扈克治，甘干達(dá)

1.桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科，廣西 桂林 541002； 2.解放軍第924醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科，廣西 桂林 541002

隨著社會(huì)人口老齡化以及交通業(yè)、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，肱骨近端骨折發(fā)生率逐年升高，大多數(shù)患者均為65歲以上老人，其也是繼橈骨遠(yuǎn)端骨折和髖部骨折之后的第三大最常見的骨質(zhì)疏松性骨折[1-2]。雖然老年肱骨近端骨折常為低能量損傷，但由于骨質(zhì)疏松，其NeerⅢ、Ⅳ型骨折通常粉碎較為嚴(yán)重，且常常合并壓縮性骨質(zhì)缺損，一直是臨床治療的難點(diǎn)。目前，非手術(shù)治療、內(nèi)固定(鎖定鋼板及髓內(nèi)釘)、關(guān)節(jié)置換(半肩和反肩)是治療老年肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的主要方式[3]。在臨床實(shí)踐中，具體的治療策略往往取決于骨折形態(tài)、患者基本情況、意愿以及預(yù)期預(yù)后，目的是在無痛和保留功能的前提下實(shí)現(xiàn)骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。本文復(fù)習(xí)新的指南及文獻(xiàn)，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)論述老年復(fù)雜肱骨近端骨折的最適宜治療策略。

1 理論基礎(chǔ)

1.1肱骨頭血供問題 必須強(qiáng)調(diào)，治療肱骨近端骨折，應(yīng)先熟悉其血液供應(yīng)，以判斷術(shù)后是否存在缺血壞死的可能性。肱骨頭主要的血液供應(yīng)來自旋肱前動(dòng)脈的弓形動(dòng)脈，肱骨頭后側(cè)和后下方血液供應(yīng)來自于旋肱后動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。一般情況下，外科頸骨折并不會(huì)對(duì)肱骨頭血供造成很大破壞，但若出現(xiàn)骨折線在肱骨頭內(nèi)側(cè)皮質(zhì)延伸>8mm、內(nèi)側(cè)鉸鏈分離>2mm以及肱骨近端解剖頸骨折這三大骨折特征時(shí)，往往預(yù)示著肱骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)成倍增加[5]。

1.2內(nèi)側(cè)柱支撐概念 在對(duì)老年肱骨近端骨折采取內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，除了骨質(zhì)疏松導(dǎo)致鋼板螺釘把持力不足，使得術(shù)后復(fù)位丟失、螺釘穿出外，沒有恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的有效支撐也是預(yù)后不良的的重要原因。付中國和馬明太[6]稱此為“樓閣樣骨折”，并定義：肩關(guān)節(jié)正位X線片提示肱骨內(nèi)側(cè)解剖頸至外科頸彎曲處至少有1個(gè)>8mm的骨折塊。對(duì)于此類型骨折，必須恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱支撐，否則容易出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻和內(nèi)固定失敗[7]。Gardner等[8]提出 3 條復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：肱骨干骺端非粉碎性骨折內(nèi)側(cè)應(yīng)解剖復(fù)位；肱骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與肱骨頭骨皮質(zhì)相接觸并“嵌插”；至少有 1 枚斜向鎖定螺釘置入肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨，即內(nèi)側(cè)支撐螺釘。此標(biāo)準(zhǔn)在行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)值得借鑒。

1.3局部骨量判斷 局部骨量的多少對(duì)老年肱骨近端骨折內(nèi)固定手術(shù)的成敗具有重要意義，直接影響螺釘對(duì)復(fù)位骨塊的把持力及骨折的愈合能力。對(duì)于半肩置換的患者，術(shù)后的功能恢復(fù)取決于大小結(jié)節(jié)能否有效愈合。常規(guī)骨密度檢查雙能X線吸收法(dual-emission X-ray absorptiometry，DXA)測定的是腰椎及髖關(guān)節(jié)，無法反映肱骨近端局部骨量，臨床指導(dǎo)價(jià)值有限；螺旋CT定量評(píng)估[Spiral(Quantitative) CT]可以檢測健側(cè)肱骨近端的骨量，且比較準(zhǔn)確，但需要特殊設(shè)備，而且增加了患者的輻射劑量；Tingart指數(shù)[9]和三角肌結(jié)節(jié)指數(shù)[10]能通過肱骨近端X線片評(píng)估骨量，雖有測量誤差，但相對(duì)簡單易行。筆者通常采用后者進(jìn)行單平面比較：在三角肌粗隆近端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)相對(duì)平行處測量總直徑與髓腔的大小比值，低于1.4時(shí)，考慮局部骨量偏低，建議進(jìn)行植骨以促進(jìn)愈合。

2 治療策略

Krappinger等[11]在一項(xiàng)前瞻性研究中將高齡(≥80歲[12])、局部骨量低、未解剖復(fù)位和缺乏內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐歸結(jié)為影響內(nèi)固定手術(shù)的4大危險(xiǎn)因素，并指出當(dāng)同時(shí)存在2個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，失敗率 8.7%，同時(shí)存在3個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，失敗率高達(dá)71.4%，4個(gè)危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，失敗率則為 85.7%。對(duì)于老年肱骨近端Neer III、IV型骨折而言，III型骨折相對(duì)容易達(dá)到臨床解剖復(fù)位，而IV型骨折暴力相對(duì)較大，常合并有壓縮性骨質(zhì)缺損，解剖復(fù)位困難。再結(jié)合患者年齡、局部骨量測量結(jié)果和內(nèi)側(cè)柱損傷情況，就不難對(duì)治療方案作出合理判斷：對(duì)一個(gè)預(yù)計(jì)內(nèi)固定失敗率高達(dá)70%的患者，可以嘗試關(guān)節(jié)置換。

2.1非手術(shù)治療 雖然目前尚缺乏一個(gè)理想的可以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的肱骨近端骨折分型體系， Neer分型依然是臨床工作中最常用的分型方法。通常認(rèn)為：Neer I型及無明顯移位的II型可采取非手術(shù)治療，移位明顯的II型和III、IV型骨折及合并脫位和肱骨頭劈裂骨折應(yīng)考慮手術(shù)治療[13]。也有一些大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示：對(duì)于移位的肱骨外科頸骨折，手術(shù)治療與非手術(shù)治療的效果在2年隨訪中并無顯著差異[14]。Olerud等[15]研究發(fā)現(xiàn)，相比非手術(shù)治療，半肩置換能夠很好地緩解疼痛，提升患者生活質(zhì)量，但對(duì)于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯優(yōu)勢。筆者認(rèn)為，對(duì)于老年肱骨近端Neer III、IV型骨折患者，身體基礎(chǔ)比較差，手術(shù)意愿不強(qiáng)烈，亦或者經(jīng)濟(jì)條件不允許的情況下，非手術(shù)治療可能也是理想選擇之一。

2.2內(nèi)固定治療 迄今為止，鎖定鋼板內(nèi)固定依然是治療肱骨近端骨折的主流方式，對(duì)于骨量相對(duì)較好、血運(yùn)未受影響、內(nèi)側(cè)壁有望恢復(fù)支撐的患者依然是首選，其中包括一些損傷相對(duì)較輕的IV型骨折[2]。術(shù)中除了要保護(hù)肱骨頭的血供、爭取解剖復(fù)位及恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱支撐，還要注意調(diào)整鎖定鋼板位置(大結(jié)節(jié)下5mm)以避免肩峰下撞擊，同時(shí)，螺釘長度應(yīng)固定到肱骨頭關(guān)節(jié)面下方的軟骨下骨，以達(dá)到最有效的支撐，以防術(shù)后復(fù)位丟失[16]。對(duì)于老年肱骨近端Neer III、IV型骨折合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)柱粉碎合并骨質(zhì)丟失，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)失效或者復(fù)位丟失等情況，故選擇此法應(yīng)慎重。

髓內(nèi)釘治療也是近年來比較常用的一種內(nèi)固定方式，它屬于中心型固定，具有較好的初始穩(wěn)定性，加之改良后的髓內(nèi)釘近端鎖釘多角度固定(釘中釘系統(tǒng))，可有效抵抗彎曲、扭轉(zhuǎn)等外力，其相對(duì)于鎖定鋼板具有更好的內(nèi)側(cè)支撐[17]。筆者的治療體會(huì)是：髓內(nèi)釘治療難在閉合復(fù)位，對(duì)于III、IV型骨折，搖桿(joystick)技術(shù)較難掌握，如行切開復(fù)位髓內(nèi)固定，失去了其切口小、剝離少、血供損傷小的優(yōu)勢，所以對(duì)于IV型骨折應(yīng)慎重使用。

2.3關(guān)節(jié)置換治療 針對(duì)具有肱骨頭缺血壞死特征的骨折(肱骨頭劈裂、骨折伴脫位等)及預(yù)計(jì)內(nèi)固定治療失敗率較高者，可以考慮關(guān)節(jié)置換。半肩關(guān)節(jié)置換目前仍占主導(dǎo)地位：手術(shù)相對(duì)簡單，省去了復(fù)雜骨折的復(fù)位過程，而且術(shù)后可以獲得比較滿意的疼痛緩解。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)依賴結(jié)節(jié)的愈合，結(jié)節(jié)愈合才能獲得良好的功能，結(jié)節(jié)吸收或畸形愈合往往功能較差。所以，對(duì)于決定行肩關(guān)節(jié)置換的患者，術(shù)前一定要完善MRI檢查以評(píng)估患者肩袖損傷情況，并以此決定行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中應(yīng)重視假體高度及后傾角，更要高度重視肩袖組織的牢固縫合固定，如此方能穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，防止骨塊移位，促進(jìn)大小結(jié)節(jié)骨愈合，提升肩關(guān)節(jié)的功能[18]。在此推薦“Nice結(jié)”在固定大小結(jié)節(jié)骨塊中的作用，不僅操作簡便、價(jià)格低廉，而且穩(wěn)定可靠、效果確切[19]。

反肩關(guān)節(jié)置換最初被設(shè)計(jì)為治療伴有肩袖損傷的肱盂關(guān)節(jié)炎，它通過三角肌來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，無需考慮結(jié)節(jié)部骨折和肩袖損傷情況。對(duì)于伴骨質(zhì)疏松的復(fù)雜骨折，反肩置換可作為初次解決方案，或是半肩置換失敗或骨折后遺癥等的最終治療手段[20]，但其市場價(jià)格昂貴。

3 結(jié)語

隨著手術(shù)技巧的提高和植入物的更新，肱骨近端骨折的治療方法亦呈現(xiàn)出多樣性，患者的平均治療費(fèi)用也逐漸增高，但整體的治療效果卻并無顯著提升[21]。實(shí)際的臨床治療策略多取決于手術(shù)醫(yī)師的偏好、患者情況與意愿，何種骨折應(yīng)該以何種方法治療尚無明晰的共識(shí)，不同術(shù)式間的優(yōu)劣也沒有完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[22]。當(dāng)面臨一個(gè)老年肱骨近端Neer III、IV型骨折患者時(shí)，首先要充分考慮患者年齡、身體基礎(chǔ)條件、受傷時(shí)間、優(yōu)勢手、受傷前肩關(guān)節(jié)功能、合并疾病、認(rèn)知水平、從事的工作和治療意愿、康復(fù)依從性等一般因素，再根據(jù)具體的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列X線片(標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正位、肩胛骨側(cè)位以及肩關(guān)節(jié)腋位)、CT平掃及三維重建、MRI檢查所反映出來的骨折及肩袖損傷特點(diǎn)，綜合評(píng)估其骨質(zhì)疏松、血液供應(yīng)、內(nèi)側(cè)壁支撐以及有效復(fù)位可能性等情況，做出最合理的治療決策。

作者貢獻(xiàn)聲明：扈克治：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索;

甘干達(dá)：論文修改及審校