趙剛領(lǐng),孫加偉, 張旭輝,郭廣惠,馬珍珍,黎丹東

1.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院全軍關(guān)節(jié)創(chuàng)傷專病中心骨科,河南 新鄉(xiāng) 453000; 2.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍32147部隊(duì)91分隊(duì),陜西 寶雞 721000

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折是由于脛骨髁間棘前內(nèi)側(cè)的ACL止點(diǎn)處骨骺軟骨撕脫所致。ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折在兒童中相對(duì)少見，每年發(fā)病率約為3/10 000[1]。相對(duì)于成人，ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折常見于兒童，ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折占兒童或青少年膝關(guān)節(jié)損傷的2%～5%，好發(fā)于8～14歲兒童及青少年[2]。ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折最常用分型為Meyers-McKeever分型[3-4]，I型為骨折塊無移位或輕度移位；II 型為骨折塊前1/3～1/2向前方、近端翹起，部分移位，后方有軟骨鉸鏈連接；III型為完全移位但骨折塊完整；IV型為骨折完全移位且骨折塊粉碎。治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療常用于無法手法復(fù)位的ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折患兒，主要包括開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。目前關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是研究的熱點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)固定方式包括不可吸收縫合線固定、金屬內(nèi)固定物固定以及可吸收材料固定，金屬內(nèi)固定物固定常需要二次手術(shù)取出，可吸收材料固定常因材料吸收問題導(dǎo)致固定不牢靠[1-4]。本研究回顧性分析2017年2月—2020年2月筆者醫(yī)院采取關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)骨隧道縫線固定技術(shù)治療的ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折患兒22例，對(duì)其療效進(jìn)行觀察。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲且發(fā)育進(jìn)程正常；(2)采用聚酯不可吸收縫合線縫合固定；(3)無其他部位骨折等合并損傷；(4)手術(shù)部位局部皮膚無破損；(5)無心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)及精神系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他手術(shù)或者近期有其他部位創(chuàng)傷和手術(shù)病史; (2)營(yíng)養(yǎng)不良；(3)術(shù)前有貧血; (4)術(shù)前使用有抗凝作用的藥物。本組采取關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)骨隧道縫線固定技術(shù)治療的兒童ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折患兒22例，男性15例，女性7例；年齡6～15歲，平均10.2歲；高處墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)損傷13例，道路交通傷4例；骨折Meyers-McKeever分型：II型12例，III型7例，IV型3例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～11d，平均6.3d。所有患兒家屬知情同意，并且通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(PLA83-LWLL-0516)。

2 治療方法

患兒均采用全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪單后，止血帶充氣，作患膝前內(nèi)及前外通道小切口約1.0cm，膝關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡下沖洗膝關(guān)節(jié)內(nèi)血塊，檢查評(píng)估半月板及韌帶損傷情況，使用刨削刀和刮匙清理骨折塊邊緣、骨折塊下方及骨床，使骨床加深2～3mm，檢查ACL緊張度，如ACL松弛，可加深骨床，骨床加深程度最多不超過5mm。作經(jīng)髕腱輔助入路，通過該入路應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡探鉤移出嵌入的膝橫韌帶和半月板前角，用髓核鉗將骨折塊置入骨床內(nèi)，實(shí)現(xiàn)骨折塊的解剖復(fù)位。用直角鉗將聚酯不可吸收縫合線(2-0/5-0，愛惜邦，強(qiáng)生)從ACL外側(cè)經(jīng)ACL后方繞道ACL內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)間隙，用直鉗經(jīng)髕腱入路牽出，用血管鉗在體外鉗夾固定內(nèi)外側(cè)聚酯不可吸收縫合線末端備用。于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)2～3cm小切口，通過切口使用ACL導(dǎo)向器建立2個(gè)脛骨隧道，隧道角度設(shè)置為45°～60°，脛骨隧道直徑<3mm(使用直徑<3mm的導(dǎo)針或克氏針，一般選用2mm直徑克氏針鉆入建立骨隧道)，位于骨折塊兩邊，進(jìn)針點(diǎn)處的隧道口之間有骨皮質(zhì)相連，一般兩進(jìn)針點(diǎn)處間隔1cm。關(guān)節(jié)內(nèi)的出口點(diǎn)沿著骨折線，位于骨折塊底部的兩邊，用細(xì)鋼絲分別經(jīng)脛骨內(nèi)外側(cè)隧道從對(duì)側(cè)聚酯不可吸收縫合線牽出入路引出，在細(xì)鋼絲的輔助下將聚酯不可吸收縫合線經(jīng)ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折上方“8”字交叉后，從隧道下方切口中拉出并拉緊，關(guān)節(jié)鏡探查骨折塊復(fù)位滿意后，將聚酯不可吸收縫合線在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)表面上系緊打結(jié)。可在C型臂X線機(jī)透視下再次確認(rèn)骨折復(fù)位固定情況，縫合各切口。術(shù)畢，膝關(guān)節(jié)功能支具固定或臨時(shí)用醫(yī)用高分子外固定，術(shù)后再調(diào)為支具輔助固定。

術(shù)后患兒使用帶鉸鏈的支具，6周內(nèi)患肢避免負(fù)重。術(shù)后2周內(nèi)患膝屈伸活動(dòng)度限制0°～30°，2～4周患膝屈伸活動(dòng)范圍控制0°～60°，4～6周屈伸活動(dòng)范圍控制0°～90°，術(shù)后8周患膝屈伸活動(dòng)達(dá)到完全正常，如果影像學(xué)顯示骨折愈合，則逐漸完全負(fù)重行走；根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能情況，術(shù)后12～16周可允許患者恢復(fù)體育活動(dòng)?？p線不需二次取出。

3 觀察指標(biāo)

觀察患兒術(shù)后復(fù)位及固定、骨折愈合、患膝活動(dòng)受限及患膝穩(wěn)定性情況，并記錄骨骺早閉、膝內(nèi)/外翻畸形等生長(zhǎng)紊亂以及膝關(guān)節(jié)腔感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折塊移位松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年運(yùn)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表對(duì)患膝進(jìn)行功能評(píng)分，總分100分，其中跛行情況0～5分，扶拐負(fù)重等支持情況0～5分，絞鎖情況0～15分，不穩(wěn)定情況0～25分，腫脹情況0～10分，上樓情況0～10分，下蹲情況0～5分，疼痛情況0～25分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均13.6個(gè)月；患兒術(shù)中均獲得滿意復(fù)位及固定，術(shù)后3個(gè)月均骨性愈合，術(shù)后3個(gè)月患膝無屈伸活動(dòng)受限，未發(fā)生膝關(guān)節(jié)腔感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折塊移位松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后1年，膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、Pivot Shift試驗(yàn)均陰性，未訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。22例患兒在隨訪過程中均未出現(xiàn)骨隧道骨折及感染、縫線斷裂、骨折移位、骨折畸形愈合、骨折延遲愈合和不愈合情況。典型病例見圖1。

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年評(píng)分分別為(33.0±4.4)分、(89.7±2.5)分、(97.6±1.7)分，根據(jù)箱線圖，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年評(píng)分均不存在異常值，見圖2，且三個(gè)時(shí)間段評(píng)分均呈正態(tài)分布；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，F(xiàn)=3264.76，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年評(píng)分呈上升趨勢(shì)；三個(gè)時(shí)間段兩兩比較，P值均<0.001，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后未見骨骺早閉，膝內(nèi)、外翻畸形等生長(zhǎng)紊亂并發(fā)癥。

圖1 患兒男性，9歲，交通事故致右膝ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡下右膝ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折復(fù)位縫線固定術(shù)。a、b.右膝術(shù)前X線正側(cè)位片示右膝ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折，骨折斷端錯(cuò)位明顯；c～e.右膝CT平掃+三維重建示右膝ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折，骨折塊移位；f.右膝MRI矢狀位示右膝ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折，ACL松弛，脛骨近端骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔積液；g、h.右膝術(shù)后3d X線正側(cè)位片示右膝ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折術(shù)后，骨折對(duì)位對(duì)線良好，余未見明顯異常

圖2 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分布箱體圖

討 論

ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折最常見的機(jī)制是脛骨的強(qiáng)力外翻及外旋，當(dāng)然，膝關(guān)節(jié)過度屈曲、過度伸展或脛骨內(nèi)旋也都可導(dǎo)致ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折。其常見致傷原因?yàn)樽孕熊囀鹿始绑w育運(yùn)動(dòng)損傷，合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷不常見，較少發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、側(cè)副韌帶損傷或ACL近端撕脫損傷。治療方式[6-9]包括石膏固定、閉合復(fù)位及制動(dòng)、切開復(fù)位及制動(dòng)、切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及制動(dòng)、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位縫線固定或褥式縫合技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位鋼絲或螺絲釘固定、經(jīng)皮克氏針固定、錨釘固定或可吸收材料固定。治療的目的主要是盡可能達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，使ACL獲得適當(dāng)?shù)膹埩?，避免松弛[10-12]。一般對(duì)于I型骨折及可手法復(fù)位的II型骨折可通過伸直膝關(guān)節(jié)位來進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于不可手法復(fù)位的II～I(xiàn)V型骨折可通過切開或者膝關(guān)節(jié)鏡復(fù)位。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡復(fù)位手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，操作更方便，但對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求較高。目前，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)治療已成為治療ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折的主流。

脛骨骨道盡量建立在骺板的近端[13]，可避免對(duì)骺板的影響；脛骨骨隧道也可穿越骺板，但骨隧道的直徑應(yīng)<3mm[14],隨著年齡的減小，骨隧道直徑應(yīng)相應(yīng)減小，應(yīng)選用直徑<3mm的導(dǎo)針或者光滑克氏針建立骨隧道，而不能用鉆頭，因?yàn)殂@頭及較大直徑(>3mm)的導(dǎo)針或克氏針會(huì)加重對(duì)骺板的損傷，導(dǎo)致骨骺早閉，引起生長(zhǎng)疼痛及生長(zhǎng)紊亂。固定的不可吸收縫合線一般不需要二次取出，未出現(xiàn)生長(zhǎng)紊亂等并發(fā)癥。對(duì)于大多數(shù)患者使用標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡，對(duì)于患兒使用小關(guān)節(jié)鏡(2.7mm)。常規(guī)使用止血帶。術(shù)中為了評(píng)估合并損傷，在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室進(jìn)行仔細(xì)的檢查是必要的。為了更好顯露視野，可對(duì)大的血腫進(jìn)行穿刺抽液，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡診斷之前，可使用2～3L液體反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，使用關(guān)節(jié)鏡刨削刀去除前方部分脂肪墊，使用探鉤或不可吸收縫線拉出嵌頓的內(nèi)側(cè)半月板或膝橫韌帶，抬起脛骨隆突骨折塊的底部，用關(guān)節(jié)鏡刨削刀和手動(dòng)刮匙清理骨床，便于解剖復(fù)位。建立的脛骨隧道口之間必須要有牢固的骨皮質(zhì)連接，避免固定松弛及失效。

本研究結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、固定牢固、術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好的特點(diǎn)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別表明關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)區(qū)撕脫骨折，術(shù)后可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，療效滿意。

但本研究存在以下不足：(1)為回顧性分析，證據(jù)力度相對(duì)較弱；(2)入選病例數(shù)較少；(3)由于研究方法的限制，患兒術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能資料相對(duì)較少；(4)缺乏與其他手術(shù)方法的對(duì)照，結(jié)果不夠直觀，說服力相對(duì)弱。今后，可通過大樣本多中心前瞻性對(duì)照研究進(jìn)行校正，研究中可從多維度進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并納入步態(tài)分析檢查。

作者貢獻(xiàn)聲明：趙剛領(lǐng)：論文撰寫；孫加偉、黎丹東：論文修改、數(shù)據(jù)處理；張旭輝、郭廣惠、馬珍珍：數(shù)據(jù)收集、病例隨訪