韋瑛

河池市鳳山縣人民醫(yī)院 廣西 河池 547699

病案是醫(yī)院病歷檔案的簡稱，是醫(yī)護人員對患者疾病發(fā)生﹑發(fā)展等全過程的原始記錄。病案質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成直接影響[1]。隨著現(xiàn)代人們法律意識的不斷提升，病歷成為解決醫(yī)療糾紛，進行法律監(jiān)督的重要文書。在現(xiàn)代醫(yī)院管理概念中，病案信息逐漸成為醫(yī)療機構(gòu)的重要部分之一，是教學(xué)﹑醫(yī)療﹑科研工作的重要資料來源[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)科技的迅猛發(fā)展，對科研立項﹑申報成果及撰寫專著和發(fā)表科研論文等科研產(chǎn)出均具有積極意義。怎樣有效的利用檔案信息，有效為科研工作進行服務(wù)，從而產(chǎn)生更大的科研效應(yīng)[4]。在目前信息化技術(shù)高速發(fā)展的嵌體下，病案信息的研究受到廣泛趕住，特別是病案信息管理方案。為此，本文就近年來，臨床針對優(yōu)化病案信息對醫(yī)學(xué)科研影響的相關(guān)研究進行整合，綜述如下。

1 病案信息的屬性及應(yīng)用

1.1 病案信息的屬性

病案信息具有保密性﹑原始記錄性﹑憑證性﹑共享性及法定性等特點，其中以原始記錄性為基本性質(zhì)，其能體現(xiàn)病案的真實性；保密性是指病案信息內(nèi)患者的基本信息及治療診斷及醫(yī)囑等資料屬于個人隱私，院方無對外泄露及其進行處置的權(quán)利[5-6]；病案的法定性及憑證性是指病案信息的管理系統(tǒng)均由衛(wèi)生部發(fā)布的條例進行特殊的管理及執(zhí)行操作，也是具有權(quán)威性的憑證[7]；共享性是指對病案的利用和傳遞兩個方面的共享性，病案中記載的資料可重復(fù)利用。

1.2 病案信息的內(nèi)容

①醫(yī)學(xué)角度上而言，病案信息管理工作人員在對患者治療過程中累積過程中涉及的影響﹑文字﹑診斷及病理等一系列信息，其客觀﹑完整的顯示了患者病情的變化及整改治療流程，是醫(yī)學(xué)科學(xué)形成的原始資料。針對病案信息需及時書寫，不可事后填補﹑修改，需絕對的真實性[8]。②病案信息管理包含對病案整體內(nèi)容數(shù)據(jù)﹑編排﹑歸檔及深入加工完善的工作，精簡具有價值的內(nèi)容?，F(xiàn)如今病案信息的管理逐漸成為一門學(xué)科，促使管理工作更規(guī)范化﹑科學(xué)化。③病案信息的法律效應(yīng)，病案信息具有法律效應(yīng)，在涉及醫(yī)療保險賠償問題時，病案信息是患者維權(quán)的有利憑證，根據(jù)相關(guān)條例規(guī)定，結(jié)合病案管理的具體流程，可作為原始憑證真實的記錄院方及患者的合法權(quán)益。④病案信息研究的內(nèi)容，臨床研究成果包含病案分析或個案報道﹑實驗病例對照研究及回顧性研究等形式[9]。

2 病案信息的潛在價值

現(xiàn)如今，試著信息化技術(shù)的發(fā)展，病案管理工作逐漸信息化，特別是病案信息資源庫建立，促使病案信息潛在的價值漸漸受到臨床關(guān)注[10-11]。部分學(xué)者從病案信息的屬性方面入手，分析其潛在的價值，認為病案的醫(yī)學(xué)利用率及醫(yī)院教研工作的活躍度及管理層數(shù)的高低呈正比關(guān)系，特別是在臨床科研中，需對各種病案信息進行分類或相似的檢索，需對病案信息進行深入的研究與開發(fā)。病案管理是醫(yī)院管理層對醫(yī)療質(zhì)量評價與改進的主要核查依據(jù)，同時也是醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠的依據(jù)。除此之外，病案的法律利用率逐漸提升，在醫(yī)療糾紛中客觀合法的病案具有法定的證據(jù)效力。病案針對患者入院后的診斷﹑治療及病變的發(fā)生發(fā)展過程詳細記錄，具有客觀性﹑真實性，在醫(yī)學(xué)教學(xué)﹑醫(yī)學(xué)研究及臨床中發(fā)揮積極作用。其潛在價值主要體現(xiàn)在以下幾點[12-13]：①法律價值，病案信息是調(diào)解醫(yī)療糾紛﹑訴訟的重要依據(jù)，也是醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療事故鑒定的主要書面材料；②醫(yī)療價值，收集一手病案資料，可真實反映醫(yī)院綜合技術(shù)水平，也是醫(yī)療機構(gòu)最重要的競爭力；③科學(xué)價值，因病案信息包含患者的一般資料﹑醫(yī)護人員對患者的處理流程﹑各項檢查及患者知情情況等信息，特別是罕見﹑疑難雜癥疾病診療記錄。④質(zhì)量控制價值，由于病案信息記錄病情診斷﹑發(fā)展﹑治療及護理方案的信息，在醫(yī)療機構(gòu)過程中具有積極作用。

3 病案信息在醫(yī)學(xué)科研中的影響

經(jīng)較多臨床研究顯示，在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療﹑科研及管理等方面，對病案信息資源的開放與利用發(fā)揮積極作用。在病案信息檢索過程中，大部分工作人員僅根據(jù)編號或疾病的分類進行檢索，尚未形成多項指標(biāo)的立體檢索系統(tǒng)，嚴(yán)重影響病案信息的利用[14]。基于此，為提升病案對臨床科研的支持度，需優(yōu)化病案信息﹑提升病案信息的效率著手，逐漸成為支撐醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)科研發(fā)展的基礎(chǔ)工作，主要途徑包含以下幾點[15]：①建立統(tǒng)一的電子病案數(shù)據(jù)庫；②低病案信息機構(gòu)類型的特點進行深入分析，開發(fā)多指標(biāo)﹑多條件的立體檢索系統(tǒng)。根據(jù)《WS/T303-2009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，在病案開發(fā)利用中起到積極推動作用。病案信息在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，能體現(xiàn)醫(yī)療人員的服務(wù)水平，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，因此轉(zhuǎn)變對病案信息管理及研究的傳統(tǒng)觀念應(yīng)得到相關(guān)部門的重要性。在提高病案信息本身質(zhì)量的同時，還應(yīng)增強相關(guān)技能的培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的理論知識﹑組織知識﹑道德知識及法律知識，建立適合各院系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，建立完整的控制體系，可采取評分等制度來規(guī)范操作，并引進更先進的技術(shù)，為醫(yī)療方面提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4 小結(jié)

總而言之，優(yōu)化病案信息對醫(yī)學(xué)科研的影響隨著病案信息的研究深入逐漸凸顯，因病案信息是醫(yī)療機構(gòu)的寶貴資源，對其進行提取加工，充分開發(fā)，合理的應(yīng)用病案信息有助于醫(yī)學(xué)科研工作的發(fā)展。病案信息從內(nèi)容累積及信息運用的方面對病案信息系統(tǒng)的建立及臨床科研的工作提供了大量應(yīng)用及發(fā)展方向的信息，無論從功能及用戶的層面都為運用與其有關(guān)系統(tǒng)的范疇提供了一定的便利條件。