□ 王金淼 王 威

編制是公共部門人力資源管理的重要機(jī)制之一，強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員數(shù)量、職位分配、財(cái)政撥款與就職個(gè)體密不可分。但編制管理也存在一定問題。一是機(jī)制本身缺乏與時(shí)俱進(jìn)的靈活性，固化的編制數(shù)量無法滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要對(duì)公共服務(wù)的更高要求；二是機(jī)制衍生的“身份”待遇落差現(xiàn)象與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求不符，人員的流動(dòng)、競(jìng)爭(zhēng)受到嚴(yán)重抑制，使人力資源配置效率低下；三是機(jī)制本身對(duì)組織存在高度依賴，使就職群體在一定程度上喪失自我責(zé)任意識(shí)。

公共部門人事體制改革已是必然。為此，編制備案制成為改革的新嘗試，以公益二類事業(yè)單位（高等院校、公立醫(yī)院）為改革試點(diǎn)，以期改變?cè)心Ｊ?，弱化編制集中管理，?qiáng)化分級(jí)管理與動(dòng)態(tài)管理。組織依據(jù)自身發(fā)展、工作需要，按照“精簡(jiǎn)、高效”原則，科學(xué)、合理地確定組織機(jī)構(gòu)和人員編制，且所有機(jī)構(gòu)編制的產(chǎn)生、變更和撤銷無須政府部門審批，只需事后進(jìn)行報(bào)備。

當(dāng)前，新老制度的沖突將改革推進(jìn)深水區(qū)，為更好地破壁攻堅(jiān)，本文著眼于公立醫(yī)院，以改革的階段性視角切入，選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院與香港大學(xué)深圳醫(yī)院為研究案例，分別說明編制備案制改革的過渡階段、最終階段的實(shí)踐成效與局限性，“人”“事”結(jié)合地探析公立醫(yī)院編制備案制改革進(jìn)程中的改進(jìn)空間及相關(guān)建議，以期為全面推進(jìn)改革提供思路。

一、文獻(xiàn)綜述

近年來，關(guān)于公立醫(yī)院編制備案制（下稱“備案制”）改革的研究圍繞在“人”和“事”兩方面，以“事”為核心的研究主要圍繞于改革實(shí)施情況、改革目標(biāo)研究。以“人”為核心的研究主要圍繞于醫(yī)護(hù)人員對(duì)公立醫(yī)院備案制改革滿意度及改革心理變化層面的研究。

在改革實(shí)施情況方面，多位學(xué)者在對(duì)各地公立醫(yī)院備案制實(shí)踐情況進(jìn)行研究后指出備案制與舊制度碰撞所衍生出的制度障礙頗多，楊越涵指出備案制改革過程中面臨的一些制度性障礙：公立醫(yī)院人員身份不能完全并軌、不同身份人員的待遇難以統(tǒng)一等。吳瓊等[1]指出備案制落實(shí)于各省份具體分為兩種類型：一是備案制與審批制共存，分別對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行編制管理；二是備案制逐步替代審批制，最終實(shí)現(xiàn)單一備案制管理。并發(fā)現(xiàn)備案制與審批制共存時(shí)，存在編內(nèi)編外人員薪酬、福利待遇差異大的現(xiàn)象，建議科學(xué)動(dòng)態(tài)核定公立醫(yī)院人員總量，逐步過渡到編制備案制管理。曹學(xué)玲等[2]指出醫(yī)院在改革中實(shí)行新舊制度共存，若須保證編內(nèi)外人員同工同酬，醫(yī)院財(cái)政負(fù)擔(dān)重，難以保證其發(fā)展活力。

在改革目標(biāo)方面，多位學(xué)者從某一改革目標(biāo)入手，對(duì)改革的具體方案進(jìn)行深入探討，主要集中在落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)、去編制等方面。曹學(xué)玲等[2]指出公立醫(yī)院去編制化是醫(yī)院人力資源管理亟待解決的問題，提出公立醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)備案制管理，落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)，推進(jìn)編外和編內(nèi)人員去編制化管理。馬曉靜等[3]指出公立醫(yī)院多數(shù)人員的錄用仍通過公招途徑，用人自主權(quán)受限。應(yīng)在人員總量控制范圍內(nèi)給醫(yī)院更大的用人自主權(quán)，并逐步統(tǒng)一公立醫(yī)院人員身份，過渡至所有編內(nèi)人員均為備案制管理。

在改革滿意度方面，多位學(xué)者研究表明被改革者對(duì)備案制改革的高度認(rèn)可，對(duì)備案制改革探索的積極配合，有利于提高其工作積極性及工作效率。周海波等[4]發(fā)現(xiàn)將用人自主權(quán)下放至公立醫(yī)院，打破職務(wù)薪酬終身制，改變身份管理的舊態(tài)勢(shì)，能夠穩(wěn)定專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性及滿意度。寧建國(guó)[5]指出實(shí)現(xiàn)從管人向管崗轉(zhuǎn)變，建立差異化薪酬體系等措施，能夠激活人力，提升滿意度。但不同編制管理方式下的不同待遇（如薪酬養(yǎng)老、職業(yè)發(fā)展等）致使?jié)M意度差異明顯。

在心理變化方面，學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)滿意度的負(fù)面加深可能導(dǎo)致職業(yè)倦怠甚至心理問題的產(chǎn)生，進(jìn)而影響工作效率，對(duì)醫(yī)院忠誠(chéng)度降低，導(dǎo)致其離職意愿增強(qiáng)。方旻[6]進(jìn)行相關(guān)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)實(shí)行備案制的工作人員在心理上對(duì)“醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)”以及“醫(yī)院提供的福利待遇”非常不滿意，甚至在忠于醫(yī)院、承諾長(zhǎng)期服務(wù)與醫(yī)院的問題上表現(xiàn)出抵觸心理。實(shí)行備案制的工作人員離職心理更為強(qiáng)烈且離職率更高。李思茹等[7]在調(diào)研后指出實(shí)行備案制后應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員心理狀態(tài)，心理契約違背感（員工與組織雙向之間潛在的、非正式的期盼與承諾）會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院的情感承諾,進(jìn)而降低對(duì)醫(yī)院的忠誠(chéng)度,增加其離職意愿。蘇劍一[8]表示，在事業(yè)編制的堡壘中，很多醫(yī)務(wù)工作者一談改革就容易出現(xiàn)“本領(lǐng)恐慌”，擔(dān)心自己不能適應(yīng)新的工作形勢(shì)和考核制度。

綜上，以“事”為核心的各地備案制實(shí)施情況及基于改革目標(biāo)的相關(guān)研究，更為關(guān)注制度障礙的清除與制度的完善；以“人”為核心的改革滿意度及改革心理變化相關(guān)研究，著重于如何緩和當(dāng)事人面臨改革變化的不良情緒。當(dāng)前研究?jī)A向于將“事”與“人”分開，存在一定的局限性。編制備案制作為確定公立醫(yī)院與職工基本人事關(guān)系的一種用人制度，更應(yīng)該將“事”與“人”相結(jié)合的視角去看待其改革發(fā)展進(jìn)程，故本文將用“人”與“事”相結(jié)合的新視角對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院編制備案制改革進(jìn)行分析研究，對(duì)仍然存在的問題及相應(yīng)建議進(jìn)行思考。

據(jù)此提出以下兩點(diǎn)假設(shè)，通過案例分析進(jìn)行驗(yàn)證：

假設(shè)一：編制備案制改革中，所選制度本身（“事”）的局限性對(duì)改革進(jìn)程存在負(fù)面影響；

假設(shè)二：編制備案制改革中，配套的激勵(lì)因素（“人”）的局限性對(duì)改革進(jìn)程存在負(fù)面影響。

二、案例分析

（一）案例選取

編制備案制改革由初始階段向過渡階段再到最終階段推進(jìn)。案例分析的整體研究思路即以改革階段性視角切入。本文重點(diǎn)著眼于改革的過渡階段與最終階段，在過渡階段中，“老人老辦法、新人新辦法”是政策銜接過程中的重要方案。北京大學(xué)深圳醫(yī)院（下稱“北大深醫(yī)”）同樣也在該方案下逐步推進(jìn)改革。在以下北大深醫(yī)部分，會(huì)由其實(shí)施過程所暴露的弊端來思考改革過渡階段中的局限性。最終階段中，實(shí)現(xiàn)完全的編制備案制是公立醫(yī)院聘用制改革的重要目標(biāo)之一。目前，全國(guó)范圍內(nèi)僅香港大學(xué)深圳醫(yī)院（下稱“港大深醫(yī)”）在全新土壤里獨(dú)行這套方案，是改革最終階段的雛形。在以下港大深醫(yī)部分，會(huì)由其實(shí)施過程所暴露的弊端來分析改革最終階段中的局限性。由此探析公立醫(yī)院編制備案制改革進(jìn)程中的制度選擇、配套措施（激勵(lì)因素）的改進(jìn)空間及相關(guān)建議。

案例選取上，本文控制了醫(yī)院規(guī)模、運(yùn)行機(jī)制、政府財(cái)政實(shí)力等變量，北大深醫(yī)與港大深醫(yī)規(guī)模相當(dāng)，均為所有權(quán)運(yùn)營(yíng)權(quán)分離機(jī)制，財(cái)政上均由深圳市政府投資建設(shè)。但在改革方案上二者截然不同，北大深醫(yī)是由事業(yè)編向備案制推進(jìn)，對(duì)廣大具有事業(yè)編制基礎(chǔ)的公立醫(yī)院進(jìn)行編制備案制改革具有一定代表性，而港大深醫(yī)是完全的編制備案制，一定程度上可視為以編制備案制完全替代了事業(yè)編制的雛形。

（二）改革過渡階段的局限性思考——基于北大深醫(yī)

1．制度選擇方面

北大深醫(yī)是深圳市政府投資建成的三級(jí)甲等綜合性公立醫(yī)院，是建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的國(guó)家重要試點(diǎn)醫(yī)院之一。其在制度的選擇上是以政府全權(quán)控制的老辦法與全面去編、用人自主的新辦法相結(jié)合作為改革的過渡手段。老辦法中，聘用標(biāo)準(zhǔn)如崗位名稱、員額、質(zhì)量均由政府部門規(guī)定，財(cái)政撥款方面，“編制”是各級(jí)財(cái)政部門擬定財(cái)政預(yù)算和核撥經(jīng)費(fèi)的主要依據(jù)。新辦法中，政府僅核定醫(yī)院的人員總額范疇，醫(yī)院可在范圍內(nèi)自主招聘，財(cái)政撥款方面也由按人定補(bǔ)轉(zhuǎn)向按事定補(bǔ)。新辦法雖然在一定程度上弱化了政府控制，打破了撥款枷鎖，加強(qiáng)了用人自主權(quán)及提升用人靈活性；但同時(shí)也加深了“編內(nèi)”“編外”二元結(jié)構(gòu)管理制度的爭(zhēng)議?；谝恍┰L談反饋，可知該制度的改革對(duì)原本“編內(nèi)”“編外”的人員影響并不大?！袄先死限k法”使原“編內(nèi)”人員的各方面基本維持原狀；而對(duì)于原“編外”人員來說，“一個(gè)蘿卜一個(gè)坑”即使沒有新政策，醫(yī)院里不在編的醫(yī)生拿到編制的可能性也不大。

就目前來說，該制度的改革相當(dāng)于在原本就存在的編內(nèi)外二元管理制度基礎(chǔ)上，加大了編外人員基數(shù)，對(duì)于如何將“編內(nèi)”“編外”人員推向完全編制備案制的具體過渡路徑仍然存在制度空白。

2．激勵(lì)因素方面

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院中“編內(nèi)”“編外”不同的管理制度衍生的許多矛盾已經(jīng)是普遍的問題，主要體現(xiàn)在待遇的差異性上。如薪酬體系中，員工的基本工資有明顯區(qū)別，一直以來主張的同工同酬僅在年終獎(jiǎng)部分發(fā)揮作用；養(yǎng)老保障編內(nèi)編外也存在差別；聘用人員的職業(yè)發(fā)展極其受限?？傮w上，編內(nèi)人員的福利待遇要遠(yuǎn)高于備案制人員與原編外人員，是一個(gè)內(nèi)部層級(jí)待遇分明但上下流動(dòng)性差的狀態(tài)。補(bǔ)齊備案制人員、編外人員的待遇差距，是目前改革推進(jìn)的一個(gè)重要方向，但截至目前，除了養(yǎng)老并軌逐步推行，許多相關(guān)配套措施仍是空白狀態(tài)。

備案制聘用人員的加入，在原就存在的編內(nèi)編外二元管理制度矛盾基礎(chǔ)上，加大了編外人員基數(shù)。備案制的實(shí)施本是為了醫(yī)院能夠提升用人自主性、靈活性從而提高醫(yī)院工作效率，卻因?yàn)榕涮状胧┑牟煌晟?，?dǎo)致二元結(jié)構(gòu)制度矛盾的加劇或升級(jí)，反而使工作效率低下。

綜上，以北大深醫(yī)為例，本文將改革最終階段的局限性歸納為兩大方面內(nèi)容：改革推進(jìn)的具體過渡路徑的制度空白問題；改制致使二元結(jié)構(gòu)制度矛盾的加劇，配套措施不完善，員工積極性受挫問題。

（三）改革最終階段的局限性思考——基于港大深醫(yī)

1．制度選擇方面

港大深醫(yī)從建立之初就肩負(fù)著深圳市公立醫(yī)院改革樣板的重任，是全國(guó)第一家沒有編制的公立醫(yī)院，實(shí)行全員聘用的編制備案制管理。在制度實(shí)施中過程，與上述北大深醫(yī)的新辦法一致，政府僅在人員總額核定方面作出控制，以達(dá)成去編制化的效果，醫(yī)院在人員需求、招聘標(biāo)準(zhǔn)等方面的設(shè)置擁有完全的自主權(quán)。采用層層遞進(jìn)的聘用方式，6 個(gè)月試用期通過考核后可簽3年正式合同，經(jīng)過兩次3年合同考核可成為永久在崗人員，呈現(xiàn)能上能下能進(jìn)能出的狀態(tài)。

在北大深醫(yī)的改革中，員工更為關(guān)注差異性問題，醫(yī)院如何招聘對(duì)員工的切身利益影響并不大，故對(duì)招聘事宜的關(guān)注度較低。而港大深醫(yī)，由于建立之初就實(shí)行了全員編制備案制，不存在同工卻層級(jí)分明的差異性問題，港大深醫(yī)的員工開始注重認(rèn)可度等自我實(shí)現(xiàn)需求，比較關(guān)注招聘標(biāo)準(zhǔn)的高低，以維持職業(yè)形象。港大深醫(yī)就曾引發(fā)這樣一個(gè)爭(zhēng)議：港大深醫(yī)聘請(qǐng)一名沒有香港或內(nèi)地執(zhí)業(yè)資格的高級(jí)藥劑師，內(nèi)地員工不滿，認(rèn)為其內(nèi)部管理混亂。醫(yī)院的用人自主權(quán)是否適度的問題就逐漸凸顯。由此反思，過度的用人自主權(quán)可能引致人員矛盾，更甚者導(dǎo)致腐敗問題的產(chǎn)生，其約束制度需要得到重視。

2．激勵(lì)因素方面

在上述北大深醫(yī)的改革中，能夠知道過渡階段中最難的改革點(diǎn)就是同工卻層級(jí)分明的待遇差異性，港大深醫(yī)深深意識(shí)到了待遇的重要性，為此營(yíng)造了一個(gè)有數(shù)字可觀的陽光收入、相對(duì)輕松的工作氛圍、不用背負(fù)績(jī)效考核壓力的良好工作環(huán)境。在薪酬體系上，實(shí)行年薪制，不僅基本薪資豐厚，平均薪資高達(dá)其他公立醫(yī)院的3～5 倍，還有醫(yī)院效益獎(jiǎng)酬；在績(jī)效體系方面實(shí)行績(jī)效激勵(lì)約束制度，考核優(yōu)秀者可以在薪酬上作調(diào)整，且不以接診病人數(shù)量、創(chuàng)收作為考核指標(biāo)。

港大深醫(yī)盡可能地補(bǔ)齊甚至超越了傳統(tǒng)編制與編制備案制員工職業(yè)保障差距。但卻是以港大深醫(yī)的收支不平衡作為代價(jià)。公立醫(yī)院基于公益性的維持考慮，對(duì)人力資源巨大投入，使之不得不依賴于政府的大力補(bǔ)貼，港大深醫(yī)至成立9 周年才扭虧為盈。然而，如此大手筆的財(cái)政投入，不是所有地區(qū)都能效仿，甚至是在深圳的諸多公立醫(yī)院都不可能得到一一補(bǔ)貼。

如此的犧牲與投入，與傳統(tǒng)編制相比，編制備案制下人才引進(jìn)效率卻并沒有提高。作為港大合辦的醫(yī)院，為引進(jìn)香港人才開辟了綠色通道，可對(duì)于月收入22 萬元的香港醫(yī)生來說，所謂高薪不值一提，大部分香港醫(yī)生是任期制，一屆屆來去如流水完成“任務(wù)”；對(duì)于內(nèi)地醫(yī)生來說，盡管基本工資收入不高，但存在一定的隱性收入，綜合待遇較高。如港大曾經(jīng)想以百萬元年薪聘請(qǐng)一位深圳市屬三甲醫(yī)院的編內(nèi)外科主任醫(yī)師為顧問，卻被拒絕，“我在市屬醫(yī)院待得好好的，各種收入加起來差不多，又有編制保障以后的退休生活，為什么要去一個(gè)陌生的地方”？可見這種編制保障的吸引力仍是不可撼動(dòng)的。當(dāng)著力去除編制時(shí)，人才引進(jìn)的吸引力也大幅下降，一位民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生從沒有編制的民營(yíng)醫(yī)院跳槽到港大醫(yī)院又跳回去，她表示“編制，以前沒有，以后更沒有，那留在現(xiàn)在的醫(yī)院也沒什么不好”。編內(nèi)人員全員脫編時(shí)，公立醫(yī)院失去編制的吸引力，財(cái)政補(bǔ)貼難以到位，為維持公益性，創(chuàng)收也存在困難的情況下，單純依靠待遇提升人才競(jìng)爭(zhēng)力，民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)更加明顯，公立醫(yī)院人才流失將是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題。

綜上，以港大深醫(yī)為例，本文將改革最終階段的局限性歸納為三個(gè)方面內(nèi)容：用人自主權(quán)的約束機(jī)制問題，補(bǔ)齊待遇差距的財(cái)政難題與基于醫(yī)院公益性的收支難題，失去編制吸引力的人才引進(jìn)問題。

編制備案制作為一種新型編制管理方式在我國(guó)公立醫(yī)院改革中不斷得到應(yīng)用，然而，在改革的縱深發(fā)展中應(yīng)如何更好地發(fā)揮這一機(jī)制的作用仍舊是個(gè)難題。

三、結(jié)論

（一）問題歸納與假設(shè)驗(yàn)證

通過案例分析發(fā)現(xiàn)，制度本身與其配套的激勵(lì)措施均是改革進(jìn)程各階段中的重要影響因子，主要問題歸納如表1所示。

表1 公立醫(yī)院編制備案制改革的問題歸納與假設(shè)驗(yàn)證

就制度本身而言，改革過渡階段的具體過渡路徑仍不清晰，二元結(jié)構(gòu)制度矛盾凸顯；改革最終階段則由于公立醫(yī)院用人自主權(quán)逐步擴(kuò)大，權(quán)力約束機(jī)制仍不完備。

就激勵(lì)因素而言，在薪酬待遇方面，改革過渡階段的內(nèi)部層級(jí)待遇差異性大，且上下級(jí)流動(dòng)性極差；改革最終階段實(shí)行完全編制備案制后雖已注重待遇的優(yōu)化及一致性，卻喪失了傳統(tǒng)編制的吸引力。財(cái)政投入方面，過渡階段的相關(guān)制度較為空白，而最終階段在補(bǔ)齊待遇差異的改革方向上，政府財(cái)政投入壓力較大。人才引進(jìn)方面，在過渡階段，仍難改變對(duì)編制的刻板印象，在待遇差異大、編制無望的條件下，工作人員的應(yīng)聘意愿受到一定的負(fù)面影響；而在最終階段實(shí)行完全編制備案制后，在缺乏能區(qū)別于民營(yíng)醫(yī)院的編制吸引的情況下，基于公益性考慮，公立醫(yī)院的人才引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)力可能不足。

綜上，在編制備案制改革中，所選制度本身（“事”）的局限性與配套的激勵(lì)因素（“人”）的局限性對(duì)改革進(jìn)程均存在負(fù)面影響，假設(shè)一、假設(shè)二成立。

（二）對(duì)策建議

1．過渡階段：推動(dòng)新老制度的有效銜接

一是設(shè)計(jì)“一院一制”的過渡路徑。在改革方案實(shí)施的過程中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況設(shè)計(jì)具體的“一院一制”的過渡路徑，使改革能夠切實(shí)推進(jìn)。

二是實(shí)現(xiàn)真正的同工同酬同保障，聘用人員與編制人員在收入福利上應(yīng)享受同等待遇，同工同酬同享的不再是獎(jiǎng)金，而是整體待遇，公平的大環(huán)境才能吸引更多人進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。

三是在能上能下基礎(chǔ)上建立差異性薪酬體系，差異性薪酬體系應(yīng)建立在人員能上能下的職業(yè)發(fā)展制度的基礎(chǔ)上，激活組織人員活力，而不是一味地增大二元結(jié)構(gòu)制度中的人員基數(shù)。

四是重視并持續(xù)關(guān)注被改革者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)組織內(nèi)部的心理輔導(dǎo)工作，盡可能消除改革進(jìn)程中被改革者的心理契約違背感（員工與組織雙向之間潛在的、非正式的期盼與承諾），使其積極參與配合改革的正向運(yùn)行。

2．最終階段：全面深化改革，完善相應(yīng)機(jī)制

一是設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部或外部監(jiān)督機(jī)制約束用人自主權(quán)，在放開用人自主權(quán)的同時(shí)，應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部或外部監(jiān)督機(jī)制，如建立醫(yī)院?jiǎn)T工連接直管部門的反饋機(jī)制等，避免職權(quán)濫用的發(fā)生。

二是保留一部分編制作為人才吸引條件，在能上能下的職業(yè)發(fā)展制度下，進(jìn)一步構(gòu)建差異性薪酬體系，激活組織人員進(jìn)取心態(tài)，提升工作效率，同時(shí)也能夠解決公益性束縛下，公立醫(yī)院人才引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)力不足的問題。

三是財(cái)政投入方面應(yīng)是科學(xué)的杠桿式撬動(dòng)，該階段在改善待遇差異性問題時(shí)，財(cái)政投入強(qiáng)度非常強(qiáng)，但并非所有政府的財(cái)政實(shí)力都和深圳一樣，保障不應(yīng)該是單純的投入，而應(yīng)該是科學(xué)的杠桿式的撬動(dòng)，實(shí)現(xiàn)多元投入。如出臺(tái)相應(yīng)的市場(chǎng)規(guī)范等。