李倩玉，姬 果，蔚 青

（同濟大學附屬上海第十人民醫(yī)院病理科，上海 200072）

自開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)工作以來，非病理專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師在病理科輪轉(zhuǎn)期間的教學工作由于時間短、任務重，成為難點。我科以往采用傳統(tǒng)的講授式教學(lecture-based learning,LBL)，參加規(guī)培的學員的積極性不高，對疾病的理解及組織學形態(tài)特點的掌握情況不理想。能否將具明顯理論聯(lián)系實際優(yōu)勢的案例式教學(case-based learning，CBL)模式引入到教學中，是本研究的出發(fā)點。

在現(xiàn)有的臨床學科教學[1-4]中，CBL 教學始終以案例為中心，培養(yǎng)學員的臨床思維能力。但僅采用CBL 教學，學員對于基礎知識的融合能力較欠缺，對疾病尚缺乏多維度的認識。因此，本教研室針對學員的情況，擬在現(xiàn)有CBL 模式教學的基礎之上，融入病理學的教學，希望通過以下方面，進一步提高教學效果。第一，因材施教，“以老帶新”。由于規(guī)培學員有一定的臨床工作基礎，可采用以其熟悉的臨床知識帶入不熟悉的病理組織學知識的方式進行授課。第二，將臨床診斷與病理學診斷思維相結(jié)合。通過典型案例臨床特點與組織學特點的整合性討論，可以讓學員對疾病有更全面而深刻的認識，從而進一步提高其診斷和鑒別診斷能力?；谏鲜鏊伎?，本文對CBL 在我科教學工作中的具體實施過程以及在實施過程中存在的問題做初步探討。

教學思路

本研究教學思路分為3 個層次[5]。第一個層次是基礎理論知識的鞏固，并學習標本的觀察方法。本教研室開展的規(guī)培病理學教學中，以本科《病理學》教材總論部分中“腫瘤”章節(jié)內(nèi)知識點為大綱，利用多媒體結(jié)合多頭顯微鏡觀察，分別對典型的良性、惡性腫瘤的組織學特點進行講授，以加深學員對“腫瘤的異型性”這一核心概念的理解。教學中，教師會帶領學員進行標本巨檢(肉眼觀察)和組織切片光學顯微鏡下檢查(鏡檢)，指導學員在肉眼觀察標本時要注意病灶的位置、大小、顏色、質(zhì)地及與周圍組織的關系等；在顯微鏡下觀察組織切片時，首先要在低倍鏡下找到病灶，并觀察組織結(jié)構(gòu)特點，后逐步轉(zhuǎn)換至高倍鏡，細致觀察細胞的異型性，包括觀察細胞核、細胞質(zhì)的特點及判斷病理性核分裂象[5]。

第二個層次是案例討論。教師以案例為中心，在復習病案的基礎上，引導學員將患者的臨床資料，尤其是影像學資料，與其手術(shù)標本的巨檢、鏡檢結(jié)果聯(lián)系起來，學會用“立體”的眼光觀察標本和切片，使學員理解疾病的臨床表現(xiàn)、影像學特點與病理巨檢、鏡檢結(jié)果間的一致性，是同一個病變在不同維度和不同層面上的反映[5]。

第三個層次是總結(jié)和拓展。由教師總結(jié)病理組織學的診斷要點，同時使學員了解病理學分析不僅提供了疾病診斷的信息，還要為臨床后續(xù)治療提供依據(jù)。這需要采用特定的實驗技術(shù)來實現(xiàn)，如相關標志物免疫組織化學檢測及基因靶點的分子檢測，可為腫瘤的放療、化療方案的制定和靶向治療的篩選提供依據(jù)。這樣的教學方式，將患者的臨床表現(xiàn)、影像學、標本大體、組織形態(tài)學及后續(xù)治療結(jié)合形成了一個完整的體系，使學員對疾病的診療方面形成多層次、系統(tǒng)性、立體性的認識，從而進一步提高學員的臨床思維能力和臨床工作勝任力。

教學病例選取

一、病例的選取標準

病例的選取是教學成敗的關鍵[6]。本教研室在病例選取過程中進行了多次討論，并制定了以下選取標準。①緊扣外科及影像基地規(guī)培學員在病理科輪轉(zhuǎn)期間的教學大綱，在大綱要求熟悉和了解的病種中選擇病例，且所選病例必須具有代表性，需涵蓋病理學教學的知識點。②病例需真實，資料應詳盡。將培養(yǎng)規(guī)培學員的臨床思維與病理組織學觀察及診斷相結(jié)合，是CBL 法教學的主要目標。病例源自我科明確診斷的患者，其臨床資料完整，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、相關實驗室及影像學檢查報告，以及病理科出具的病理學診斷報告(包括大體檢查、組織學診斷、免疫組織化學及分子檢測結(jié)果)。資料完整的病例可以最大程度地呈現(xiàn)患者的診療過程[6]。③病例難易要適度，過于簡單則不能很好地調(diào)動學員的興趣和積極性；而病例難度過大，學員易產(chǎn)生畏難情緒和排斥心理，不利于激發(fā)其主觀能動性[6]。所選病例在病理組織學診斷中既要典型、又要難易適中，讓學員在顯微鏡下進行組織學形態(tài)觀察時容易理解和接受，有利于更好地開展病理學知識的傳授。

二、病例問題的設計

除了典型病例的選取，病例問題的設計也是CBL 教學能否達到滿意效果的重要因素[6]。首先，問題的難度要適宜，過于簡單不能激發(fā)起學員的學習熱情及興趣；過于復雜則不便于學員理解病例，反而使學員產(chǎn)生厭煩情緒[6]。其次，問題要有啟發(fā)性。通過問題的引導，啟發(fā)學員由淺入深，循序漸進地圍繞病例進行討論，既可使學員準確掌握討論的重點內(nèi)容，又可使其分析問題、解決問題的能力得到培養(yǎng)[6]。

CBL 模式教學的具體實施

一、課時及教學方式安排

規(guī)培學員在病理科輪轉(zhuǎn)的時間為1 個月，期間共進行4 次小講課，其中3 次課用于案例式教學，每次上課2.5 h，涵蓋3 個病例。每個病例的講授分為3 個階段，第一階段由教師采用多媒體形式展示病例的臨床資料及巨檢情況，時長約5 min；第二階段，由學員在顯微鏡下觀察經(jīng)蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色及免疫組化染色的組織切片，約10 min。然后，由教師提出思考問題，讓學員圍繞問題討論10 min。第三階段，由學員匯報討論結(jié)果，教師進行歸納總結(jié)，約25 min。教師帶領學員在多頭顯微鏡下再次復習組織切片，并進一步梳理該病例的組織學特點、病理診斷及鑒別診斷要點，將臨床診斷思路與病理組織學診斷思路結(jié)合起來，讓學員對病例的整個診斷過程有一個系統(tǒng)、全面的認識。

二、典型病例展示

本教研室選取了1 例典型病例，由教師進行病例介紹?；颊邽?6 歲的男性，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位2 周”入院，既往咳嗽、咳痰、痰中帶血30 余年，曾被診斷為支氣管擴張?；颊呷朐汉髾z測腫瘤標志物，結(jié)果示癌胚抗原11.43 ng/mL，偏高，其余腫瘤標志物檢測值均在正常范圍；肺部CT 檢查示，其左肺上葉前端存在占位，考慮惡性腫瘤可能性大。后患者接受左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后對手術(shù)標本進行病理學檢查。巨檢結(jié)果示，送檢的肺葉切除標本大小為20.0 cm×11.5 cm×2.5 cm，距支氣管切緣2.0 cm、胸膜0.5 cm 處見一腫塊，大小為2.2 cm×2.0 cm，切面呈灰黃色，質(zhì)地中等，邊界尚清晰。隨后由教師展示患者的CT 圖像，讓學員細致觀察其影像學表現(xiàn)，然后將該例病變的HE 染色及免疫組化染色組織切片交由學生進行鏡檢。

接著，由教師提出如下問題。①根據(jù)患者的病史、實驗室檢查及影像學改變，對患者作出臨床初步診斷。②回答患者的主要治療方式有哪些。③觀察切片后推測該病變病理診斷。學員經(jīng)討論后回答上述問題，再由教師帶領學員在多頭顯微鏡下一起復習該腫瘤的HE 染色切片，觀察其組織學形態(tài)。在低倍鏡下，觀察腫瘤與周圍肺組織界限相對清楚，由小而一致的細胞組成，細胞密度大，成巢團、片狀、梁索狀排列；在高倍鏡下，觀察腫瘤細胞核/質(zhì)比非常高，細胞核染色質(zhì)細膩、呈鹽胡椒狀，未見明顯核仁，病理性核分裂象及凋亡易見。同時，教師與學員一起觀察免疫組化染色結(jié)果，腫瘤細胞EMA、CAM5.2、NSE、CgA、Syn、CD56、TTF1 陽 性，Ki-67 增殖指數(shù)高達80%，而LCA、Vim、p63、p40 均為陰性，即上皮標記和內(nèi)分泌標記陽性。綜合上述觀察結(jié)果，得出“肺小細胞癌”的診斷，并與基底細胞樣鱗狀細胞癌、淋巴瘤等小圓細胞惡性腫瘤相鑒別。

此病例為肺小細胞癌患者，討論完該疾病的發(fā)現(xiàn)及診療過程后，另引入肺腺癌和肺鱗狀細胞癌病例各1 例，內(nèi)容都包含患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、影像學及實驗室檢查等臨床病歷的典型部分，并由教師總結(jié)腫瘤的組織學形態(tài)、免疫組化結(jié)果、診斷依據(jù)及鑒別診斷要點。此外，還拓展了在非小細胞肺癌中檢測EGFR、ALK、Ros-1 基因突變及PD-L1 蛋白表達的意義[7-9]，為臨床后續(xù)靶向及免疫藥物治療提供依據(jù)。最終目的是鞏固學生的病理學基礎理論知識，并使其能將這些知識夠靈活地運用到臨床工作中。

CBL 模式教學效果的評價

一、考核形式

出科考核分為理論考核和操作考核2 個部分，理論考核采用試卷形式，考查學員的基礎知識掌握情況；操作考核即閱片考試，主要考查學員的讀片和診斷能力。按照教學大綱中要求熟悉的病種，建立題庫，調(diào)取病例HE 染色組織切片及與診斷密切相關的免疫組化染色組織切片。每套考題設5 個病例，由學生隨機抽取一套考題，自己在顯微鏡下觀察切片，寫出診斷并列出主要診斷依據(jù)。最終考核成績中理論考試成績占70%，操作考試成績占30%。相比于以往單一的理論考試形式，這種理論結(jié)合操作的評價模式可對學員掌握知識和運用知識能力進行綜合評價，更為全面及科學。

二、考核結(jié)果

2019 學年至2020 學年，本教研室采用CBL 教學模式，共帶教29 名至病理科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學員，其出科考核成績平均分為89.32 分，較2018 至2019 學年采用LBL 帶教的15 名病理科輪轉(zhuǎn)住培學員的出科考核成績平均分(84.00 分)顯著提高(統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0 軟件進行Wilcoxon 秩和檢驗，P<0.001)。

CBL 模式在病理科輪轉(zhuǎn)規(guī)培學員教學中的優(yōu)勢

傳統(tǒng)LBL 模式教學的重點在教師授課上，忽視了學生在課程中的互動，使其一味被動地接受知識，缺乏學習的主動性和獨立思考的能力，教學效果差。因此，采取必要的手段對病理教學進行改革，十分必要。

CBL 是一種基于案例的教學方法，起源于20 世紀哈佛醫(yī)學院和法學院，是基于以問題為基礎的教學法發(fā)展而來，體現(xiàn)了“以學生為中心，以教師為主導的”教學理念[4]。不同于以問題為基礎的教學法的開放式探究，CBL 為引導式探究，其過程為教師選取病例并設置問題，學生采用漸進式探索問題的方式，進行臨床病例的分析及學習[6]。本教研室將CBL 引入到病理學教學體系中，能夠幫助規(guī)培學員深入?yún)⑴c到病理學研究中，激發(fā)學員獨立思考和運用知識的能力，將課本上枯燥的知識形象化，降低知識的難度，并加深對疾病的系統(tǒng)性認知，提高教學效果。此外，教師還應注重自我知識背景和教學藝術(shù)的提升，在教學過程中融入前沿的學術(shù)思想、創(chuàng)新的科學理念，乃至個人風格和氣質(zhì)，形成既活潑新穎又科學、嚴謹?shù)慕虒W氣氛，以充分調(diào)動學生的學習積極性，把原來“滿堂灌”的教學過程轉(zhuǎn)變?yōu)樵诮處熞龑聨熒餐剿鲗W習的過程。對實際病例的分析有助于學生“身臨其境”地體會到臨床工作中要具體面對的問題，通過實際展示和總結(jié)，可使規(guī)培學員更好地將病理學知識與臨床實踐相結(jié)合，從而為提高其臨床工作勝任力打下良好的基礎。

存在的問題及思考

本教研室采用CBL 模式進行教學，雖然在一定程度上取得了較為理想的教學效果，但結(jié)合病理科輪轉(zhuǎn)期間教學的實際情況，也存在以下問題。①教學時間短，任務重。規(guī)培學員在病理科輪轉(zhuǎn)的周期只有1 個月，教學大綱則要求學員需要熟悉多個系統(tǒng)共26 個病種，而3 次CBL 小講課選取的病例數(shù)有限，教學花費時間又比傳統(tǒng)LBL 教學長，不可能覆蓋所有大綱要求病種，教學的優(yōu)越性不能得到充分體現(xiàn)。②CBL 模式教學對教師的要求高，工作量大。與傳統(tǒng)的培訓模式不同，CBL 教學要經(jīng)過系統(tǒng)、完整、縝密的教學設計才能發(fā)揮作用。因此，教師需提前分析教學目標，設計教學環(huán)節(jié)，全方位收集臨床及病理資料，備課需要投入更多的時間和精力。③每個周期到病理科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學員較少(2～3 名)，無法進行分組討論，使學員之間的討論不能夠充分、生動地開展，一定程度上影響了教學效果。

總 結(jié)

綜上所述，CBL 模式在病理科輪轉(zhuǎn)規(guī)培學員的教學工作中取得了一定的效果，但由于課時所限，還不能夠充分發(fā)揮其優(yōu)勢。所以，本教研室認為，CBL 模式還應當與傳統(tǒng)的LBL 模式相結(jié)合，不失為非病理專業(yè)規(guī)培學員在病理科輪轉(zhuǎn)期間更為理想的教學方式。