王 玲，李亞曉，邵倩倩

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南，250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究中心)

自1992年Delaitre等[1]報(bào)道首例腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)以來(lái)，LS得到快速發(fā)展，從早期的腹腔鏡輔助脾切除[2]、手助LS[3]，發(fā)展到現(xiàn)在的全腹腔鏡脾切除，手術(shù)理念及手術(shù)技術(shù)已非常成熟。但對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓癥的患者，LS仍然具有很高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度，由于此類(lèi)患者脾臟體積巨大，達(dá)到了巨脾的診斷標(biāo)準(zhǔn)，脾臟體積及重量的增加導(dǎo)致鏡下難以撥動(dòng)脾臟，同時(shí)，門(mén)脈高壓導(dǎo)致脾門(mén)及脾周血管迂曲擴(kuò)張伴周?chē)S富的側(cè)支循環(huán)形成，且患者多伴有凝血機(jī)制障礙及血小板降低，病理狀態(tài)下的脾臟質(zhì)地較脆，易破裂，因此，脾臟游離過(guò)程中頻繁用器械撥動(dòng)脾臟會(huì)導(dǎo)致脾臟破裂及術(shù)中大出血。此外，增大的脾臟擠壓胰尾，往往使胰尾深陷入脾門(mén)，傳統(tǒng)脾切除術(shù)一般先游離脾周韌帶，在一級(jí)脾門(mén)處離斷脾蒂，巨脾如果采用傳統(tǒng)的一級(jí)脾蒂離斷法游離脾門(mén)，很容易導(dǎo)致胰尾損傷[4-5]。臨床工作中我們采用腹腔鏡前入路二級(jí)脾門(mén)離斷術(shù)進(jìn)行巨脾切除，有效避免了出血與胰瘺，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年7月至2021年12月行LS+賁門(mén)胃底周?chē)茈x斷術(shù)治療的20例門(mén)脈高壓癥患者的臨床資料?；颊呔鶠橐腋胃斡不T(mén)脈高壓癥，胃鏡檢查示食管胃底靜脈重度曲張，術(shù)前腹部強(qiáng)化CT均為肝硬化門(mén)脈高壓的影像學(xué)表現(xiàn)，脾臟均達(dá)到巨脾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，心、肺功能檢查無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)后胰瘺的診斷與分級(jí)按照國(guó)際胰瘺研究小組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，呈人字形，左側(cè)腰肋部墊高，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間，采用5孔法建立氣腹，臍上穿刺10 mm Trocar 為腹腔鏡觀察孔，分別在劍突下、劍突與肚臍中間、左鎖骨中線(xiàn)、左腋前線(xiàn)與左肋緣下交點(diǎn)穿刺5 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。12 mm Trocar為主操作孔，首先用超聲刀打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣解剖出脾動(dòng)脈，解剖脾動(dòng)脈時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，勿損傷脾靜脈，10號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎脾動(dòng)脈，注意此時(shí)結(jié)扎不要太緊，因巨脾的脾動(dòng)脈一般較粗且組織較脆，如結(jié)扎線(xiàn)過(guò)緊容易導(dǎo)致脾動(dòng)脈內(nèi)外膜分離，然后在第一道結(jié)扎線(xiàn)的遠(yuǎn)端用7號(hào)絲線(xiàn)進(jìn)行第二道結(jié)扎，此道結(jié)扎線(xiàn)應(yīng)打緊。超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶，顯露脾臟下極，然后緊貼離斷脾胃韌帶，直至脾臟最上極，結(jié)扎切斷胃短血管，較粗的血管用Hem-o-lok或可吸收夾夾閉后切斷。顯露脾門(mén)，緊貼脾門(mén)逐支分離出二級(jí)脾蒂血管并分別結(jié)扎切斷，自下而上分離，隨著二級(jí)脾蒂的離斷，胰尾逐步與脾門(mén)分開(kāi)，此時(shí)可清楚地看到兩者之間的分界線(xiàn)，然后將脾蒂完全離斷，最后游離脾臟周?chē)渌g帶及脾臟與周?chē)M織的粘連，完整切除脾臟。常規(guī)行賁門(mén)胃底周?chē)茈x斷術(shù)，脾窩放置引流管一根，結(jié)束手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

20例患者中男5例，女15例；30～75歲，平均(52.40±10.72)歲。均經(jīng)腹腔鏡下前入路二級(jí)脾蒂離斷術(shù)切除脾臟，術(shù)中出血量20～400 mL，平均(129.38±84.81)mL，術(shù)中、術(shù)后均未輸血；手術(shù)時(shí)間115～240 min，平均(173.93±36.75)min。術(shù)后引流管拔除時(shí)間3～12 d，平均(7.10±2.32)d。均未出現(xiàn)胰尾損傷及胰瘺；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱3例，體溫最高達(dá)39℃，經(jīng)影像學(xué)檢查考慮為脾靜脈及結(jié)扎后食管胃底迂曲靜脈內(nèi)血栓導(dǎo)致的脾熱，經(jīng)積極對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后住院5～14 d，平均(8.75±2.47)d。

3 討 論

傳統(tǒng)脾切除術(shù)先游離、切斷脾臟附著的各韌帶，然后離斷一級(jí)脾蒂，將脾臟完整切除[8]，主要適于體積正常的脾臟，對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓癥的巨脾而言，此方法存在以下不足：(1)門(mén)脈高壓癥患者往往伴有胃底、食管及脾臟周?chē)苡厍鷶U(kuò)張，側(cè)支循環(huán)豐富；此外增大的脾臟多伴有脾周?chē)鸁o(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致脾臟與膈肌、壁腹膜存在不同程度的粘連，在脾臟后方進(jìn)行游離時(shí)容易造成脾臟及迂曲血管的撕裂傷，從而導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法控制的大出血，尤其腹腔鏡手術(shù)中，撥動(dòng)脾臟需要靠器械進(jìn)行，更增加脾臟損傷與術(shù)中大出血的幾率，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。(2)脾臟體積增大，造成胰尾與脾門(mén)距離過(guò)近，甚至部分胰尾深入脾門(mén)，行一級(jí)脾蒂離斷極易造成胰尾損傷，出現(xiàn)術(shù)后胰瘺、脾熱等并發(fā)癥；而前入路二級(jí)脾門(mén)離斷術(shù)進(jìn)行巨脾切除可有效解決上述問(wèn)題。

鮑勝華等曾在為原發(fā)免疫性血小板減少癥患者行LS時(shí)采用過(guò)前入路手術(shù)[9]，但原發(fā)免疫性血小板減少癥患者脾臟體積基本正常，達(dá)不到巨脾的診斷標(biāo)準(zhǔn)，前入路的優(yōu)勢(shì)在此類(lèi)脾切除術(shù)中并不能得到充分體現(xiàn)。孫文兵等[10]提出了原位脾切除的概念，認(rèn)為優(yōu)先處理脾蒂，即先將脾蒂離斷，然后游離脾周韌帶，可有效避免搬動(dòng)脾臟造成的脾臟破裂與出血，并且可降低門(mén)靜脈與脾靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這種原位脾切除的方法實(shí)際上為前入路脾切除。二級(jí)脾蒂離斷法最早于1999年由彭淑牖等提出[11]，脾動(dòng)脈主干在脾門(mén)分為終末支，稱(chēng)為脾葉動(dòng)脈，分出脾葉動(dòng)脈之前的脾動(dòng)脈及其伴行的脾靜脈為一級(jí)脾蒂，脾葉動(dòng)脈及伴行的脾葉靜脈為二級(jí)脾蒂，與既往一級(jí)脾蒂離斷法相比，該方法可通過(guò)解剖二級(jí)脾蒂將胰尾與脾臟分離，避免了一級(jí)脾蒂離斷的盲目大塊結(jié)扎，降低了胰尾損傷與術(shù)后胰瘺的發(fā)生率[12]。此術(shù)式由于將脾蒂血管分支離斷，可有效減少甚至避免使用昂貴的腔鏡下切割閉合器，降低住院費(fèi)用[13]。

本研究納入病例均為門(mén)脈高壓癥巨脾，前入路二級(jí)脾蒂離斷術(shù)的優(yōu)點(diǎn)得到充分體現(xiàn)：(1)減少了因翻動(dòng)脾臟造成脾臟撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。(2)二級(jí)脾門(mén)充分離斷后切斷了脾臟的血液供應(yīng)，脾臟體積明顯縮小，張力降低，操作空間增加，此時(shí)再處理脾后方及其他殘留的韌帶與粘連非常容易，降低了游離脾臟周?chē)g帶的難度與出血的風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)游離由前至后，逐層進(jìn)行，層次分明，可清楚顯露脾門(mén)與胰尾之間的界限，有效避免了胰尾的損傷，減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生。本研究中20例患者無(wú)一例出現(xiàn)胰瘺。

脾臟體積增大會(huì)造成術(shù)野顯露空間不足，這是影響腹腔鏡巨脾切除非常重要的因素[14]，而結(jié)扎脾動(dòng)脈主干可使脾臟體積縮小至原來(lái)的2/3左右，可有效擴(kuò)大顯露空間，同時(shí)，因脾臟的主要?jiǎng)用}供血已中斷，可減少術(shù)中意外大出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，脾動(dòng)脈結(jié)扎后脾臟血流會(huì)經(jīng)過(guò)脾靜脈回流到體循環(huán)，相當(dāng)于自體輸血，減少了出血量[15]。因此，脾動(dòng)脈主干結(jié)扎是巨脾切除術(shù)中非常重要的一步，分離脾動(dòng)脈主干時(shí)一般于胰腺體尾部上緣進(jìn)行，根據(jù)術(shù)前CT檢查中脾動(dòng)脈的走向，找到最表淺的脾動(dòng)脈段位置進(jìn)行游離，游離過(guò)程中一定注意勿損傷胰腺及脾靜脈，游離出脾動(dòng)脈后將其結(jié)扎，如果脾動(dòng)脈與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，不易分離，則不必強(qiáng)行分離，否則可能導(dǎo)致大出血。增大的脾臟會(huì)增加Trocar穿刺時(shí)脾臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如發(fā)生穿刺時(shí)損傷脾臟，處理非常困難，因此，Trocar穿刺前一定明確穿刺點(diǎn)下方無(wú)脾臟，尤其穿刺第一枚Trocar時(shí)。如二級(jí)脾蒂血管較粗(直徑>1 cm)，盡量避免單純結(jié)扎，建議用5-0滑線(xiàn)縫扎，或結(jié)扎后再用Hem-o-lok夾閉，以免術(shù)后線(xiàn)結(jié)脫落導(dǎo)致大出血；如脾門(mén)處解剖困難，無(wú)法解剖出二級(jí)脾門(mén)，或二級(jí)脾門(mén)在解剖過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血，則不必堅(jiān)持行二級(jí)脾門(mén)離斷，此時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，快速控制脾門(mén)血流，切除脾臟，及時(shí)止血，然后用5-0滑線(xiàn)縫合脾蒂斷端，避免術(shù)后出血與胰瘺。

綜上所述，與正常體積的LS相比，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥導(dǎo)致的巨脾有其特殊性，手術(shù)難度與危險(xiǎn)性明顯增高，前入路二級(jí)脾蒂離斷術(shù)可有效避免術(shù)中胰尾損傷與大出血，有效降低術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，安全實(shí)用，值得推廣。