梁躍闖，李艷軍，于鶴童，李冬月，馬 良，南 寵，馬戰(zhàn)備

保定市第一中心醫(yī)院骨四科，河北 保定 071030

股骨頸骨折是臨床常見的髖關(guān)節(jié)骨折類型，其發(fā)病率逐年升高[1]。對(duì)于65歲以下的中青年患者，內(nèi)固定是治療的首選方法[2]。其中內(nèi)固定物包括空心螺釘、鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘?shù)?。空心螺釘?nèi)固定(cannulated compression screws，CSS)按照螺釘排列構(gòu)型可分為正三角構(gòu)型(positive triangle cannulated compression screws，PCSS)和倒三角構(gòu)型(inverted triangle cannulated compression screws，ICSS)。但有文獻(xiàn)報(bào)道，CSS術(shù)后失敗率較高，常出現(xiàn)螺絲松動(dòng)、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)恢復(fù)不良等并發(fā)癥，具有一定的局限性[3]。股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)固定是一種新型的微創(chuàng)置入方式，可提供角穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和側(cè)方支撐[4]。但FNS固定在臨床開展的較少，其安全性和有效性還有待觀察。本研究回顧性分析2018年5月—2020年5月筆者科室收治的204例股骨頸骨折患者資料，通過對(duì)照分析PCSS、ICSS、FNS三種手術(shù)方法在股骨頸骨折中的應(yīng)用，證實(shí)了FNS安全有效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組頒布的《成人股骨頸骨折診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡18～64歲；(3)單側(cè)股骨頸骨折；(4)接受CSS或者FNS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往骨科手術(shù)史；(2)病理性骨折；(3)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如糖尿??；(4)哺乳期、妊娠期婦女；(5)具有長(zhǎng)期酗酒及服用激素等可能導(dǎo)致股骨頭壞死因素。

本組患者204例，按照內(nèi)固定方式不同分為正三角構(gòu)型空心螺釘內(nèi)固定組(PCSS組，n=64)、倒三角構(gòu)型空心螺釘內(nèi)固定組(ICSS組，n=68)和股骨頸動(dòng)力交叉釘組(FNS組，n=72)。三組患者一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2020(038)]，患者和家屬知情并同意。

表1 三組患者的一般基線資料比較

2 治療方法

患者均行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，采用C型臂X線機(jī)進(jìn)行牽引透視，觀察骨折復(fù)位情況，直至復(fù)位效果滿意后進(jìn)行手術(shù)治療。(1)其中PCSS組采用PCSS固定：選擇3枚長(zhǎng)度、大小適宜的螺絲導(dǎo)針，在股骨頸平行打入，導(dǎo)針相互平行呈正等腰三角，1枚于大粗隆近端置入，另外2枚于大粗隆遠(yuǎn)端置入，盡量緊貼外圍皮質(zhì)排列。(2)ICSS組采用ICSS型固定：選擇3枚長(zhǎng)度、大小適宜的螺絲導(dǎo)針，在股骨頸平行打入，導(dǎo)針相互平行呈倒等腰三角，1枚于大粗隆遠(yuǎn)端沿股骨干側(cè)面弧面最高點(diǎn)稍偏后(正對(duì)股骨矩中部)置入，另外2枚分別于大粗隆近端骨皮質(zhì)前后緣置入，盡量緊貼外圍皮質(zhì)排列。(3)FNS組采用FNS固定：在大轉(zhuǎn)子骨下作一條約4cm的縱形切口，置入1枚抗旋克氏針，然后在130°～135°的導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入第2枚抗旋克氏針，髓腔鉆打開股骨外層皮質(zhì)，導(dǎo)針建立股骨頸髓腔通道，置入動(dòng)力棒，連接桿安裝FNS。外側(cè)鋼板與股骨外層皮質(zhì)貼合滿意后，螺釘固定。導(dǎo)向器打開髓腔后，置入抗旋克氏針直到透視滿意再取出，進(jìn)行傷口縫合。麻醉與手術(shù)均由同組醫(yī)師進(jìn)行。

3 術(shù)后管理與隨訪

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素、常規(guī)注射低分子肝素、服用利伐沙班片預(yù)防血栓形成4周，術(shù)后第2天開始給予肌肉收縮、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線，術(shù)后6～12周分次復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況決定是否扶拐部分負(fù)重，確定骨折愈合之后開始下地負(fù)重訓(xùn)練，由腳尖負(fù)重逐漸過渡到全負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后定期隨訪了解骨質(zhì)愈合和并發(fā)癥情況，末次隨訪時(shí)根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分來評(píng)價(jià)患髖功能。根據(jù)患者意愿決定是否取出內(nèi)固定。

4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、透視次數(shù)。(2)術(shù)后并發(fā)癥：股骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)脫出、內(nèi)固定斷裂、感染。股骨頭壞死：術(shù)后隨訪時(shí)X線片仍可見股骨頭硬化，密度不均勻，囊性變，股骨頭輪廓改變；骨折不愈合：術(shù)后隨訪時(shí)X線片仍存在骨折線清晰可見[6]。(3)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[7]：末次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)定，以量表形式調(diào)查，在評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能中具有廣泛應(yīng)用，信效度良好。總分100分，<70分為較差，70～79分為一般，80～89分為較好，90～100分為優(yōu)良。(4)股骨頸短縮程度[8]：分為3級(jí)，其中短縮<5mm為無或輕度，短縮5～10mm為中度，短縮>10mm為重度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本研究門診隨訪12～18個(gè)月，平均13.5個(gè)月。三組患者手術(shù)出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；FNS組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、透視次數(shù)均少于PCSS組和ICSS組，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于PCSS組和ICSS組(P<0.05)，PCSS組和ICSS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。FNS組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCSS組和ICSS組(P<0.05)，PCSS組和ICSS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，F(xiàn)NS組的重度股骨頸短縮比例優(yōu)于PCSS組和ICSS組，PCSS組和ICSS組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1～3。

表2 三組患者的手術(shù)指標(biāo)和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

表3 三組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

表4 三組患者的股骨頸短縮程度比較[n(%)]

圖1 患者男性，55歲，跌倒致右側(cè)股骨頸骨折，行正三角空心螺釘固定。a.術(shù)前3d正位X線片；b.術(shù)后1個(gè)月正位X線片；c.術(shù)后1個(gè)月側(cè)位X線片

圖2 患者男性，56歲，交通事故致右側(cè)股骨頸骨折，行倒三角空心螺釘固定。a.術(shù)前3d正位X線片；b.術(shù)后1個(gè)月正位X線片；c.術(shù)后1個(gè)月側(cè)位X線片

圖3 患者男性，58歲，跌倒致右側(cè)股骨頸骨折，行股骨頸動(dòng)力交叉釘固定。a.術(shù)前3d正位X線片；b.術(shù)后1個(gè)月正位X線片；c.術(shù)后1個(gè)月側(cè)位X線片

討 論

目前，臨床上股骨頸骨折大部分來自于高處墜落、跌倒、交通事故等高能量損傷，容易導(dǎo)致血運(yùn)破壞嚴(yán)重、股骨頭缺血性壞死、骨不連等不良癥狀。股骨頸骨折的治療原則以股骨頭復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定、恢復(fù)血運(yùn)功能為主[9-10]。傳統(tǒng)的CSS內(nèi)固定術(shù)具有良好的抗張應(yīng)變、抗壓應(yīng)變能力，并能耐受更高的極限垂直負(fù)荷、維持股骨頭血運(yùn)。根據(jù)生物力學(xué)分析和三角形穩(wěn)定性的特征可知，CSS內(nèi)固定術(shù)的抗剪切能力較弱，容易出現(xiàn)內(nèi)固定外翻畸形[11]。有學(xué)者提出，對(duì)骨折端進(jìn)行加壓能夠拉攏骨折間隙從而促進(jìn)骨愈合，但是CSS法將3枚螺釘平行置入股骨頸，在對(duì)骨折端起到靜態(tài)加壓作用的同時(shí)，首先產(chǎn)生的是骨折端吸收，會(huì)導(dǎo)致骨折間隙增大，進(jìn)而出現(xiàn)再次加壓的情況，即“加壓-吸收-再加壓-再吸收”，而這種反復(fù)多次的持續(xù)動(dòng)力加壓會(huì)導(dǎo)致骨折愈合后股骨頸短縮，螺釘尾部向外突出[12]，容易增加深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

FNS是一種能夠結(jié)合CSS優(yōu)勢(shì)達(dá)到內(nèi)固定效果，同時(shí)還能夠進(jìn)一步改善股骨頸丟失和促進(jìn)骨愈合的手術(shù)方式。本研究結(jié)果指出，F(xiàn)NS組的重度股骨頸短縮比例低于PCSS組和ICSS組，無/輕度股骨頸短縮比例高于PCSS組和ICSS組(P<0.05)，證實(shí)了FNS具有能夠改善股骨頸丟失的優(yōu)勢(shì)。另外，本研究中，F(xiàn)NS組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、透視次數(shù)均少于PCSS組和ICSS組，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于PCSS組和ICSS組(P<0.05)。提示FNS能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間、減少透視給患者帶來的不適，同時(shí)還能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。生物力學(xué)分析顯示，F(xiàn)NS具有良好的抗內(nèi)翻和抗短縮能力[13]。在骨折愈合過程中，F(xiàn)NS中側(cè)方鋼板與螺釘形成一個(gè)130°～135°角，能夠?qū)崿F(xiàn)骨折端靜態(tài)加壓，而螺釘可以像動(dòng)力髖螺釘一樣滑動(dòng)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)加壓，從而導(dǎo)致滑動(dòng)部位在發(fā)生骨折端吸收的時(shí)候，仍然保持骨折部位有良好的接觸[14]。此外，F(xiàn)NS在置入時(shí)，動(dòng)力棒置入能夠?qū)晒穷i周圍骨質(zhì)產(chǎn)生擠壓作用，配合抗旋釘能夠提高抗旋力、增加整體的生物力學(xué)穩(wěn)定性[15]。另外，本研究結(jié)果還指出，F(xiàn)NS組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PCSS組和ICSS組(P<0.05)，提示FNS術(shù)的安全性高于CSS術(shù)。主要原因可能為FNS對(duì)股骨頸骨量和血運(yùn)通道的破壞更少，更大程度避免了股骨頸缺血壞死。同時(shí)FNS能夠形成一個(gè)穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，既能夠分散垂直剪切力，又能夠抵抗旋轉(zhuǎn)力，因此其脫落、斷裂的可能性大大降低[16]。

綜上，與PCCS、ICSS固定相比，F(xiàn)NS固定治療股骨頸骨折的優(yōu)勢(shì)明顯，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后股骨頸短縮情況。但由于本研究采取的是回顧性分析，且樣本較少，隨訪時(shí)間較短，存在一定局限性，仍需要大量隊(duì)列試驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等前瞻性研究進(jìn)行論證。

作者貢獻(xiàn)聲明：梁躍闖:研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文寫作與修改；李艷軍、于鶴童:數(shù)據(jù)分析、研究設(shè)計(jì)；李冬月、馬良、南寵:數(shù)據(jù)分析、資料收集與統(tǒng)計(jì)；馬戰(zhàn)備:論文指導(dǎo)