黃金梓

(1.湖南生物機電職業(yè)技術(shù)學院 馬克思主義學院，湖南 長沙 410127；2.湖南農(nóng)業(yè)大學 公共管理與法學學院，湖南 長沙 410128)

近年來，我國人口老齡化程度日益加深，第七次全國人口普查公告顯示，我國60歲以上人口2.64億，占總?cè)藬?shù)的18.7%[1]。加之家庭養(yǎng)老功能的逐漸弱化，養(yǎng)老問題受到社會的廣泛關(guān)注。且大多數(shù)老年人由于行動能力退化和免疫力降低，導致他們患病的幾率增加。因此，老年人生活中不僅需要養(yǎng)老照料服務(wù)，還迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在此背景下，2019年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》指出，積極推進健康中國建設(shè)，建立和完善包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護的綜合、連續(xù)的老年健康服務(wù)體系，健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。由此可見，政府提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服務(wù)模式，既是為了應(yīng)對人口老齡化的重大決策，也是實施積極老齡化、健康中國戰(zhàn)略的重要舉措[2]。自我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實施以來，主要是在經(jīng)濟條件較好的城市地區(qū)開展，而資源有限、養(yǎng)老保障制度不夠健全的農(nóng)村地區(qū)的服務(wù)供給卻相對較少，遠遠不能滿足農(nóng)村老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)實需求。

為此，筆者希望通過探究農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)生的緣由和發(fā)展面臨的困境，從而提出有益的對策建議。其目的是補齊農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的短板，縮小醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的城鄉(xiāng)差距，改善農(nóng)村老年人的生活質(zhì)量，完善我國養(yǎng)老服務(wù)體系。

一、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的緣起

(一)農(nóng)村開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)實需要

首先，農(nóng)村地區(qū)老年人對慢性疾病治療積極性不高，導致病情延誤、治療成本增加。我國自20世紀90年代開始步入老齡化社會，老年人口的增長速度不斷加快，慢性疾病的發(fā)生率也隨之增加。根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國75%以上的老年人至少患有一種慢性疾病[3]。慢性疾病不同于突發(fā)性疾病，其對老年人造成的健康損害不會馬上顯現(xiàn)，故老年人及其家人不太重視；另外，受經(jīng)濟收入限制和藥店覆蓋率低等影響，農(nóng)村地區(qū)老年人對于慢性疾病的治療普遍缺乏積極的態(tài)度，一旦慢性疾病得不到及時控制或治療，病情將會隨之惡化，從而加重治療成本。而積極接受治療的老年人也不得不在家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)之間來回奔波，其結(jié)果既加重老年人病情，也增加家庭養(yǎng)老負擔。相比城市老年人，農(nóng)村老年人慢性疾病的負擔更重，因為患有慢性病的農(nóng)村地區(qū)老年人占68.23%，功能障礙和自評為不健康的可能性更大[4]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供的疾病干預和健康管理服務(wù)，能有效提高農(nóng)村老年人的健康意識和保健知識，從而降低疾病發(fā)生率。

其次，農(nóng)村地區(qū)“空心化”嚴重，老年人家庭養(yǎng)老和長期照護需求得不到滿足?！吨袊彝グl(fā)展報告(2015年)》指出，流動家庭和留守家庭已經(jīng)成為中國家庭的常規(guī)模式，人口流動使得家庭在教育子女和贍養(yǎng)老人等方面的功能弱化[5]。特別是大量農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移到城市，使得原本以家庭養(yǎng)老為主的農(nóng)村傳統(tǒng)養(yǎng)老模式陷入困境。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的加快，農(nóng)二代、農(nóng)三代相繼離土出村，據(jù)2020年民政部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，農(nóng)村留守老年人口規(guī)模達1.4億人[6]。這些留守老人生活起居方面，每天隨便吃一餐是常態(tài)；就醫(yī)方面，“小病拖大病挨”是常態(tài)[7]。農(nóng)村自主養(yǎng)老和互助養(yǎng)老更多適用能夠自理且有一定經(jīng)濟來源的老年人，而對于大部分退休金有限的農(nóng)民來說，享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在難度。因身體機能的缺失具有不可逆性，故失能老年人更需要長期照護服務(wù)的供給；同時，他們對于長期照護的需求也存在差異，照護服務(wù)主體也應(yīng)是多元的。長期照護的責任主體順序為“個人-家庭-政府與社會”,這就決定了長期照護需求遵循這一順序不斷外溢[8]。在現(xiàn)有條件下，農(nóng)村地區(qū)老年人長期照護供給主體存在斷層現(xiàn)象，需要政府或社會提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進行補給，原因如下：一是大多數(shù)農(nóng)村失能老年人的經(jīng)濟能力沒辦法自行負擔長期照護服務(wù)的費用，致使服務(wù)需求得不到滿足；二是作為第二責任主體家庭的供給能力也出現(xiàn)真空現(xiàn)象，大量青壯年外出打工，導致家庭成員的照護職責存在缺失；三是農(nóng)村地區(qū)護理院等服務(wù)供給機構(gòu)相對較少，可選擇購買服務(wù)的種類也不多，家庭層次主體的照護服務(wù)供給程度不高。因此，這就需要作為第三責任供給主體的政府加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的投入，并積極引入社會力量參與，填補失能老年人長期照護服務(wù)需求的空缺。

最后，整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)供給，提升公共服務(wù)效能。這主要表現(xiàn)在兩個方面：一是人力資源的整合，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)養(yǎng)護人員短缺現(xiàn)象尤為突出，需要拓展專業(yè)人才技能。基層醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)深度介入護理服務(wù)，為養(yǎng)老責任人缺位的老年人的照護提供支持；養(yǎng)護人員擴展“醫(yī)”的功能，不是指承擔醫(yī)生的醫(yī)療診治服務(wù)職責，而是通過基本護理知識的學習，在工作中緩解失能老年人的生理痛苦，適度彌補護理人員不足的空缺。二是場地的整合，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為老年人提供一個平臺，以養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式或醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式，做到場所、設(shè)施的功能延伸，力求一站式解決養(yǎng)老和就醫(yī)的需求。

(三)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究進展

農(nóng)村地區(qū)老年人對健康養(yǎng)老的服務(wù)需求與農(nóng)村養(yǎng)老資源短缺的矛盾，使得關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)問題得到越來越多學者的關(guān)注。這主要表現(xiàn)在如下三個方面：

一是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需失衡的研究。鄧大松等學者認為，目前養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)因缺乏活力、市場細化程度不足、產(chǎn)品類別單一，難以匹配健康養(yǎng)老服務(wù)需求的多元化和梯度遞進趨勢，造成供需結(jié)構(gòu)失衡的困境[9]。原新等學者從居家、社區(qū)和機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求差異與供給總量和結(jié)構(gòu)失衡等方面，分析了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供需失衡的現(xiàn)狀[10]。趙定東等學者指出，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)存在政策制度與現(xiàn)實需求、供給主體與實施細則、地方政府行為與居民需求的供需錯配問題[11]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的本質(zhì)是有效的服務(wù)供給，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供需失衡反映了當前此類養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品對于多層次養(yǎng)老的需求定位不清，致使供給的有效性不足。

二是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)運行機制不暢的研究。劉亞娜提出，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的困境在于政策網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同度不高，人才建設(shè)與培養(yǎng)和服務(wù)績效評估等相關(guān)職能部門協(xié)同運行機制不暢，并從環(huán)境支持、服務(wù)供給和實際需求幾方面梳理了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策網(wǎng)絡(luò)，期望醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能在整體協(xié)同視角下實現(xiàn)多元化和異質(zhì)化發(fā)展中的利益共通[12]。封鐵英等學者研究認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是基于主體互動、實現(xiàn)價值共生的互動邏輯，并總結(jié)出優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合戰(zhàn)略協(xié)同策略和破除機制運行不暢的實現(xiàn)路徑[13]。王浦劬等學者指出，醫(yī)養(yǎng)分離是因為主體間隱含多重復雜博弈行為，合理分擔機制、責任共擔機制和資源整合機制的建立，能夠促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，強化社會福利保障和公平正義原則[14]。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)既涉及民政、財政等政府部門的職能交叉監(jiān)管與政策融合，又包括政府、社會組織和老年人等多主體的互動，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的運行、監(jiān)管、責任分擔等方面還存在“堵點”。

三是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合多主體責任邊界的研究。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的多樣性，決定了多主體應(yīng)協(xié)同參與。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有序發(fā)展，關(guān)鍵在于確定政府、社會力量和老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的角色定位，并處理好多元主體之間的關(guān)系。李長遠等學者從財政政策角度分析，認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)厘清政府、市場和社會的財政責任邊界，明確政府所要承擔的完全、部分和適度補貼的責任[15]69-71。唐健等學者認為，目前農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)出現(xiàn)多元參與與多元失靈并存的局面，導致政府、市場、社會和家庭等主體在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合場域出現(xiàn)錯位等現(xiàn)象，因此需要對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體責任進行反思[16]。王彥斌等學者則從農(nóng)村地區(qū)資源短缺的現(xiàn)狀和底線公平的價值取向方面切入，認為農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多元供給，應(yīng)立足我國國情和制度局限性，構(gòu)建有助于多元介入且各自發(fā)揮優(yōu)勢的多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系[17]。農(nóng)村地區(qū)資源短缺的現(xiàn)狀與福利多元主義所主張的吸引社會力量參與公共服務(wù)供給相適應(yīng)，因此，我們要厘清政府責任，引導、協(xié)調(diào)社會力量參與，促進農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康發(fā)展。

綜上所述，學界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)問題已有大量研究，為其發(fā)展提供了理論支撐。但現(xiàn)有研究也存在不足之處：一是關(guān)于農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究相對薄弱?，F(xiàn)有研究主要圍繞經(jīng)濟條件較好的城市展開，而對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)資源相對匱乏的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究較少。為此，應(yīng)就農(nóng)村與城市老年人需求的異質(zhì)性、保障政策的不足和供給主體單一等農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中出現(xiàn)的問題進行探討，以促進資源整合，提高服務(wù)效率。二是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究應(yīng)有其獨特性，而不是城市模式的移植。鑒于農(nóng)村經(jīng)濟和社會保障相對落后，以及我國老年人福利供給的城鄉(xiāng)差異，我們需要結(jié)合農(nóng)村實際情況，制定與城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有區(qū)別的運行模式和支持政策。

二、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)實困境

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的完善，直接關(guān)系到農(nóng)村老年人的幸福感、獲得感和安全感，但目前農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展仍存在一定困難。

(一)服務(wù)供給主體責任模糊

福利多元主義視角下，政府、營利性組織和非營利性組織等服務(wù)主體在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中扮演著不同的角色，發(fā)揮著不可替代的作用[18]。該理論最為顯著的特征，即通過分權(quán)和參與實現(xiàn)福利多元化。分權(quán)是政府將部分公共服務(wù)職能放權(quán)給市場和社會，以達到共同治理的目的；參與則是非政府組織、社會團體和志愿者等都可以成為福利提供的主體。雖然多元主體共同參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有助于豐富服務(wù)供給數(shù)量和供給層次，但各主體所處地位和所分擔責任不同，易導致主體間目標和利益追求不一致，如不能厘清各主體責任，將出現(xiàn)供給質(zhì)量低下等問題。

一是政府主體職能有待強化。從公共服務(wù)層次上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基礎(chǔ)部分屬于基本公共服務(wù)，在公共服務(wù)均衡化發(fā)展路徑之下，這部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要為全體老年人提供保剛需、普惠化的兜底型公共服務(wù)，即需要國家財政資金的投入和保障。目前，我國農(nóng)村地區(qū)仍以傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老為主，政府僅對少數(shù)農(nóng)村“五保”戶和特困老年人等特殊群體提供兜底保障，不屬于被政府特殊照顧的部分農(nóng)村留守老年人往往因無力承擔機構(gòu)養(yǎng)老的費用而被迫選擇家庭養(yǎng)老。正如美國學者登哈特所言：“政府機構(gòu)應(yīng)該在法律和責任的約束范圍內(nèi)努力地提供盡可能高質(zhì)量的公共服務(wù)?！盵19]因此，為解決社會發(fā)展不平衡不充分的問題，對于資源匱乏、養(yǎng)老保障制度不完善的農(nóng)村地區(qū)，要加大政策的支持和財政補貼力度，擴大政府兜底責任范圍，讓更多家庭困難老年人能享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于多頭管理：民政部門負責養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)健部門負責醫(yī)療服務(wù)，人社部門負責人力資源管理等，理應(yīng)由政府做好頂層設(shè)計，形成有機協(xié)同的整體。但目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實踐中因各職能部門職責界定較模糊，管理分散和政出多門極易產(chǎn)生利益紛爭、責任推諉和政策落實不到位等現(xiàn)象，交叉重疊的管理使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)出現(xiàn)“九龍治水”的局面。這降低了社會保障管理的規(guī)范性，影響政府服務(wù)供給主體性的發(fā)揮。

二是各主體責任劃分不明確。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍處于政策選擇和制度完善過程中，對各主體的責任劃分缺乏明確界定。2019年，國家衛(wèi)健委等12個部門聯(lián)合出臺的《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號)(以下簡稱《意見》)僅提到應(yīng)鼓勵社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，但對社會力量如何參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)及參與后的保障措施等均未做具體的規(guī)定。老年社會福利供給研究的核心是對供給主體的認定以及不同供給主體之間的責任平衡與邊界劃分[20]。一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要市場主體的參與，以彌補政府供給的不足；另一方面，政府對于市場主體逐利的本質(zhì)又存在不信任態(tài)度，在制度中設(shè)置相應(yīng)門檻以約束市場主體的行為，這就導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中市場主體的生存空間被壓縮。農(nóng)村地區(qū)受經(jīng)濟社會發(fā)展和資源供給的限制，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中市場主體的運營維系更為困難。為此，政府應(yīng)制定規(guī)則，通過明確劃分各主體的責任邊界和服務(wù)范圍，完善監(jiān)管機制，將市場逐利控制在一定范圍內(nèi)，激發(fā)市場主體活力，起到“掌舵者”的作用。在農(nóng)村地區(qū)財政資源和人力資源有限的前提下，樹立全社會各主體共同承擔醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的責任理念，既能充分調(diào)動多元主體積極參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，又可避免因政府社會資源短缺而造成公共服務(wù)供給的不足。多方主體承擔醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，滿足老年人多層次養(yǎng)老需求是未來發(fā)展趨勢。

(二)服務(wù)供需矛盾突出

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多層次保障體系的頂層設(shè)計正在逐步完善，但在農(nóng)村地區(qū)落地過程中卻出現(xiàn)了諸多問題，造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策沒有達到預期目標。其中最為突出的是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給與需求出現(xiàn)錯配。

第一，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源緊缺，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)需求得不到滿足。農(nóng)村自理老年人、半失能老年人和失能老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求存在差異：自理老年人多關(guān)注健康管理和疾病預防服務(wù)；失能老年人和半失能老年人則對疾病治療、康復護理和長期照護等服務(wù)的需求更大。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要模式是兩室聯(lián)建，即以養(yǎng)老機構(gòu)為中心，在機構(gòu)內(nèi)設(shè)治療室、藥房等，配備一定比例的醫(yī)生和護士，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的無縫銜接。但現(xiàn)實情況卻是大部分農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施欠缺，醫(yī)護人員配備不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對養(yǎng)老服務(wù)的支撐作用沒有得到凸顯。從醫(yī)療床位數(shù)看，2020年我國城市每萬人醫(yī)療機構(gòu)床位88.1萬張，農(nóng)村每萬人醫(yī)療機構(gòu)床位49.5萬張[21]；從醫(yī)護人員配備看，每萬人擁有城市衛(wèi)生醫(yī)護人員115人，而每萬人擁有農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)護人員僅52人[21]；從農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容看，主要以救治急性病人為主，對于失能、半失能且患有慢性疾病需要長期康復治療的老年人，則無多余的資源提供照護服務(wù)。筆者在GY鎮(zhèn)調(diào)研時，也發(fā)現(xiàn)了上述問題。GY鎮(zhèn)僅有一家養(yǎng)老機構(gòu)，現(xiàn)供養(yǎng)41人、寄養(yǎng)50人，其中慢性病患者占比高達93%。該養(yǎng)老機構(gòu)未聘請專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，對于老年人的常見病多以被動治療為主，有效防治干預缺失。為解決老年人看病難問題，2019年，該養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置了GY鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合科室，為院內(nèi)老年人和周邊居家養(yǎng)老老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。至此，GY鎮(zhèn)僅有的一家養(yǎng)老機構(gòu)通過養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)的模式，實現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，該鎮(zhèn)的基礎(chǔ)設(shè)施雖有所改善，但在服務(wù)內(nèi)容和資源供給等方面與當?shù)乩夏耆说膶嶋H需求差距仍然很大。

第二，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給主體單一，社會力量參與不足。在農(nóng)村地區(qū)社會保障制度不完善和財政補助有限的前提下，需要社會力量來承擔相應(yīng)的供給責任，但目前我國農(nóng)村地區(qū)多元主體供給模式還不夠成熟。一方面，農(nóng)村地區(qū)老年人養(yǎng)老消費購買力不足。雖然新農(nóng)合制度逐步完善，為農(nóng)村老年人的健康生活提供了一定物質(zhì)幫助，但現(xiàn)行的新農(nóng)合制度不包括護理服務(wù)，導致農(nóng)村老年人購買養(yǎng)老服務(wù)的意愿和能力受到限制。《中華人民共和國2020年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，農(nóng)村居民人均可支配收入17 131元，農(nóng)村居民人均消費支出13 713元，恩格爾系數(shù)為32.7%；而城鎮(zhèn)居民人均可支配收入43 834元，城鎮(zhèn)居民人均消費支出27 007元，恩格爾系數(shù)為29.2%[22]。由上述數(shù)據(jù)可知，農(nóng)村居民人均可支配收入與城鎮(zhèn)居民相比存在較大差距，其養(yǎng)老服務(wù)的消費能力也相對較弱。農(nóng)村集體經(jīng)濟組織力量薄弱，對農(nóng)村居民養(yǎng)老金不足部分也無力承擔。另一方面，農(nóng)村社會化養(yǎng)老市場吸引力不足。由于投資大、成本回收周期長，部分優(yōu)惠政策落實不到位，使得民間資本很難被吸引進來；那些在城市中社會資本熱衷投資的高端醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，在農(nóng)村的需求不旺盛，從而導致社會力量參與度不高?！皳?jù)2016年第二輪家庭追蹤調(diào)查結(jié)果顯示, 農(nóng)村社會化養(yǎng)老照料的比重2.8%, 反映出社會化養(yǎng)老在多數(shù)農(nóng)村剛剛起步,養(yǎng)老機構(gòu)提供的社會化照料服務(wù)未能吸引更多老年人的參與?！盵23]特別是欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，主要依賴村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的政府資源給予低層次的保障，只有極少數(shù)的民營機構(gòu)參與其中。

(三)具體政策有待完善

近年來，為探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)涵、目標和任務(wù)等，中央和地方陸續(xù)出臺了一系列與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的政策和文件，以期促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的健康發(fā)展，積極應(yīng)對人口老齡化問題。但部分政策內(nèi)容在設(shè)計層面和執(zhí)行層面都存在一些問題，需要進一步完善。

一是政策設(shè)計層面籠統(tǒng)模糊。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策設(shè)計比較模糊，為了減少決策過程沖突，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策更多采取的是“指導性和宏觀性”的表述[24]。在現(xiàn)實推進中，地方政府在出臺配套政策時，更多是對上級政策文本的照搬，只對表述明確的政策目標進行落實，模糊目標則不做具體細化要求。如上文提到的《意見》有兩處涉及與農(nóng)村相關(guān)的內(nèi)容：“農(nóng)村地區(qū)可探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院、村衛(wèi)生室與農(nóng)村幸福院統(tǒng)籌規(guī)劃，毗鄰建設(shè)”和“鼓勵符合規(guī)劃用途的農(nóng)村集體建設(shè)用地依法用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)”都沒有做具體落實要求，基層政府在執(zhí)行時具有較大的自由裁量權(quán)，可能會出現(xiàn)選擇性執(zhí)行的問題。特別是還有多數(shù)農(nóng)村地區(qū)尚未將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展綜合規(guī)劃，難以有效發(fā)揮規(guī)劃在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中的統(tǒng)籌引領(lǐng)和約束作用[25]，更無具體任務(wù)要求。

二是執(zhí)行層面監(jiān)管不足。各地積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實踐探索，實施效果基本以遵循績效邏輯為導向，高度重視醫(yī)療床位數(shù)量、家庭醫(yī)生簽約率和雙向轉(zhuǎn)診率等硬性指標的完成，忽視了對服務(wù)效果的監(jiān)督管理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)督管理，更多體現(xiàn)在老年人對服務(wù)的滿意度、服務(wù)的可及性和服務(wù)的利用率等方面，為完成上級政府的考核任務(wù)，政策執(zhí)行者極易出現(xiàn)重實施、輕監(jiān)管的現(xiàn)象。受資源和條件的限制，我國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)與城市相比起步較晚，農(nóng)村地區(qū)大多數(shù)居家養(yǎng)老老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)享有水平還較低。因此，即使是部分與家庭醫(yī)生簽約的農(nóng)村老年人，也可能礙于缺乏有效監(jiān)督和專業(yè)評估等原因，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的享有存在不確定性，特別是慢病管理、健康教育和康復訓練等干預性措施存在不足，難以實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)要求的達到預防、降低失能風險的目標。

三、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展策略選擇

在農(nóng)村人口老齡化日趨嚴峻背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展十分必要。因此，尋找應(yīng)對措施，突破目前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的痛點和難點，具有重要意義和現(xiàn)實價值。

(一)界定政府責任，確立服務(wù)層次

黨的十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略，明確表示要“加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。由此可見，“事業(yè)”和“產(chǎn)業(yè)”是兩個不同的概念，清晰界定兩者內(nèi)涵有助于明確政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的責任邊界，為更好地解決農(nóng)村人口老齡化問題提供政策和組織保障。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)事業(yè)是指政府承擔服務(wù)兜底責任，主要提供老年人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)，具有公益性和福利性的特點。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)則是以盈利為目的，以市場為供給，各類企業(yè)為經(jīng)營主體的市場服務(wù)，其活動遵循市場競爭規(guī)則，主要滿足老齡人多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，是國家經(jīng)濟增長的重要組成部分。

“不同屬性的產(chǎn)品或服務(wù)具有不同的供給邏輯，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效供給首先應(yīng)界定其產(chǎn)品屬性，以明確其責任主體及提供方式。”[15]66根據(jù)需求的不同，可將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)劃分為三個類型，即生存型、普惠型和高端型。生存型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于純公共產(chǎn)品的范疇，政府直接給農(nóng)村“五?！睉衾夏耆颂峁┗攫B(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，使他們享有獲得社會救助的權(quán)利，這也屬于政府對養(yǎng)老服務(wù)的兜底責任，且政府提供的福利會隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和財政水平的提高而變化。普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是指政府財政對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的投入逐步由農(nóng)村特困老年人向普通老年人擴展，內(nèi)容較生存型服務(wù)有擴充，涵蓋基本生活照料、康復護理和精神慰藉等。政府主要通過購買服務(wù)或者補助的方式為農(nóng)村老年人提供抵償服務(wù)項目。普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于準公共產(chǎn)品范疇，政府承擔的是補充和監(jiān)管責任。由前述分析可知，需要由政府完全承擔或部分承擔的生存型和普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于事業(yè)類型。而高端型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)屬于私人物品，超出了基本公共服務(wù)的范疇，不屬于財政福利支出范圍。此類服務(wù)屬于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)范疇，主要滿足部分經(jīng)濟條件較好的老年人的高層次需求，故政府責任主要體現(xiàn)在規(guī)制服務(wù)健康有序發(fā)展方面。

無論是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)事業(yè)還是產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，目標都是一致的，即厘清政府責任邊界，處理好產(chǎn)業(yè)和事業(yè)、政府和市場的關(guān)系，滿足當前和未來老齡人口的養(yǎng)老需求。特別是在經(jīng)濟條件較差和基礎(chǔ)設(shè)施落后的農(nóng)村地區(qū)，高端型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的生存空間有限，主要還是以提供生存型和普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為主。作為養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的第一責任和最終責任主體，政府對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展責無旁貸。為此，一方面，政府要加大財政投入，合理規(guī)劃選址，增加生存型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，讓資源利用最大化；另一方面，政府要提高普惠型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，降低運營成本，吸引更多農(nóng)村老年人參與。

(二)評估服務(wù)需求，加大資源供給

“以需求為導向的健康養(yǎng)老服務(wù)能夠更好地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高老年群體的醫(yī)療可及性與服務(wù)連續(xù)性?！盵26]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的目的在于整合醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源，使資源利用最大化，不斷尋求供給與需求間的平衡。只有真正明了農(nóng)村老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體需求，才能提供適合的服務(wù)，逐漸提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的滿意度。

第一，建立農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的多元需求評估體系，以跨學科團隊對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進行專業(yè)化評估。一方面，基于農(nóng)村的實際情況，全方位考察老年人身體、心理狀況與社會需要，引導他們樹立以“健康管理”為主而非“疾病治療”為主的健康養(yǎng)老理念；另一方面，客觀而真實的需求評估可為供給主體提供有效參考，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)更具針對性。目前，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)重點關(guān)注失能或半失能老年人的養(yǎng)老和照護，但對于居家養(yǎng)老自理老年人的醫(yī)療服務(wù)需求關(guān)注較少。事實上，只有降低自理老年人轉(zhuǎn)為失能或半失能老年人的風險，才能真正減輕家庭負擔，提高老年人的生活質(zhì)量。特別是在農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老院床位和醫(yī)院床位明顯不足的前提下，滿足家庭養(yǎng)老自理老年人的醫(yī)療服務(wù)的可及性，有助于提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可持續(xù)性。

第二，加大農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源支持力度，保障服務(wù)運行順暢。一是補齊基礎(chǔ)設(shè)施落后短板，加強財政支持力度?！敖陙?，農(nóng)村社會保障體制的發(fā)展始終堅持中央轉(zhuǎn)移支付、地方財政補貼與社會投入相結(jié)合多元投入模式”[27]，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展也可借鑒該模式。中央財政應(yīng)加大財政轉(zhuǎn)移支付力度，向經(jīng)濟落后的中西部農(nóng)村地區(qū)傾斜，明確財政投入的標準、保障措施和管理方式等。同時，地方政府也要根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，明確補貼標準，并隨著經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提高補貼標準。政府擴大對農(nóng)村老年人的補助范圍，使其在享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的同時，提高他們購買養(yǎng)老服務(wù)的意愿，從而推動社會化養(yǎng)老服務(wù)順利發(fā)展。政府通過公辦民營、民辦公助、公建民營等多種方式，鼓勵和支持社會資本參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并運用床位補貼等制度，在一定程度上減輕機構(gòu)的運行成本。二是加強人才隊伍建設(shè)，滿足發(fā)展需要。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專業(yè)人員緊缺也是面臨的緊迫問題，政府要鼓勵職業(yè)院校和大專院校開設(shè)護理專業(yè)，培養(yǎng)相關(guān)技能人才，通過建立老年醫(yī)護人員職業(yè)資格認證體系，不斷加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)。

(三)推進政策完善，優(yōu)化監(jiān)管內(nèi)容

首先，加強農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的完善，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在農(nóng)村發(fā)展的預設(shè)與實踐路徑相統(tǒng)一，促進政策目標實現(xiàn)。政策規(guī)劃方面，農(nóng)村地區(qū)要盡快將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入當?shù)氐慕?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃當中，將健康老齡化理念落到實處，因地制宜地探索適合本地農(nóng)村地區(qū)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。政策配套方面，地方應(yīng)結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，完善政策支持體系，就服務(wù)規(guī)范、資金保障和土地供給等內(nèi)容出臺實施細則。部門協(xié)同方面，要充分考慮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)各主體的利益訴求，統(tǒng)籌養(yǎng)老機構(gòu)承載能力、醫(yī)療服務(wù)供給能力和老年人消費能力等。

其次，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管政策內(nèi)容，提升供給質(zhì)量和效率。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，需要對各部門統(tǒng)籌管理，但目前職能分立的監(jiān)管模式，既不能及時反饋服務(wù)效果，也不利于服務(wù)質(zhì)量的改進。因此，要優(yōu)化服務(wù)監(jiān)督內(nèi)容，探索整合式服務(wù)監(jiān)管模式，從資格審核、服務(wù)評估、服務(wù)供給和服務(wù)反饋等方面作出相應(yīng)規(guī)定。在資格審核方面，評估標準應(yīng)該是統(tǒng)一規(guī)范、科學合理的，這樣才能確保服務(wù)的公平性和可及性。在服務(wù)供給方面，應(yīng)分別制定居家、社區(qū)和機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量標準、風險預警防范機制和相關(guān)安全應(yīng)急預案等。在服務(wù)評估方面，應(yīng)加強追蹤調(diào)查，全過程監(jiān)督醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，并量化考核指標和標準，督促服務(wù)質(zhì)量的提升。在服務(wù)反饋方面，定期對服務(wù)對象進行回訪，并根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和改善服務(wù)質(zhì)量。

四、結(jié) 語

黨的十九大報告指出，要大力推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，構(gòu)建大健康格局，充分發(fā)揮社會力量緩解養(yǎng)老壓力，解決人口老齡化帶來的各種問題[28]。與城市相比，農(nóng)村的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)財政投入較少，政府的主導作用未得到凸顯。此外，在服務(wù)實踐中，農(nóng)村醫(yī)療資源緊缺、供給主體單一、專業(yè)人才缺乏等問題導致老年人的服務(wù)需求沒有得到充分滿足。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策還不夠完善，設(shè)計層面過于模糊，執(zhí)行層面的監(jiān)管體系尚未構(gòu)建。今后農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展需要發(fā)揮我們的制度優(yōu)勢，通過明確政府的兜底、保障和規(guī)制責任，按服務(wù)層次進行供給。由政府單一治理主體、單一治理手段向多元治理主體、多重治理手段轉(zhuǎn)變，推進社會治理創(chuàng)新[29]。對農(nóng)村老年人進行專業(yè)的需求評估，以此為依據(jù)加大財政投入，以求達到農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供需平衡。進一步完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的頂層設(shè)計，優(yōu)化服務(wù)整合式監(jiān)管模式，從而實現(xiàn)“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的民生目標。

通過研究發(fā)現(xiàn)，政府的政策制定、引導參與和教育宣導等行為對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展具有重要的推動作用。但礙于篇幅限制，這部分內(nèi)容研究得還不夠深入。為此，我們下一步將就政府行為對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的影響進行研究，積極探索建立適合農(nóng)村地區(qū)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。