胡永利，邱志勝，達明緒

(1.蘭州大學第一臨床學院，甘肅 蘭州，730099；2.甘肅省人民醫(yī)院腫瘤外科)

在世界范圍內，胃腸道腫瘤的發(fā)病率與死亡率均位居前列[1]。隨著外科手術技術及腹腔鏡、機器人等微創(chuàng)設備的快速發(fā)展，胃腸道手術進入微創(chuàng)與精準時代。如何更準確定位腫瘤，保證足夠切緣的同時保留更多的正常器官組織；如何對腫瘤轉移淋巴結示蹤做到精準清掃、保證消化道重建后血供的穩(wěn)定、減少吻合口相關并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的生活質量，是現(xiàn)今外科醫(yī)生需要考慮的問題。近年吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光成像技術在微創(chuàng)手術中的引入，為“精準外科”進一步提供了保障，其在腹腔鏡胃腸腫瘤手術中的作用備受關注。

1 ICG概述

ICG是一種帶負電荷的聚甲炔染料，能與蛋白結合形成非共價的熒光復合物，這一“假熒光”特性被用在通過毛細管電泳半導體激光誘導的熒光檢測法進行蛋白測定。其最大吸收光譜在800 nm附近，ICG能用于幾種標記蛋白的分離，包括人血清白蛋白、核酸酶A、轉鐵蛋白及細胞色素C[2]。靜脈注射后，ICG與胞漿蛋白主要是白蛋白緊密結合，快速被肝臟吸收，之后無變化地分泌進入膽汁；不參與體內化學反應、無腸肝循環(huán)(進入腸管的ICG不再吸收入血)、無淋巴逆流、不從腎等其他肝外臟器排泄。正因此，ICG最初是作為指示染料來評估心輸出量與肝臟功能[3]。局部注射的ICG可被淋巴系統(tǒng)吸收，并與淋巴系統(tǒng)中的白蛋白結合，隨淋巴系統(tǒng)引流至淋巴結最終回流至血液系統(tǒng)，由于淋巴系統(tǒng)回流緩慢在其內停留時間長，ICG熒光成像技術基于以上原理，通過特殊的顯像設備實現(xiàn)引流淋巴管與淋巴結的示蹤。同時，利用不同組織ICG攝取率不同的原理，術中可有效分辨淋巴組織與胃腸道周圍血管、脂肪等其他組織[4]。本文從ICG示蹤在腹腔鏡胃腸道腫瘤手術中的應用進行總結。

2 腫瘤定位

腹腔鏡雖然提供了高清與放大的手術視野，為手術的進行帶來了便利，但由于缺乏實際觸感的反饋，對于未突破漿膜面的腫瘤，術中確定位置困難，目前對于此類腫瘤的定位，可于術前或術中在內鏡下予以納米炭、亞甲藍、墨汁注射和/或鈦夾定位[5]。上述相關方法在臨床應用方面取得了不錯的效果，其中胃鏡下注射印度墨水最為常用。使用印度墨水時需注入墨水量較大或注入位置較深以確保漿膜面可見，此法極易因量大造成墨水擴散面積大或注入位置過深穿破漿膜，此時不但起不到定位作用，反而影響手術操作。亞甲藍、納米炭也存在這樣的問題，上述染料因為缺乏與組織結合的特異性，最終對腫瘤的顯示都是整片區(qū)域的黑染，無法明確確定腫瘤邊界。術前內窺鏡下放置金屬夾標記腫瘤邊緣的方法需要術中超聲檢查、X射線檢查或輔助小切口，然后術者靠手感觸及金屬夾，甚至打開胃腸道直視下尋找金屬夾，若金屬夾脫落移位或由于其他原因無法檢測，將導致定位失??；而打開胃腸道可能增加術中污染的風險，以上操作也給完全腹腔鏡手術帶來了困擾。ICG熒光信號可被近紅外攝像機檢測，無需從漿膜面肉眼見到染料[6]。小劑量的ICG就可實現(xiàn)定位顯示的作用，從而避免注射過量引起的模糊顯像，而且術中在近紅外線腹腔鏡綠色熒光模式下，腫瘤位于綠染中央部，顯影明顯[7]。對于突破漿膜的進展期腫瘤定位的目的是更好地確定腫瘤中心至預切除線的距離，保證足夠的切緣，最大限度保留正常組織。國內研究表明，沿ICG熒光范圍邊緣切除胃組織，并且術后測量腫瘤邊緣與熒光范圍各邊緣的距離，發(fā)現(xiàn)上、下切緣與腫瘤邊緣的距離均超過胃癌根治術切除胃組織范圍的標準[8]。這表明術前ICG標記不僅可精確定位腫瘤，更能指導腹腔鏡胃癌根治術的切除范圍，因此根據(jù)ICG熒光范圍確定手術切緣可在保證完整切除腫瘤的前提下避免過度擴大手術范圍，是安全、可行的，可在術者選擇切除方式時發(fā)揮至關重要的作用[9]。日本Tetsuta的一項前瞻性研究顯示，術前6 d內經腸鏡注射ICG標記的直腸癌，術中腫瘤部位檢出率仍可達100%，并且不會干擾手術過程，因為在黏膜下層注射ICG不會引起任何組織炎癥，即使有ICG溢出至漿膜內，白光模式下是看不見的[10]。精準的定位對于低位直腸腫瘤、食管胃結合部腫瘤這兩個“寸土寸金”的位置尤為重要。

3 淋巴結的示蹤作用

3.1 早期胃腸腫瘤前哨淋巴結的示蹤 隨著內鏡技術的發(fā)展，T1～2期胃腸腫瘤經內鏡治療已得到認可[11-12]。早期胃腸腫瘤內鏡手術廣泛開展，不可避免地出現(xiàn)了內鏡治療失敗的病例，因此不論早期腫瘤直接行腹腔鏡或機器人手術，還是內鏡治療失敗行補救的微創(chuàng)手術，淋巴結清掃都是必需的，即使早期胃腸腫瘤淋巴結轉移率較低[13-14]。對于早期胃腸腫瘤如何尋找轉移淋巴結并進行清掃，避免過度淋巴結清掃，減少并發(fā)癥，保留功能，提高生存質量，部分學者認為，可行前哨淋巴結導航手術，依據(jù)前哨淋巴結的分布范圍、活檢結果，實施“精準化手術”[15]。目前ICG在早期胃腸癌前哨淋巴結應用的安全性、可靠性已有相關文獻報道[16-17]。一項關于ICG在結腸癌前哨淋巴結活檢中的Meta分析發(fā)現(xiàn)，其靈敏度為0.63(95%CI0.51-0.74)，陰性預測值為0.81(95%CI0.73-0.86)，檢出率為0.94(95%CI0.85-0.97)[18]。而一項ICG在胃癌前哨淋巴結活檢中的系統(tǒng)評價結果顯示，淋巴結識別率、診斷優(yōu)勢比、敏感性、特異性分別為0.99 (0.97-1.0)、380.0(68.71-2101)、0.87(0.80-0.93)、1.00 (0.99-1.00)[19]。以上報道均提到2010年以后的研究前哨淋巴結敏感性較2010年之前有所提高，除去技術等因素，我們仍不能忽視當腫瘤侵犯淋巴管時，ICG無法進入前哨淋巴結而導致假陰性。同樣，我們還不可忽視早期腫瘤淋巴結轉移的“跳躍性”。研究表明，2%～10%的結直腸癌患者存在淋巴結跨區(qū)域的“跳躍轉移”[20]。韓國的一項回顧性研究提示，雖然整體跳躍轉移率不高，但早期胃癌有29.2%發(fā)生跳躍式轉移[21]。這些因素均限制了早期胃腸癌的縮小手術、免器官切除術的發(fā)展。

3.2 進展期胃腸腫瘤淋巴結的示蹤 胃腸腫瘤淋巴結清掃是重點，既往有應用納米炭進行胃癌淋巴結示蹤并利于提高淋巴結檢出率的報道[22]。ICG在腹腔鏡胃癌手術中同樣可提高淋巴結檢出率，尤其進展期腫瘤。國內一項研究報道，相較傳統(tǒng)腔鏡手術，ICG引導的腹腔鏡胃癌D2根治術明顯提高了術后淋巴結檢出數(shù)量，尤其直徑<5 mm的淋巴結，檢出率更高，但其并不能增加整體陽性淋巴結的檢出數(shù)量[6]。國內黃昌明教授牽頭的多中心隨機對照試驗研究顯示，ICG有助于提高胃癌淋巴結檢出數(shù)量，分層顯示遠端胃切除患者在4、6、7組的清掃數(shù)量ICG組明顯多于非ICG組，而全胃切除患者在4sa、7、11d、12a組的清掃數(shù)量ICG組也明顯多于非ICG組，但兩組陽性淋巴結檢出率差異無統(tǒng)計學意義[23]。田艷濤等進行了ICG結合腹腔鏡技術在進展期胃癌中的應用研究，結果顯示未增加圍手術期并發(fā)癥，整體安全、可靠[24]。國內學者還開展了進展期胃癌新輔助治療后行ICG熒光顯影腹腔鏡D2根治術的相關研究，結果顯示，對于新輔助治療反應較差的患者，ICG組較非ICG組可明顯增加淋巴結清掃數(shù)量，減少術中出血，其團隊建議新輔助化療后的胃癌患者可常規(guī)行ICG手術[25]。

有研究提示，ICG可提高結直腸癌手術中的淋巴結檢出率[26]；韓國的一項ICG引導的腹腔鏡手術治療進展期右半結腸癌的研究顯示，ICG組中央區(qū)淋巴結清掃數(shù)量(14枚vs. 7枚，P<0.001)、總淋巴結清掃數(shù)量(39枚vs. 30枚，P=0.003)均高于常規(guī)組。在多變量分析中，ICG熒光成像的使用是檢出更多總淋巴結、中央區(qū)淋巴結的獨立相關因素。但兩組間轉移淋巴結數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義[27]。Hirche等[28]的研究證明，ICG可增強淋巴結識別效果，尤其對于隱匿性微轉移淋巴結具有更好的檢出效果。杜瑞研究了ICG腹腔鏡手術在個體化側方淋巴清掃策略治療中低位直腸癌的效果，得出了相似結論[29]?？傮w而言，ICG熒光成像系統(tǒng)結合腹腔鏡胃腸癌根治術，提高了淋巴結的可視化，利于淋巴結清掃，整體可提高淋巴結的檢出數(shù)量，同時并未增加手術時間及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。

4 ICG在消化道重建血供判斷中的應用

胃腸腫瘤手術的另一個重要步驟是消化道重建，吻合口斷端處血供又是影響吻合口愈合的重要因素。判斷吻合口前斷端的血供情況，常規(guī)做法是觀察斷端組織的顏色、檢查邊緣血管的波動情況，吻合后的吻合口整體情況血運判斷方法并不多，除非出現(xiàn)明顯吻合處組織缺血從而發(fā)生顏色變化，一般血運障礙情況肉眼分辨有一定困難。ICG熒光顯影技術在胃腸道吻合口血運灌注檢查中具有很大價值。相關研究證明，它是評估胃腸道吻合口血液灌注情況的準確工具。ICG熒光顯影技術的應用與術后吻合口愈合改善相關。其優(yōu)勢在于不僅吻合前可判斷斷端血運情況，吻合后還可再次檢查吻合口的整體血運情況。文獻報道，應用ICG檢測后改變了原預定切除腸管線或已切除腸管斷端因血運不理想而再次增加切除長度[30-32]。如果切緣斷端血運良好，通過ICG血管灌注檢查在60 s內即可出現(xiàn)較好的顯像[33]。目前有研究報道，通過采用ICG檢測食管-胃吻合口血運，建立了“90 s法則”，判斷吻合口血液灌注情況，使用ICG熒光，如果90 s內出現(xiàn)增強的吻合區(qū)域表示血流灌注量良好；增強顯示時間超過90 s則表示該區(qū)域血流灌注量較差[34]。當然，目前最常用的血供情況評估標準是Sherwinter評分系統(tǒng),并建議間隔15 min重復檢測1次，胃腸吻合口等血供評分達到或超過3分提示吻合口血供良好[35]。應用ICG可降低胃腸道吻合口漏發(fā)生率且不增加手術時間[36-37]。當然，目前關于ICG在胃腸道吻合口血運判斷方面的研究多為回顧性或單中心的小樣本前瞻性研究，還需要多中心、大樣本的前瞻性研究進一步驗證其效果，包括上述Sherwinter評分系統(tǒng)為結直腸癌研究中的結果，目前尚無專門針對胃癌手術的血供評分系統(tǒng)與標準。

總之，ICG在腹腔鏡胃腸道惡性腫瘤中的應用，如腫瘤定位、早期腫瘤的前哨淋巴結示蹤、淋巴清掃及吻合口血運判斷等方面取得了很好的效果，臨床應用前景廣闊，但其常規(guī)開展還面臨一些問題，如需要特殊的腔鏡設備，淋巴結示蹤方面存在假陰性、假陽性，完全依賴其作為縮小或擴大切除及清掃范圍的唯一依據(jù)尚存在一定風險，必須結合其他可行的方式，進行綜合判斷。同時ICG使用劑量、注射方式與時間尚無統(tǒng)一標準，還需進一步的臨床研究加以確定。