李 瑩

(遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112000)

踝關(guān)節(jié)是輔助人體日常行走、跑步的重要關(guān)節(jié)組織，由脛腓骨的下端以及距骨共同組成，在人們劇烈運(yùn)動過程中，踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生骨折或者損傷的狀況[1]。踝關(guān)節(jié)骨折的出現(xiàn)原因大多是間接性的暴力撞擊或者扭傷所導(dǎo)致的，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折之后踝關(guān)節(jié)部位會異常疼痛、紅腫，部分患者因損傷程度嚴(yán)重，還會出現(xiàn)青紫或者瘀斑的狀況，給患者的日常行走帶來了一定的影響[2]。踝關(guān)節(jié)是人們在走路過程中需要用到的重要關(guān)節(jié)，因此在接受踝關(guān)節(jié)手術(shù)后的一段時間內(nèi)無法進(jìn)行正常的行走，會給患者帶來一定的焦慮和恐慌情緒。特別是老年人，骨骼組織退化嚴(yán)重，出現(xiàn)骨折的概率也增加，一旦出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折的狀況，很難在短時間內(nèi)恢復(fù)正常，給老年人的生活帶來了一定的壓力[3]。面對這種情況，臨床上提出了臨床護(hù)理這一護(hù)理模式，通過在對踝關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施圍術(shù)期的臨床護(hù)理，提高患者的恢復(fù)速度，讓患者的踝關(guān)節(jié)可以更快地恢復(fù)正常。臨床護(hù)理可以減輕患者在圍術(shù)期的疼痛程度和心理壓力，也能加快患者的康復(fù)速度，減緩了醫(yī)院的醫(yī)療資源壓力以及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。選取我院在2018年9月-2019年11月接受的70例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為臨床護(hù)理效果研究對象，現(xiàn)具體研究內(nèi)容報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院在2018年9月-2019年11月接受的70例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為此次研究對象，按照1∶1分組的方法將70例患者分為人數(shù)相同的2組。將接受常規(guī)護(hù)理模式的35例患者作為對照組，將接受臨床圍術(shù)期護(hù)理的35例患者作為觀察組。觀察組有19例男性患者，16例女性患者；患者年齡位于23-57歲之間，平均年齡為(38.52±4.33)歲；左踝發(fā)生骨折者17例，右踝發(fā)生骨折者18例。對照組有20例男性患者，15例女性患者；患者年齡位于22-60歲之間，平均年齡為(39.84±5.01)歲，左踝發(fā)生骨折者16例，右踝發(fā)生骨折者19例。通過對以上2組患者性別、年齡等基本資料進(jìn)行比較后，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，2組患者基本資料無明顯差距，可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本次臨床護(hù)理效果研究，簽署了知情協(xié)議書；屬于非病理性的踝關(guān)節(jié)骨折患者；精神正常，思維清晰；因外界因素出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：擁有重要臟器疾病，如心臟病、腎病等；患有精神疾病。

2 方法：對照組給予常規(guī)護(hù)理模式，具體護(hù)理內(nèi)容包括：(1)對患者進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，要求患者做好手術(shù)準(zhǔn)備。(2)對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，讓患者依靠正確的康復(fù)訓(xùn)練逐步恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。(3)為患者提供飲食護(hù)理，依照特定的食譜進(jìn)食，為患者補(bǔ)充身體內(nèi)所需要的營養(yǎng)。觀察組給予圍術(shù)期的臨床護(hù)理模式，首先需要成立負(fù)責(zé)護(hù)理措施的臨床護(hù)理小組，保證能夠在圍術(shù)期對患者提供良好的護(hù)理服務(wù)[4]。具體臨床護(hù)理的內(nèi)容包括在手術(shù)前的護(hù)理、手術(shù)中的護(hù)理以及手術(shù)后的護(hù)理。(1)患者入院當(dāng)天：護(hù)理人員主動接待患者并為其介紹醫(yī)院的環(huán)境以及主治醫(yī)生，緩解患者在醫(yī)院的陌生感與恐懼感。醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行詢問并進(jìn)行體格檢查，對其病情做出評估，為其制定手術(shù)方案并確定手術(shù)時間。為患者進(jìn)行疾病與手術(shù)相關(guān)的健康教育，講解踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)知識、骨折原因、手術(shù)流程以及術(shù)后注意事項，加深患者對疾病與治療的認(rèn)知，避免患者產(chǎn)生不必要的心理負(fù)擔(dān)，緩解患者因手術(shù)帶來的恐懼、緊張感，告知患者手術(shù)的安全性，消除患者的顧慮，提高治療依從性。為患者打造舒適的住院環(huán)境，定期通風(fēng)與消毒，調(diào)節(jié)好室內(nèi)的溫度與濕度。(2)入院第2天：對患者實(shí)施7-10天的骨牽引，耐心地向患者解釋牽引的目的、方法以及相應(yīng)的注意事項，讓患者能夠配合護(hù)理人員進(jìn)行牽引，確保牽引的實(shí)施有效性。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮以及足趾屈伸的鍛煉。協(xié)助患者完善術(shù)前各項檢查，叮囑患者手術(shù)之前需要禁食12小時，術(shù)前需禁水6小時，幫助患者徹底清潔術(shù)區(qū)的皮膚，再次對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對患者進(jìn)行全面的術(shù)前指導(dǎo)，醫(yī)生對患者進(jìn)行術(shù)前評估，并根據(jù)各項檢查結(jié)果進(jìn)一步確定手術(shù)方案，對患者及家屬交代手術(shù)注意事項，告知患者手術(shù)治療方案、手術(shù)時間、術(shù)后效果，緩解患者在術(shù)前的緊張情緒?；颊呒覍傩柙谑中g(shù)知情同意書上簽字。對患者進(jìn)行術(shù)前飲食指導(dǎo)，并再次進(jìn)行術(shù)前健康教育及心理疏導(dǎo)，安撫患者讓其勇敢的面對手術(shù)。對患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行清潔和消毒，如果患者的足部出現(xiàn)腫脹的情況可以使用靜脈加壓泵進(jìn)行處理，防止患者的損傷處出現(xiàn)張力性的水皰。(3)手術(shù)中護(hù)理：手術(shù)當(dāng)天，護(hù)理人員配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)記錄，提前將手術(shù)中需要使用的儀器以及藥品準(zhǔn)備妥當(dāng)，在手術(shù)過程中需要采取合適的麻醉方式對患者進(jìn)行麻醉，并做好保暖措施，術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征變化，如果患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)突發(fā)狀況，需要及時與患者進(jìn)行溝通，科學(xué)冷靜地處理突發(fā)事故，術(shù)后協(xié)助住院醫(yī)生對患者術(shù)后病程進(jìn)行記錄。(4)手術(shù)后1-3天：上級醫(yī)生進(jìn)行查房，由住院醫(yī)生完成患者的常規(guī)病例的書寫，密切監(jiān)測患者的生命體征，適當(dāng)?shù)膶⒒颊呋贾Ц?，每?小時左右?guī)椭颊哌M(jìn)行1次翻身，對受壓部位進(jìn)行按摩能夠加速局部血液循環(huán)，可有效預(yù)防壓瘡。在手術(shù)后對患者的手術(shù)部位進(jìn)行合理的觀察，防止出現(xiàn)壞死組織或者組織液滲出的狀況，定期查看患者受壓部位是否發(fā)生腫脹或潰爛等，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時的上報。及時進(jìn)行清洗與消毒處理。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，若患者身體允許可盡早開展肌肉收縮鍛煉。(5)手術(shù)后4-7天：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行屈曲鍛煉，鍛煉的強(qiáng)度可根據(jù)患者的耐受度決定，以患者不感到疲勞為宜，不可操之過急，應(yīng)循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉，待患者逐漸康復(fù)后可指導(dǎo)患者下床鍛煉，需由護(hù)理人員或者家屬在旁陪伴。(6)出院當(dāng)天：上級醫(yī)生查房時對患者手術(shù)的傷口做出評估，登記出院記錄以及出院證明書，指導(dǎo)患者出院后的注意事項，叮囑患者養(yǎng)成良好的生活作息以及飲食習(xí)慣，即便沒有護(hù)理人員在旁叮囑也應(yīng)主動進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期來院復(fù)查。通過全方位的護(hù)理提高患者的恢復(fù)速度。

3 觀察指標(biāo)：通過對比2組患者護(hù)理滿意度以及接受護(hù)理前后焦慮情緒和恐慌情緒評分，判斷臨床護(hù)理路徑對踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)圍術(shù)期患者的護(hù)理效果。(1)對比2組患者對護(hù)理工作的滿意程度，采用調(diào)查問卷的內(nèi)容，包括入院接待、入院宣教、服務(wù)態(tài)度、答疑解惑、住院環(huán)境方面進(jìn)行評價，每項0-20分，總分>85分為非常滿意，總分在60-84分為比較滿意，總分<59分為不滿意。(2)對比2組患者焦慮情緒與恐慌情緒評分，采取焦慮自評量表(SAS)評價患者的焦慮程度，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮，得分越高說明焦慮程度越嚴(yán)重。采取抑郁自評量表(SDS)評價患者的抑郁程度，53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，>73分為重度抑郁，得分越高說明抑郁程度越嚴(yán)重。(3)對比2組患者的生活質(zhì)量改善情況，生活質(zhì)量評分(QLI評分)采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行評價，包括運(yùn)動、生命觀、日?；顒?、家庭支持以及健康意識5個維度，每項0-100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量改善情況越好。(4)對比2組患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動度數(shù)護(hù)理前后改善情況，包括踝關(guān)節(jié)屈、伸、旋前與旋后。(5)對比2組患者Baird踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS后足評分護(hù)理前后改善情況，其中采用Baird踝關(guān)節(jié)評分表對患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評價，0-100分，得分越高說明患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀態(tài)越好；采用AOFAS踝后足評分系統(tǒng)對患者踝后足功能進(jìn)行評價，0-100分，得分越高說明患者踝后足恢復(fù)狀態(tài)越好。(6)對比2組患者踝關(guān)節(jié)腫脹情況與初始下地VAS疼痛評分，踝關(guān)節(jié)腫脹情況采用4級評分法，0分為不腫脹，1分為輕度腫脹，2分為中度腫脹，3分為重度腫脹，得分越高說明患者踝關(guān)節(jié)腫脹越嚴(yán)重；采用VAS視覺模擬評分法對患者的疼痛程度進(jìn)行評價，將一個刻有10cm刻度的游動標(biāo)尺分別標(biāo)上0-10個分?jǐn)?shù)，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越大表示患者感受到的疼痛越強(qiáng)烈。(7)對比2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者護(hù)理滿意度對比：觀察組患者中有12例患者對護(hù)理模式非常滿意，21例患者對護(hù)理模式滿意，2例患者對護(hù)理模式不滿意，護(hù)理滿意度為94.3%。對照組患者中有8例患者對護(hù)理模式非常滿意，18例患者對護(hù)理模式滿意，9例患者對護(hù)理模式不滿意，護(hù)理滿意度為74.3%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，x2=15.1113，P=0.0001，P<0.05，2組數(shù)據(jù)差異明顯，觀察組患者護(hù)理滿意度高于對照組。

5.2 2組患者焦慮情緒評分和抑郁情緒評分對比：在接受護(hù)理干預(yù)前，觀察組患者焦慮情緒評分為(72.58±4.96)分，抑郁情緒為(71.36±4.87)分；對照組焦慮情緒評分為(72.01±4.88)分，抑郁情緒評分為(73.15±4.85)分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，t=0.7164，1.6471；P=0.4759，0.1069，P>0.05，2組護(hù)理前焦慮情緒與抑郁情緒差距并不明顯。接受護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者焦慮情緒評分為(50.23±3.21)分，抑郁情緒為(51.67±2.97)分；對照組焦慮情緒評分為(54.35±3.87)分，抑郁情緒評分為(55.21±3.56)分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，t=5.1824，4.8291；P=0.0000，0.0000，P<0.05，觀察組患者焦慮和抑郁情緒降低幅度大于對照組，治療心態(tài)好于對照組，觀察組護(hù)理效果優(yōu)于對照組。

5.3 2組患者的生活質(zhì)量改善情況對比：護(hù)理前，對照組患者運(yùn)動評分為(71.12±2.53)分，生命觀評分為(72.34±3.06)分，日常生活評分評分為(71.65±3.25)分，家庭支持評分為(73.46±2.46)分，健康意識評分為(71.06±1.16)分。觀察組患者運(yùn)動評分為(70.03±2.42)分，生命觀評分為(72.16±3.11)分，日常生活評分評分為(71.48±3.19)分，家庭支持評分為(73.37±2.34)分，健康意識評分為(71.16±1.21)分。對比可見，2組患者QLI評分中各項分?jǐn)?shù)護(hù)理前對比無顯著的差異，t=1.8419、0.2441、0.2208、0.1568、0.3529，P>0.05。護(hù)理后，對照組患者運(yùn)動評分為(84.11±1.41)分，生命觀評分為(83.34±1.21)分，日常生活評分評分為(83.54±1.16)分，家庭支持評分為(83.15±1.68)分，健康意識評分為(84.34±1.62)分；觀察組患者運(yùn)動評分為(87.88±1.49)分，生命觀評分為(87.89±1.44)分，日常生活評分評分為(87.89±1.54)分，家庭支持評分為(87.46±1.77)分，健康意識評分為(88.34±2.12)分。對比可見，觀察組患者QLI評分中各項分?jǐn)?shù)較對照組患者提高程度更明顯，t=10.8724、14.3115、13.3480、10.4486、8.8693，P<0.05。

5.4 2組患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動度數(shù)護(hù)理前后改善情況對比：護(hù)理前，對照組患者踝關(guān)節(jié)伸為5.11°±0.62°，屈為16.04°±1.72°，旋前為8.16°±0.93°，旋后為15.22°±1.64°；觀察組患者踝關(guān)節(jié)伸為5.22°±0.71°，屈為16.15°±1.83°，旋前為8.26°±1.05°，旋后為15.13°±1.54°。對比可見，2組患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動度數(shù)護(hù)理前對比無顯著差異，t=0.6904、0.2591、0.4218、0.2367，P<0.05。護(hù)理后，對照組患者踝關(guān)節(jié)伸為6.41°±0.78°，屈為20.19°±2.14°，旋前為10.54°±1.15°，旋后為16.12°±1.62°；觀察組患者踝關(guān)節(jié)伸為7.88°±0.91°，屈為25.78°±2.74°，旋前為13.54°±1.81°，旋后為17.37°±1.88°。對比可見，觀察組患者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動度數(shù)護(hù)理后較對照組改善程度更明顯，t=7.2560、9.5122、8.2764、2.9799，P<0.05。

5.5 2組患者Baird、AOFAS后足評分護(hù)理前后改善情況對比：護(hù)理前，對照組患者Baird評分為(63.11±7.82)分，AOFAS評分為(58.55±6.05)分；觀察組患者Baird評分為(62.75±7.68)分，AOFAS評分為(59.15±6.12)份。對比可見，2組患者Baird、AOFAS評分護(hù)理前對比無顯著差異，t=0.1943、0.4125，P>0.05。護(hù)理后，對照組患者Baird評分為(80.24±8.46)分，AOFAS評分為(71.54±7.26)分；觀察組患者Baird評分為(88.16±9.06)分，AOFAS評分為(78.13±8.48)分。對比可見，觀察組患者Baird評分與AOFAS評分較對照組患者提高程度更明顯，t=3.7799、3.4924，P<0.05。

5.6 2組患者踝關(guān)節(jié)腫脹情況與初始下地VAS疼痛評分對比：護(hù)理前，對照組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度評分為(2.01±0.22)分，初始下地VAS評分為(4.22±0.63)分；觀察組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度評分為(1.92±0.19)分，初始下地VAS評分為(4.17±0.55)分。對比可見，2組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度評分與初始下地VAS評分護(hù)理前對比無顯著差異，t=1.8317、0.3537，P>0.05。護(hù)理后，對照組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度評分為(0.69±0.11)分，初始下地VAS評分為(2.31±0.28)分；觀察組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度評分為(0.51±0.05)分，初始下地VAS評分(1.78±0.21)分。對比可見，觀察組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度評分與初始下地VAS評分護(hù)理后降低程度較對照組更明顯，t=8.8131、8.9586，P<0.05。

5.7 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比：對照組患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬癥狀者有2例(占比5.71%)，出現(xiàn)深靜脈血栓癥狀者有2例(占比5.71%)，發(fā)生切口感染癥狀者有3例(占比8.57%)，總并發(fā)癥發(fā)生率為19.99%；觀察組患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬癥狀者有1例(占比2.86%)，總并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%。對比可見，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組患者顯著降低，x2=5.0806，P<0.05。

討 論

在骨科疾病中，踝關(guān)節(jié)骨折屬于比較常見的一種創(chuàng)傷，還會伴有韌帶或者是肌腱的損傷，而且在手術(shù)之后的并發(fā)癥非常多，患者也容易出現(xiàn)焦慮的情緒[5]。因此，對于患者的護(hù)理來說提出了更高的要求。而傳統(tǒng)的護(hù)理工作主要是單純的執(zhí)行醫(yī)囑，將配合治療的工作放在重點(diǎn)，這種情況下，有一定的盲目性與隨機(jī)性。而CPN在護(hù)理的過程中，應(yīng)用其特定的圖標(biāo)會幫助建立護(hù)理新模式，并且使診療與護(hù)理的工作開展的更加有序，而患者與家屬對于護(hù)理的滿意度提高之后，通過實(shí)施有效的護(hù)理舉措，可以縮短患者的病程，并且有效的緩解患者術(shù)后的痛感，并且能夠使患者的踝關(guān)節(jié)鍛煉更快地達(dá)到目標(biāo)，而且CPN模式還能夠有效地提高護(hù)理人員的相關(guān)的服務(wù)意識，并且提高服務(wù)的質(zhì)量[6]。經(jīng)過相關(guān)的研究表明，通過CNP的模式可以有效地改善患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)患者對于疾病的認(rèn)識，包括對于手術(shù)的接受程度，在功能康復(fù)方面，觀察組患者明顯優(yōu)于對照組。在護(hù)理的時候則會針對于患者的情況開展術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理，包括良好的康復(fù)指導(dǎo)，這些都能夠起到比較理想的效果[7-8]。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，觀察組患者護(hù)理滿意度94.3%，高于對照組(x2=15.1113，P<0.05)；觀察組焦慮評分為(50.23±3.21)分，抑郁評分為(51.67±2.97)分(t=5.1824，4.8291，P<0.05)；觀察組患者運(yùn)動評分為(87.88±1.49)分，生命觀評分為(87.89±1.44)分，日常生活評分評分為(87.89±1.54)分，家庭支持評分為(87.46±1.77)分，健康意識評分為(88.34±2.12)分，顯著高于對照組(t=10.8724、14.3115、13.3480、10.4486、8.8693，P<0.05)。各項分?jǐn)?shù)較對照組患者提高程度更明顯，P<0.05；觀察組患者踝關(guān)節(jié)伸為7.88°±0.91°度，屈為25.78°±2.74°，旋前為13.54°±1.81°，旋后為17.37°±1.88°，顯著優(yōu)于對照組(t=7.2560、9.5122、8.2764、2.9799，P<0.05)。觀察組患者Baird評分為(88.16±9.06)分，AOFAS評分為(78.13±8.48)分，顯著高于對照組(t=3.7799、3.4924，P<0.05)；觀察組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度評分為(0.51±0.05)分，初始下地VAS評分為(1.78±0.21)分，顯著低于對照組(t=8.8131、8.9586，P<0.05)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.86%，較對照組患者顯著降低(x2=5.0806，P<0.05)。李衛(wèi)敏[9]研究中指出，在患者圍術(shù)期采取循證護(hù)理后觀察組患者焦慮評分(47.25±1.24)分，顯著低于對照組患者；觀察組患者護(hù)理滿意度96.77%，顯著高于對照組患者。徐麗娟[10]研究中表明，對觀察組患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理后患者AOFAS后足評分為(78.08±8.56)分，Baird踝關(guān)節(jié)評分為(88.15±9.13)分，顯著高于對照組；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.22%，顯著低于對照組患者。本次研究與李衛(wèi)敏、徐麗娟等研究結(jié)果基本一致。

總而言之，踝關(guān)節(jié)骨折會影響患者的心理情緒和生活質(zhì)量，在踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期對患者實(shí)施臨床護(hù)理，可以緩解患者的負(fù)性情緒，改善患者的踝關(guān)節(jié)功能以及踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者的恢復(fù)速度，提升患者的恢復(fù)效果，值得在臨床治療中進(jìn)行借鑒。