公鳳霞，趙 賞，曹 李，董光龍

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京，100853)

中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)中指出，被減重代謝外科界廣泛接受的三種經(jīng)典術(shù)式包括：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)[1]。對于超級肥胖及合并相關(guān)合并癥患者(體質(zhì)量指數(shù)>50 kg/m2)，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)在減重及降糖遠(yuǎn)期控制方面逐漸暴露出局限性[2-4]。膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)減重及降糖效果均較理想，但因操作難度較大、術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，臨床實際應(yīng)用率較低[5]?；谀懸绒D(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的原理，Sánchez-Pernaute等于2007年提出袖狀胃切除+單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)[6]，僅一個吻合口，且保留了幽門，操作簡便，并于2019年獲得官方正式認(rèn)可為第六種可推薦的標(biāo)準(zhǔn)減重手術(shù)方式[7]。2016年1月至2018年1月我科為20例超級肥胖患者施行了此術(shù)式，結(jié)合圍手術(shù)期有效的綜合護(hù)理干預(yù)，獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2018年1月我科為20例超級肥胖患者行SADI-S的醫(yī)療及護(hù)理資料。術(shù)前患者體質(zhì)量指數(shù)為51.2～69.2 kg/m2，平均(57.3±8.7)kg/m2。女7例，男13例，平均(26.7±9.4)歲；其中合并2型糖尿病17例，高血壓18例，高脂血癥20例，高尿酸血癥6例，睡眠呼吸暫停綜合征9例，多囊卵巢綜合征3例。

1.2 手術(shù)方法 三方核對患者信息無誤，采用常規(guī)氣管插管全身靜脈麻醉，常規(guī)4孔法行3D腹腔鏡手術(shù)。先行袖狀胃切除術(shù)，再進(jìn)行十二指腸回腸旁路術(shù)，距回腸末端200 cm作為共同通道。術(shù)畢，檢查無活動性出血，常規(guī)留置腹腔引流管，取出標(biāo)本，清點器械、紗布數(shù)量無誤后，關(guān)閉各切口，并用無菌輔料包扎。

2 護(hù) 理

2.1 常規(guī)護(hù)理 結(jié)合患者病情及擬行手術(shù)方案，嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)前患者各項生命體征指標(biāo)的變化，協(xié)助患者完成各項術(shù)前相關(guān)輔助檢查及會診。

2.2 綜合護(hù)理 基于常規(guī)護(hù)理方案，結(jié)合超級肥胖患者病情特點，為患者制定個體化護(hù)理方案，并逐步形成此類病變的綜合護(hù)理模式，以便于精細(xì)化管理，并向業(yè)界推廣，具體包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、并發(fā)癥護(hù)理及院外指導(dǎo)。

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合既往護(hù)理經(jīng)驗向患者及家屬耐心、詳細(xì)地講解相關(guān)手術(shù)原理、手術(shù)過程及術(shù)后可能發(fā)生的不適及處理辦法，將既往成功經(jīng)驗向患者及家屬講解，使患者樹立信心，消除由于對手術(shù)畏懼而產(chǎn)生的焦慮、緊張、恐慌等負(fù)面情緒。(2)個體化護(hù)理：超級肥胖患者體型較大，護(hù)理人員需根據(jù)患者身高、體重個體化配發(fā)服裝及個人用品，使患者體會到便捷的生活服務(wù)措施。(3)合并癥護(hù)理：多數(shù)超級肥胖患者合并糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征。術(shù)前按醫(yī)囑協(xié)助患者監(jiān)測血糖，使用簡易呼吸機(jī)。(4)協(xié)助醫(yī)師完成各項資料準(zhǔn)備，術(shù)野徹底備皮，尤其肚臍及臍周應(yīng)徹底清潔，避免術(shù)后切口感染。

2.2.2 術(shù)中護(hù)理 (1)體位：麻醉前協(xié)助患者固定體位，于關(guān)節(jié)及體表涂抹潤滑油，放置可塑形軟墊，保持體位舒適。(2)環(huán)境舒適護(hù)理：術(shù)中需將手術(shù)室溫度控制在21℃～25℃，濕度控制在40%～60%，及時給患者覆蓋被單，保護(hù)患者隱私，保證其舒適、暖和，避免長時間暴露，以免出現(xiàn)術(shù)中低體溫。(3)Bougie胃標(biāo)定管放置：術(shù)中放置Bougie胃標(biāo)定管時，將管身均勻涂抹利多卡因凝膠，順勢放置，以減少對食管黏膜的刺激。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)疼痛護(hù)理：協(xié)助患者合理使用鎮(zhèn)痛泵，以減輕痛苦。(2)引流管護(hù)理：密切觀察引流液顏色、性狀，避免管道堵塞，如發(fā)現(xiàn)引流異常及時通知主管醫(yī)師處理。(3)呼吸道及口腔護(hù)理：定時為患者翻身、叩背，及時將呼吸道分泌物排出。(4)鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動早期恢復(fù)，避免墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。(5)協(xié)助飲食過渡：指導(dǎo)患者逐步改變既往的飲水、進(jìn)食習(xí)慣?？刂泼看芜M(jìn)食量，在住院期間形成規(guī)范的進(jìn)食規(guī)律。(6)心理護(hù)理：護(hù)理人員通過開展患友會或展示前期成功減重患者的心路歷程，指導(dǎo)患者逐步樹立必勝的信心，適應(yīng)并接受減重給自己帶來的生理及心理上的變化。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 術(shù)后常見并發(fā)癥有切口感染、出血、吻合口漏、戳卡疝、深靜脈血栓等。(1)定時查看患者切口輔料包扎情況，如有滲血、滲液，及時予以換藥處理，保持切口清潔、干燥。(2)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓波動，及時反饋主管醫(yī)師調(diào)整藥物劑量。密切觀察患者引流情況，任何引流異常情況，均應(yīng)及時反饋主管醫(yī)師。(3)觀察患者腹部體征變化，并將排氣、排便時間反饋主管醫(yī)師。(4)關(guān)注患者檢驗指標(biāo)，協(xié)助患者早期下床活動，確有困難者，可穿彈力襪。

2.2.5 出院指導(dǎo)及隨訪 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，配合個案管理師做好出院指導(dǎo)。

3 體 會

SADI-S作為新型手術(shù)方式，對于超級肥胖患者具有較理想的應(yīng)用價值[8-9]。但此類手術(shù)仍屬于有創(chuàng)操作，不可避免圍手術(shù)期會發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如不能及時發(fā)現(xiàn)、處理，會嚴(yán)重影響治療效果。細(xì)致、精準(zhǔn)、個體化的綜合護(hù)理措施極大地提高了患者的舒適度、依從性，使得圍手術(shù)期風(fēng)險明顯降低，手術(shù)效果顯著提升。

本研究中20例超級肥胖患者無一例中轉(zhuǎn)開腹；其中1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)間斷性嘔吐白色泡沫樣液體，及時向主管醫(yī)師匯報相關(guān)病情變化。協(xié)助主管醫(yī)師予以留置胃管、禁食水、抑酸、補液等對癥治療，并耐心向患者解釋癥狀發(fā)生原因及治療方案，緩解患者緊張、焦慮狀況，后患者嘔吐癥狀逐步緩解，恢復(fù)進(jìn)食，順利出院。2例患者出現(xiàn)術(shù)后劍突下持續(xù)性針刺樣疼痛，主管醫(yī)師查房后分析原因，考慮可能為術(shù)中懸吊肝臟穿刺針造成的局部神經(jīng)損傷，按醫(yī)囑予以常規(guī)鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、局部理療等對癥處理后疼痛癥狀逐步消失。余者術(shù)后恢復(fù)順利。圍手術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來的痛苦可通過合理的藥物治療，細(xì)致、精準(zhǔn)、舒適的護(hù)理得到極大的緩解[10]；由于減重效果給患者術(shù)后心態(tài)帶來的調(diào)整、變化會是一個循序漸進(jìn)的過程，我們應(yīng)精準(zhǔn)把控患者各階段的心態(tài)變化，及時給予指導(dǎo)、干預(yù)，協(xié)助患者順利實現(xiàn)心態(tài)轉(zhuǎn)變，獲得減重手術(shù)最完美的療效[11-12]。圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、并發(fā)癥護(hù)理及院外指導(dǎo)等進(jìn)行精準(zhǔn)、細(xì)致、個體化的綜合護(hù)理措施可有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]，減輕患者痛苦及負(fù)擔(dān)，使其心理、生理均達(dá)到最佳狀態(tài)。