于美麗

(燈塔市中心醫(yī)院，遼寧 燈塔 111300)

近幾年交通事故發(fā)生率逐年提升，在交通事故中胸外傷最為常見，胸外傷則以肋骨骨折為主要傷情，而多發(fā)性肋骨骨折情況則更加嚴(yán)重[1]。發(fā)生肋骨骨折后，肋骨可發(fā)生錯位，同時對于肋間神經(jīng)造成壓迫，可導(dǎo)致胸部疼痛，嚴(yán)重時喪失肺功能。因劇烈疼痛，可影響患者正?？人裕瑢?dǎo)致痰液受阻，極易發(fā)生肺部感染、肺不張等情況。當(dāng)患者出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折時，可能導(dǎo)致出現(xiàn)連枷胸，進(jìn)而影響患者的呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)的正常工作，嚴(yán)重時可能會導(dǎo)致氣胸、血胸等，甚至呼吸困難、威脅生命。目前，對于多發(fā)性肋骨骨折的治療方法較多，包括保守治療以及手術(shù)治療。其中，保守治療主要為加壓包扎、呼吸機(jī)支持等。傳統(tǒng)保守治療方式具有操作簡便的特點(diǎn)，但是同時也存在治療效果不佳的缺點(diǎn)[2]。最近，利用鎳鈦記憶合金材料進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定的治療方式逐步推廣，廣大一線醫(yī)師和患者均表示利用鎳鈦記憶合金材料取得了滿意的治療效果。抓握式接骨板為目前新型治療方式，該種治療方式通過抓握臂對于肋骨環(huán)抱，進(jìn)而維持肋骨穩(wěn)定，術(shù)中只需要對于接骨板等長范圍骨膜實施剝離，應(yīng)用鋼絲、螺釘?shù)容o助材料較少，同時減少了楔入螺釘、鉆孔等手術(shù)操作步驟，對于骨髓腔血供影響較小，且對于肺組織、胸膜組織無損傷。由于握式接骨板于骨膜下進(jìn)行固定，故在較大程度上減少了對于肋間神經(jīng)、血管的損傷，尤其對于粉碎性骨折，該種治療方式可最大程度聚攏碎骨片，進(jìn)而恢復(fù)肋骨的解剖形態(tài)。本文主要通過對我院2018年1月1日-2019年12月1日治療的184例多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行研究，探討鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折臨床效果，旨在為提高多發(fā)性肋骨骨折患者治療效果，提高患者的生活質(zhì)量提供參考，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2018年1月1日-2019年12月1日，將來我院治療的184例多發(fā)性肋骨骨折合并內(nèi)臟破裂患者作為研究對象，根據(jù)患者治療意愿將其分為對照組與觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行X線、胸部CT等影像學(xué)檢查，并經(jīng)我院2名醫(yī)師確診為肋骨骨折；(2)至少2根及以上肋骨骨折，且折斷的肋骨；(3)患者及家屬均自愿接受本次研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除病理性骨折；(2)排除合并有嚴(yán)重實質(zhì)性器官疾病的患者，例如肝、腎功能缺陷；(3)排除合并高血壓、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；(4)排除合并有其他不適合納入本次研究的患者。對照組106例患者中，男性69例(占比65.09%)；年齡21-64歲，平均年齡(41.26±6.93)歲；致傷原因包括車禍傷54例，墜落傷21例，擠壓傷17例，其他傷14例；其中，右側(cè)肋骨骨折61例，左側(cè)肋骨骨折32例，雙側(cè)肋骨骨折13例；106例對照患者合并連枷胸3例，創(chuàng)傷性濕肺4例，血?dú)庑?例；肋骨骨折數(shù)量3-8根，平均(5.52±1.63)根。觀察組78例患者中，男性52例(占比66.67%)；年齡20-63歲，平均年齡(42.36±70.30)歲；致傷原因包括車禍傷41例，墜落傷17例，擠壓傷12例，其他傷8例；其中，右側(cè)肋骨骨折42例，左側(cè)肋骨骨折21例，雙側(cè)肋骨骨折15例；觀察組78例患者合并連枷胸1例，創(chuàng)傷性濕肺2例，血?dú)庑?例肋骨骨折數(shù)量3-8根，平均(5.53±1.61)根。2組在性別、年齡、致傷原因、受傷部位、合并癥以及骨折肋骨數(shù)量等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過，所有患者已簽署知情同意書。

2 方法：對照組106例患者給予胸部護(hù)板固定進(jìn)行治療方法，術(shù)前實施CT、MRI治療，明確患者骨折部位與范圍，協(xié)助患者抬起雙臂，于吸氣狀態(tài)下在健側(cè)對應(yīng)部位胸部護(hù)板實施壓制塑性，將塑性后的護(hù)板固定在肋骨骨折胸壁部位，固定時保證護(hù)板金屬條方向和肋骨一致。對應(yīng)胸壁局部進(jìn)行清潔處理，予以貼敷，時間為7-14天，若護(hù)板黏力減弱，表示固定效果差，需要及時更換護(hù)板，同時進(jìn)行貼敷，對于骨折范圍較大的患者，需根據(jù)實際情況采取2個或者2個以上的護(hù)板實施貼敷，最大程度保證治療效果。觀察組78例患者給予鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療方法治療，具體操作步驟如下：選擇合適的體位后進(jìn)行全身麻醉，麻醉滿意后根據(jù)觸診結(jié)果清理骨折斷端軟組織，應(yīng)用鎳鈦合金以及肋骨接骨板進(jìn)行治療，肋骨接骨板一般為5-10根。取后外側(cè)切口，同時兼顧胸內(nèi)病變治療，若患者肋骨斷裂范圍較廣、數(shù)量較多，可在腋前線附近實施弧形或者縱行切口。進(jìn)行手術(shù)治療時，將環(huán)抱接骨板浸入消毒冰鹽水中實施漕渡，以撐開鉗對于環(huán)抱接骨板各臂進(jìn)行撐開，對于肋骨兩端3cm部位進(jìn)行游離，于直視狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位，選擇合適的環(huán)抱接骨板卡個肋骨兩側(cè)，利用無菌溫水熱敷接骨板至緊密結(jié)合，查看固定效果，必要時應(yīng)用冰鹽水紗布冷敷，有效調(diào)整環(huán)抱接骨板。對于合并胸腔穿刺、血?dú)庑?、胸腔閉式引流、肺挫傷的患者，術(shù)后合理應(yīng)用止血藥、抗生素，同時予以霧化吸入、鎮(zhèn)痛等常規(guī)對癥治療措施，積極預(yù)防并處理相關(guān)并發(fā)癥，對于飲食、術(shù)后康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[3]。

3 評價指標(biāo)：(1)圍術(shù)期情況。記錄各組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、胸腔引流量、帶胸管時間、術(shù)后下床活動時間、C-反應(yīng)蛋白(CRP)恢復(fù)時間、住院時間，以平均值進(jìn)行比較。(2)疼痛情況。應(yīng)用VAS(疼痛視覺模擬評分法)分析不同時刻的疼痛情況，主要為術(shù)前、術(shù)后12小時、術(shù)后24小時、術(shù)后48小時、術(shù)后72小時。評估時選擇1張長度為10cm的空白紙條，將其分成10段，自左至右分為記為0-10分，分值與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，即評分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。(3)肺功能情況。比較各組患者術(shù)前及術(shù)后的肺功能情況，主要指標(biāo)為MVV(最大通氣量)、VC(肺活量)、FFV1(第1秒用力呼氣容積)。(4)動脈血?dú)庵笜?biāo)。測定各組患者術(shù)前、術(shù)后不同時刻的血?dú)庵笜?biāo)，測定指標(biāo)為SO2(動脈血氧飽和度)、PaCO2(動脈血二氧化碳分壓)、PaO2(動脈血氧分壓)。(5)比較2組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。(6)通過電話隨訪，比較2組患者術(shù)后3個月骨折部位愈合情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者圍術(shù)期情況比較：觀察組患者術(shù)中失血量為(19.27±3.82)ml，對照組為(23.87±3.31)ml，t=5.467，P=0.000；觀察組手術(shù)時間為(87.62±6.48)分鐘，對照組為(91.28±6.27)ml，t=4.387，P=0.000；胸腔引流量為(58.79±3.61)ml，對照組為(61.29±3.78)ml，t=3.287，P=.004。帶胸管時間為(5.78±1.09)天，對照組為(6.71±1.13)天，t=5.487，P=0.000；術(shù)后下床活動時間為(3.76±0.98)天，對照組為(4.03±1.03)天，t=3.762，P=0.000；C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)時間為(8.26±1.76)分鐘，對照組為(9.89±1.65)分鐘，t=4.872，P=0.000；住院時間為(9.31±0.90)天，對照組為(10.72±1.12)天，t=4.367，P=0.000。觀察組術(shù)中失血量、胸腔引流量顯著少于對照組，手術(shù)時間、帶胸管時間、住院時間顯著短于對照組，術(shù)后下床活動時間、C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)時間顯著早于對照組，各項圍術(shù)期情況指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

5.2 2組患者疼痛情況比較：觀察組術(shù)前VAS評分為(7.68±1.32)分，對照組為(7.72±1.28)分，t=0.198，P=0.276；觀察組術(shù)后12小時VAS評分為(5.48±1.87)分，對照組為(6.23±1.96)分，t=3.287，P=0.017；觀察組術(shù)后24小時VAS評分為(4.78±1.25)分，對照組為(5.19±1.36)分，t=4.387，P=.000；觀察組術(shù)后48小時VAS評分為(4.09±1.04)分，對照組為(4.73±1.06)分，t=4.657，P=0.000；觀察組術(shù)后72小時VAS評分為(3.26±0.75)分，對照組為(3.72±0.79)分，t=4.089，P=0.000；觀察組與對照組間術(shù)前VAS評分并無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05；觀察組術(shù)后12小時、24小時、48小時、72小時的VAS評分均明顯低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

5.3 2組患者肺功能情況比較：觀察組術(shù)前最大通氣量為76.85%±5.48%，對照組最大通氣量為76.65%±5.49%，t=0.197，P=0.187;觀察組術(shù)前肺活量為77.26%±7.27%，對照組肺活量為77.67%±7.09%，t=0.542，P=0.176;觀察組術(shù)前第1秒用力呼氣容積為82.18%±7.26%，對照組第1秒用力呼氣容積為82.45%±7.05%，t=0.185，P=0.978。觀察組術(shù)后最大通氣量為98.27%±9.67%，對照組最大通氣量為96.54%±9.26%，t=3.287，P=0.007;觀察組術(shù)后肺活量為99.08%±8.56%，對照組肺活量為96.73%±8.98%，t=3.867，P=0.006;觀察組術(shù)后第1秒用力呼氣容積為106.25%±10.27%，對照組第1秒用力呼氣容積為102.76%±10.87%，t=4.387，P=0.000。觀察組與對照組術(shù)前最大通氣量、肺活量、第1秒用力呼氣容積均不存在統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)手術(shù)治療后，觀察組最大通氣量、肺活量、第1秒用力呼氣容積均明顯大于對照組，P<0.05。

5.4 2組患者動脈血?dú)馇闆r比較:觀察組術(shù)前動脈血氧分壓為(84.37±5.43)mmHg，對照組動脈血氧分壓為(84.43±5.42)mmHg，t=0.287，P=0.226;觀察組術(shù)前動脈二氧化碳分壓為(30.43±7.32)mmHg，對照組動脈二氧化碳分壓為(30.43±7.13)mmHg，t=0.762，P=0.756;觀察組術(shù)前動脈血氧飽和度為86.54%±7.65%，對照組動脈血氧飽和度為86.44%±7.35%，t=0.167，P=0.978。觀察組術(shù)后動脈血氧分壓為(93.32±6.85)mmHg，對照組動脈血氧分壓為(91.57±7.48)mmHg，t4.387=，P=0.000;觀察組術(shù)后動脈二氧化碳分壓為(37.43±6.98)mmHg，對照組動脈二氧化碳分壓為(35.43±6.85)mmHg，t=3.412，P=0.017;觀察組術(shù)后動脈血氧飽和度為(98.36±6.59)%，對照組動脈血氧飽和度為(95.75±6.89)%，t=3.287，P=0.020。觀察組與對照組術(shù)前動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度均不存在統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)手術(shù)治療后，觀察組動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度均明顯大于對照組，P<0.05。

5.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:對照組患者發(fā)生感染4例，肺不張3例，胸廓畸形2例；觀察組患者發(fā)生感染1例，胸廓畸形1例。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2人，占比2.56%)均顯著低于對照組患者(9人，占比8.33%)，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(x2=5.364，P<0.05)。

5.6 2組患者術(shù)后3個月骨折部位愈合情況比較:對照組患者愈合良好81人，未愈合或預(yù)后差27人，觀察組患者愈合良好75人，未愈合或預(yù)后差3人。觀察組患者愈合率96.15%,顯著高于對照組患者75.0%，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(x2=4.983，P<0.05)。

討 論

肋骨骨折大多由于交通意外、高處墜落或者其他猛力撞擊或擠壓導(dǎo)致，是臨床上胸外科常見的急診病癥之一。在胸部創(chuàng)傷患者中，肋骨骨折占比可達(dá)到10%-27%，近年來該種骨折臨床發(fā)生率不斷升高，且主要以多發(fā)性骨折為主。多發(fā)性骨折指的是2根或者2根以上的肋骨骨折，該種骨折多合并存在嚴(yán)重肺損傷，對于患者肺功能存在嚴(yán)重影響，伴隨存在循環(huán)功能、呼吸功能障礙，骨折斷端存在顯著的移位、尖端銳傷情況，多合并枷胸、血?dú)庑夭l(fā)癥，對于生命安全存在嚴(yán)重威脅。肋骨骨折中的單發(fā)肋骨骨折大多可以通過傳統(tǒng)方法治療，例如棉墊加壓包扎、寬膠布固定、克氏針肋骨內(nèi)固定術(shù)、彈力胸帶固定、胸壁外牽引固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)等，具有明顯固定效果。但多發(fā)性肋骨骨折患者往往傷情較重、病情變化快，且合并有連枷胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，致死率相當(dāng)高。應(yīng)用傳統(tǒng)方式治療時，往往會存在固定不充分、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多、疼痛顯著、住院時間長、需再次手術(shù)取出等特點(diǎn)，難以滿足患者身心健康需求。近些年隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的材料進(jìn)入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而鎳鈦形狀記憶合金是一種最近應(yīng)用比較廣泛的醫(yī)用治療材料[4]。抓握式接骨板是目前較為新興的一種多發(fā)性肋骨骨折治療方法，該材料能夠利用抓握臂與肋骨緊密接觸，達(dá)到維持肋骨穩(wěn)定性的目的。鎳鈦記憶合金抓握式接骨板具有操作簡單、對肋間血管、神經(jīng)的損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者的青睞[5]。

本文旨在研究利用鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折，與保守治療(外固定治療)之間的療效差異，為臨床醫(yī)師和患者選擇合適的治療方案提供一定依據(jù)[6]。本次研究表明，接受鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療的觀察組患者術(shù)中失血量為(19.27±3.82)ml，手術(shù)時間為(87.62±6.48)分鐘，胸腔引流量為(58.79±3.61)ml，帶胸管時間為(5.78±1.09)天，術(shù)后下床活動時間為(3.76±0.98)天，C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)時間為(8.26±1.76)分鐘，住院時間為(9.31±0.90)天。各項圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，說明予以多發(fā)性肋骨骨折患者鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療具有理想效果，可明顯減少手術(shù)出血量、手術(shù)時間以及住院時間，有利于術(shù)后康復(fù)。觀察組術(shù)后12小時、24小時、48小時、72小時的VAS評分明顯低于對照組，表示鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療能夠減輕患者痛苦，可在一定程度上改善生理舒適度，可進(jìn)一步創(chuàng)造理想的術(shù)后恢復(fù)條件[7]。觀察組術(shù)后最大通氣量、肺活量、第1秒用力呼氣容積均明顯大于對照組，動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度均明顯大于對照組，結(jié)果表示鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療有利于改善患者肺功能與動脈血?dú)庵笜?biāo)，可進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組患者，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；觀察組患者愈合率顯著高于對照組患者，比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及內(nèi)固定材料的發(fā)展，鎳鈦記憶合金逐漸被應(yīng)用于臨床。在低溫狀態(tài)下，鎳鈦記憶合金能夠隨意塑性，在常溫狀態(tài)下，合金能夠恢復(fù)原記憶形態(tài)，通過對于骨折自動抓握，可有效維持骨折的穩(wěn)定[8]。此外，鎳鈦記憶合金具有較為獨(dú)特的自加壓效果，對于抓握臂內(nèi)的抱力較為穩(wěn)定，可為骨折愈合提供較為理想的生物力學(xué)條件，且不會因人體運(yùn)動而發(fā)生內(nèi)固定器械移位、松動等。鎳鈦記憶合金具有不易移位、操作簡單、不影響骨髓、術(shù)中無需取出等優(yōu)點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用效果較為顯著[9]。相較于傳統(tǒng)內(nèi)固定材料，鎳鈦記憶合金組織相容性較高，具有較強(qiáng)的耐腐蝕性與分子蛻變性，與人體植入材料要求相符合，在低溫條件下能夠隨意展開，正常體溫下又可恢復(fù)原來狀態(tài)，骨折固定較為簡單[10]。鎳鈦記憶合金肋骨接骨板可進(jìn)行骨膜下固定，能夠明顯縮短手術(shù)時間，對于肋間血管、神經(jīng)、胸膜的損傷較小，可保證良好的血液循環(huán)，安全性較高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且該種治療方式不需要鉆孔，能夠避免鉆孔造成的不良事件[11]。研究顯示，鎳鈦記憶合金肋骨接骨板治療時，可以根據(jù)患者骨折類型、嚴(yán)重性、骨折部位選擇更為適宜的接骨板，弧度更加貼合肋骨，環(huán)形壁且鋸齒邊緣具有抗旋轉(zhuǎn)的效果，基本不會發(fā)生移位，且鎳鈦記憶合金較薄，能夠緊密貼合肋骨的表面，對于外觀性并無不良影響，且不會損傷骨髓腔[12]。經(jīng)深入研究，確定鈦記憶合金抓握式接骨板治療的手術(shù)指征為：(1)符合多發(fā)性肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并存在血?dú)庑兀掖嬖诠钦蹟喽隋e位情況；(2)胸廓顯著畸形，對于胸廓美觀具有強(qiáng)烈要求；(3)患者合并存在內(nèi)臟器官損傷，需要進(jìn)行開胸手術(shù)治療；(4)連枷胸。對于肋骨骨折數(shù)量較少，不破壞胸廓穩(wěn)定性的患者，并不適用采取鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療，以免加重局部組織損傷，進(jìn)而影響患者呼吸功能，影響術(shù)后生活質(zhì)量[13]。對于本次研究結(jié)果進(jìn)行綜合性分析，鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療可明顯縮短手術(shù)治療時間，減輕患者疼痛程度，具有操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)效果理想等優(yōu)勢，可有效保護(hù)患者胸廓完整性，有利于改善肺功能及呼吸功能[14]。此外，鎳鈦記憶合金抓握式接骨板具有較為理想的親膚性，能夠根據(jù)患者骨折部位、身體形狀進(jìn)行治療，在實際治療過程中，并不受患者活動限制，應(yīng)用較為簡單，為治療多發(fā)性肋骨骨折的理想方案，可進(jìn)行臨床推廣[15]。

綜上所述，多發(fā)性肋骨骨折的臨床發(fā)生率較高，在該種骨折的治療中，鎳鈦記憶合金抓握式接骨板治療的臨床價值高，具有操作簡單、療效可靠、術(shù)后恢復(fù)理想的優(yōu)點(diǎn)，可顯著緩解術(shù)后疼痛，改善患者肺功能與動脈血?dú)庵笜?biāo)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，能夠為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造理想的條件，值得臨床推廣應(yīng)用。