發(fā)生?,F(xiàn)將整建制轉(zhuǎn)化方案的構(gòu)建及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。
由分管院長(zhǎng)擔(dān)任管理小組組長(zhǎng),醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感管理科、信息科、后勤保障處等多部門負(fù)責(zé)人為小組副組長(zhǎng),共同組成管理小組,負(fù)責(zé)整建制轉(zhuǎn)化方案的制定與現(xiàn)場(chǎng)管理。其中院感團(tuán)隊(duì)中包含多名2020 年初上海支援武漢醫(yī)護(hù)人員,具有公共衛(wèi)生(公衛(wèi))事件實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),保障轉(zhuǎn)化方案的科學(xué)性及完善性。
整體轉(zhuǎn)化方案的構(gòu)建不僅要保障醫(yī)院在接受轉(zhuǎn)化任務(wù)時(shí)能迅速響應(yīng),高效、安全的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)作更是轉(zhuǎn)化的核心目標(biāo)。人員(man)、機(jī)器(machine)、材料(material)、方法(method)、環(huán)境(environment)”即“4M1E”,是全面質(zhì)量管理理論中對(duì)5 個(gè)影響現(xiàn)場(chǎng)管理質(zhì)量的主要因素的簡(jiǎn)稱。本管理小組以“4M1E”理論方法為指導(dǎo)構(gòu)建轉(zhuǎn)化整體方案。
1.原住院患者及特殊患者:對(duì)住院患者進(jìn)行綜合評(píng)估,符合出院指征的患者予以出院安排,并告知出院康復(fù)及復(fù)診、轉(zhuǎn)診相關(guān)事項(xiàng),如定期化療患者轉(zhuǎn)診醫(yī)院。不符合出院指征的患者依托醫(yī)聯(lián)體合作單位進(jìn)行轉(zhuǎn)院分流,并派遣原病區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)院后的常規(guī)醫(yī)療護(hù)理工作,直至患者出院。特殊患者,如定期血液透析患者,則在衛(wèi)生主管部門協(xié)調(diào)下分流至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.護(hù)士:由護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人力資源統(tǒng)籌規(guī)劃。在崗護(hù)士按病區(qū)、能級(jí)、工作年限、年齡、職稱、公衛(wèi)工作經(jīng)驗(yàn)等做好人員結(jié)構(gòu)分類,方便管理人員根據(jù)收治患者類型、數(shù)量進(jìn)行快速調(diào)配。同時(shí)定期對(duì)全院護(hù)理人員院感防護(hù)知識(shí)與技能進(jìn)行分層培訓(xùn)與考核,確保啟動(dòng)整建制轉(zhuǎn)化時(shí)護(hù)理人員能迅速到崗,到崗安全。
3.醫(yī)技:包括臨床醫(yī)師及檢驗(yàn)、放射科工作人員。由醫(yī)務(wù)處根據(jù)臨床專業(yè)方向、醫(yī)師工作年限、職稱、公衛(wèi)工作經(jīng)驗(yàn)等做好人員結(jié)構(gòu)分類,安排呼吸科、感染科及急危重癥專業(yè)醫(yī)師作為第一梯隊(duì)展開(kāi)新冠感染患者醫(yī)療救治工作。調(diào)配輔助科室,如康復(fù)科、傷骨科等醫(yī)療力量,作為志愿者參與醫(yī)療輔助工作,為患者提供康復(fù)指導(dǎo)、入院接引等服務(wù)。同時(shí)由醫(yī)務(wù)處對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感防護(hù)、新冠感染診療常規(guī)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。
4.工勤:工勤人員分為內(nèi)勤與外勤。各病區(qū)內(nèi)勤由原崗位人員繼續(xù)擔(dān)任,負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)清潔、消毒以及餐食發(fā)放。外勤主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn),包括物資、標(biāo)本及醫(yī)療廢物(醫(yī)廢)轉(zhuǎn)運(yùn)工作。外勤人員由后勤保障處根據(jù)實(shí)際工作需求設(shè)置崗位并進(jìn)行崗位培訓(xùn)及人員統(tǒng)籌安排。后勤保障處在院感人員協(xié)助下負(fù)責(zé)全體工勤人員院感防護(hù)的培訓(xùn)及上崗考核。
5.院感團(tuán)隊(duì):由院感管理科工作人員、“援鄂”醫(yī)療隊(duì)成員組成,主要負(fù)責(zé)整建制轉(zhuǎn)化全員、全過(guò)程的院感防護(hù)與院感安全,包括工作人員院感防護(hù)培訓(xùn)、“三區(qū)兩通道”(清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)和清潔通道、污染通道)布局規(guī)劃、人員進(jìn)出動(dòng)線規(guī)劃以及穿脫防護(hù)用品區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控管理等。
6.外圍保障人員:包括藥房、設(shè)備科、信息中心、物資保障、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與傳報(bào)、員工關(guān)愛(ài)、后勤保障及管理協(xié)調(diào)中心等,主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)化病區(qū)的正常醫(yī)療救治活動(dòng)順利開(kāi)展、患者生活物資保障以及相關(guān)信息統(tǒng)計(jì)、上報(bào)等工作。
1.硬件:開(kāi)展醫(yī)療救治活動(dòng)所需機(jī)器及設(shè)備,包括電腦、打印機(jī)、掃碼槍、生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備、護(hù)理診療相關(guān)設(shè)備等。均沿用原病區(qū)醫(yī)療設(shè)備,避免轉(zhuǎn)化后申領(lǐng)設(shè)備引起忙亂、丟失。同時(shí)為保障轉(zhuǎn)化期間病區(qū)與外界順暢溝通,每個(gè)病區(qū)除了保留原病區(qū)2 部座機(jī)外,另外再配置一部工作手機(jī),注冊(cè)病區(qū)聯(lián)絡(luò)專用微信號(hào),提前加入轉(zhuǎn)化后工作通知群,便于轉(zhuǎn)化后信息交流的通暢與及時(shí)。
2.軟件:為最大程度保障醫(yī)療工作順利開(kāi)展,減少轉(zhuǎn)化后工作人員系統(tǒng)、流程磨合時(shí)間,經(jīng)管理小組研究決定沿用醫(yī)院現(xiàn)使用的醫(yī)療信息系統(tǒng)開(kāi)展轉(zhuǎn)化后工作,包括住院信息、電子病歷、檢驗(yàn)信息、影像信息、護(hù)理工作及物資申領(lǐng)系統(tǒng)。考慮到轉(zhuǎn)化后醫(yī)護(hù)人員體力消耗是平時(shí)的數(shù)倍,為提高文件書寫效率、節(jié)約醫(yī)護(hù)時(shí)間,管理小組根據(jù)新冠感染診療常規(guī)制定電子病歷書寫模板,減少醫(yī)護(hù)人員非必要文件書寫。
1.醫(yī)療物資:包括開(kāi)展新冠感染診療所需物資及防護(hù)物資等。轉(zhuǎn)化前我院按各病區(qū)正常運(yùn)轉(zhuǎn)1 周平均使用量為基礎(chǔ)儲(chǔ)備5 周物資量,并聯(lián)系供應(yīng)商做好大量需求供應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。接到轉(zhuǎn)化指令后由倉(cāng)庫(kù)專管員負(fù)責(zé)將物資整體搬運(yùn)至清潔區(qū)。疫情期間醫(yī)療物資尤其防護(hù)物資消耗巨大,為保障一線工作,避免出現(xiàn)物資短缺,保障部門需做好物資需求估算及儲(chǔ)備工作,同時(shí)也應(yīng)做到按計(jì)劃、按需求發(fā)放,避免物資浪費(fèi)。
2.生活物資:設(shè)立關(guān)心關(guān)愛(ài)保障小組,負(fù)責(zé)工作人員及患者生活需求保障,包括閉環(huán)管理期間的衣、食、住、行,以及員工家屬的健康、生活需求。
1.院感防控制度與相關(guān)流程
(1)消毒隔離制度與危險(xiǎn)分區(qū):由院感團(tuán)隊(duì)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(衛(wèi)健委)發(fā)布的新冠肺炎防控方案和傳染病防治法劃分危險(xiǎn)區(qū),并制定相關(guān)消毒隔離制度、穿脫防護(hù)用品流程、意外暴露緊急處置流程等。
(2)各類人員、物資、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運(yùn)流程:包括患者出入院、工作人員閉環(huán)管理和病區(qū)物資、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運(yùn)流程。①患者出入院流程包括患者由“120”轉(zhuǎn)運(yùn)車送達(dá)后接洽、辦理入院及轉(zhuǎn)運(yùn)至病房的交接流程。為避免批量轉(zhuǎn)運(yùn)患者造成入院現(xiàn)場(chǎng)人員擁擠,計(jì)劃將辦理入院所需信息以二維碼問(wèn)卷形式發(fā)布,提前收集患者信息,導(dǎo)入系統(tǒng)辦理預(yù)住院。患者到達(dá)后僅需核對(duì)身份信息,即可完成住院手續(xù),再由轉(zhuǎn)運(yùn)人員將同一病區(qū)患者統(tǒng)一轉(zhuǎn)運(yùn)至病房,與病房護(hù)士完成交接。②患者出院流程,由醫(yī)院通過(guò)大數(shù)據(jù)中心上傳患者信息,將信息發(fā)至患者所在社區(qū),由社區(qū)安排接至家中居家健康監(jiān)測(cè)。③工作人員閉環(huán)管理流程,整體轉(zhuǎn)化后工作人員即進(jìn)行醫(yī)院-隔離酒店兩點(diǎn)一線的閉環(huán)管理。設(shè)立隔離酒店員工保障小組,負(fù)責(zé)辦理員工入住、每日員工常規(guī)核酸采樣、健康監(jiān)測(cè)、院感督查、員工生活保障及往返班車消毒、協(xié)調(diào)等。④病區(qū)物資、醫(yī)廢轉(zhuǎn)運(yùn)流程:由后勤保障處負(fù)責(zé)制定,需明確各班次內(nèi)、外勤工作內(nèi)容,工作流程及相關(guān)工作對(duì)接人員,避免物資傳遞遺漏或不及時(shí)。
2.各崗位職責(zé)及工作流程:由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、后勤保障處分別對(duì)進(jìn)入污染病區(qū)工作的醫(yī)技、護(hù)士、工勤人員制定各班次崗位職責(zé)及工作流程。
1.院感建筑布局及動(dòng)線規(guī)劃:院感管理科根據(jù)傳染病防治管理要求,在院區(qū)現(xiàn)有建筑布局基礎(chǔ)上進(jìn)行“三區(qū)兩通道”的明確劃分,并對(duì)污染區(qū)、半污染區(qū)所有的通風(fēng)管路進(jìn)行密閉處理。分別設(shè)置患者進(jìn)出路線、工作人員進(jìn)出路線、物資進(jìn)出路線及工作人員穿脫防護(hù)用品區(qū)域,3 條路線應(yīng)做到絕對(duì)空間區(qū)分,避免因路線重疊引發(fā)交叉感染。并按照新冠感染患者診療需求,對(duì)醫(yī)用供氧設(shè)備、床單位等進(jìn)行改造,以符合新冠患者收治需求。
2.環(huán)境消毒:院區(qū)整體轉(zhuǎn)化后按《新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化疫情防控醫(yī)療器械及環(huán)境物體表面消毒方法推薦方案》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕96 號(hào))要求制定分區(qū)消毒隔離制度,對(duì)污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)進(jìn)行消毒,阻斷新冠傳播途徑。在各個(gè)區(qū)域張貼消毒登記表以記錄消毒時(shí)間、方式及消毒人員等關(guān)鍵信息,有效督促工作人員按時(shí)保質(zhì)完成消毒工作。
《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》[1]中明確指出院感防控是貫穿診療活動(dòng)的“主線”,是保證患者安全的“底線”,是依法執(zhí)業(yè)的“紅線”。全體工作人員的有效防護(hù)是保障轉(zhuǎn)化后院區(qū)安全運(yùn)轉(zhuǎn)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。工勤人員由于缺乏基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及普遍文化水平不高,對(duì)院感防護(hù)知識(shí)的理解與掌握度不夠,有一定的暴露風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也需注意工勤人員在污染區(qū)工作心理負(fù)擔(dān)[2]。因此對(duì)于工勤人員的院感防護(hù)培訓(xùn)宜靈活采用多種方式、因材施教,提供練習(xí)的機(jī)會(huì)并加強(qiáng)考核指導(dǎo),以確保工勤人員完全掌握院感防護(hù)技能。同時(shí)在穿脫防護(hù)用品的半污染區(qū)域設(shè)置院感專職人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo),檢查防護(hù)服用品穿戴是否齊全、密閉,脫防護(hù)用品步驟、動(dòng)作是否正確,提醒手衛(wèi)生,以免引起暴露。
穿著防護(hù)用品在污染區(qū)工作對(duì)工作人員來(lái)說(shuō),無(wú)論是生理還是心理都是巨大的考驗(yàn),為了避免工作人員因體力不支或緊張引起暈厥、嘔吐等危險(xiǎn)事件,要求工作人員兩兩結(jié)伴,并在每個(gè)病區(qū)設(shè)立遠(yuǎn)離患者病室、設(shè)有紫外線消毒設(shè)備的單獨(dú)房間,備有緊急處置箱作為應(yīng)急處置所用。除此之外,工作人員駐扎隔離酒店也是全面院感防控不可忽視的環(huán)節(jié),同樣需要對(duì)酒店進(jìn)行區(qū)域劃定,并制定消毒隔離制度。對(duì)每天往返通勤班車進(jìn)行噴灑消毒,對(duì)進(jìn)入酒店的外來(lái)物資進(jìn)行噴灑消毒,靜置后再分發(fā)使用。同時(shí)設(shè)置酒店院感督查專職人員,對(duì)工作人員院感防護(hù)、自我健康監(jiān)測(cè)、消毒隔離落實(shí)情況進(jìn)行全程督查指導(dǎo)。
我院作為新冠感染患者定點(diǎn)醫(yī)院,收治患者涵蓋輕型、普通型、重型和危重型,年齡5~102 歲,半數(shù)患者患有基礎(chǔ)性疾病。雖然現(xiàn)有證據(jù)顯示奧密克戎株相對(duì)德?tīng)査曛虏×τ兴鶞p弱,但其致病率和死亡率在未接種新冠疫苗加強(qiáng)針的50 歲以上合并基礎(chǔ)疾病的群體中顯著增加[3]。國(guó)家衛(wèi)健委疫苗接種數(shù)據(jù)顯示,截至3 月24 日,我國(guó)60 歲以上老年群體疫苗加強(qiáng)針接種率為65%[4]。因此對(duì)于入院的新冠感染患者,應(yīng)由專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估其疾病嚴(yán)重程度與病情惡化風(fēng)險(xiǎn)程度,重癥、危重癥患者收入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療,普通型但有危重型高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者收入重點(diǎn)隔離病房治療,其他輕癥或無(wú)危重型高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者可收入普通隔離病房治療。重點(diǎn)隔離病房由呼吸科、感染科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐管理,并加大監(jiān)護(hù)室及重點(diǎn)病房的醫(yī)護(hù)配置,早晚2 次查房,護(hù)士24 h 巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化,保障患者安全。同時(shí)成立由重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、感染科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、腫瘤科等多學(xué)科組成的綜合會(huì)診團(tuán)隊(duì),對(duì)存在其他健康問(wèn)題的患者進(jìn)行線上會(huì)診,提出綜合治療方案,促進(jìn)患者康復(fù)。
醫(yī)院是救治新冠感染患者的主戰(zhàn)場(chǎng),后勤作為配套服務(wù)保障部門,其統(tǒng)籌協(xié)調(diào)應(yīng)急管理水平直接關(guān)系到環(huán)境設(shè)備改造、醫(yī)療物資供應(yīng)、各類人員生活保障等各方面,是影響醫(yī)療救治效能發(fā)揮的重要影響因素。作為收治新冠感染患者定點(diǎn)醫(yī)院,可按保障需求劃分不同功能小組,形成分級(jí)管理組織架構(gòu)。同時(shí)制定各保障小組崗位職責(zé)及相關(guān)工作流程和針對(duì)各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的應(yīng)急處置預(yù)案,以保障整建制轉(zhuǎn)化及后續(xù)現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)作的流暢與高效。加強(qiáng)對(duì)后勤保障團(tuán)隊(duì)執(zhí)行能力、應(yīng)急處置能力及防護(hù)能力的建設(shè),以保障各項(xiàng)任務(wù)的執(zhí)行效率與質(zhì)量。現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)作過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種突發(fā)事件,后勤保障部門應(yīng)按照急事急辦、特事特辦原則,全面統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、調(diào)配各方力量靈活解決問(wèn)題。最后,注重細(xì)節(jié)管理,壓實(shí)各環(huán)節(jié)、人員崗位職責(zé),核實(shí)每一處數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),各保障工作小組實(shí)行計(jì)劃式工作制度,并做到工作計(jì)劃日日清、日日?qǐng)?bào)、日日結(jié)。及時(shí)總結(jié)分析在后勤保障工作相關(guān)“4M1E”各個(gè)方面存在的問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn),為疫情防控救治提供堅(jiān)實(shí)后盾。
自2019 年底新冠肺炎疫情以來(lái),為抗擊疫情保障醫(yī)療活動(dòng)正常運(yùn)轉(zhuǎn),一線醫(yī)務(wù)工作人員長(zhǎng)期高強(qiáng)度、高負(fù)荷工作,極大影響身心健康。尤其本次整建制轉(zhuǎn)化時(shí)間緊、任務(wù)重,對(duì)于沒(méi)有傳染病防治實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員而言更容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等不良情緒,導(dǎo)致免疫功能下降、調(diào)節(jié)紊亂,甚至出現(xiàn)失眠、嘔吐等軀體不適癥狀[5],不利于抗疫工作的順利開(kāi)展。因此對(duì)于一線工作人員尤其在進(jìn)艙前、進(jìn)艙初期要注重觀察其心理、情緒的變化,了解其壓力來(lái)源,通過(guò)構(gòu)建專業(yè)心理支持平臺(tái)及時(shí)給予心理疏導(dǎo),強(qiáng)化自身心理素質(zhì),提高應(yīng)對(duì)壓力、負(fù)面情緒的能力。
同樣,對(duì)疾病預(yù)后的恐懼、對(duì)家人健康狀況的擔(dān)憂以及封閉的隔離環(huán)境均給患者帶來(lái)了不同程度的焦慮、抑郁[6]。因此對(duì)于新冠感染患者的心理干預(yù)與護(hù)理也應(yīng)是治療過(guò)程中不可忽視的方面。建議醫(yī)護(hù)人員一方面應(yīng)通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)提高識(shí)別患者中、重度心理障礙風(fēng)險(xiǎn)的能力,及時(shí)給予心理支持、安全護(hù)理、藥物干預(yù),避免意外事件的發(fā)生,另一方面結(jié)合病房實(shí)際條件制定多維度心理康復(fù)措施,合理利用同伴支持,鼓勵(lì)病友之間相互交流、鼓勵(lì),同時(shí)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)新冠感染情況進(jìn)行科普,促進(jìn)患者對(duì)新冠感染的正確認(rèn)識(shí),打消患者對(duì)疾病的恐懼。做好細(xì)節(jié)之處的管理,為患者營(yíng)造舒適、輕松的環(huán)境,促進(jìn)患者心理情緒的舒緩。
奧密克戎變異株具有更高的傳染性、更強(qiáng)的疫苗突破性和嚴(yán)重的抗體逃逸率,對(duì)人類健康造成了極大的威脅。作為疫情防控后備定點(diǎn)醫(yī)療單位應(yīng)制定嚴(yán)密詳盡的整建制轉(zhuǎn)化方案,才能在接受新冠治療任務(wù)時(shí)能夠迅速啟動(dòng),做到應(yīng)收盡收,應(yīng)隔離盡隔離,安全高效運(yùn)轉(zhuǎn)。