周麗芬 池婕

北流市婦幼保健院 廣西 玉林 537400

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡小于37周的新生兒，由于肺容量及功能殘氣量小，在呼氣末肺泡容易萎陷，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難﹑發(fā)紺﹑呻吟三凹征，造成呼吸衰竭[1]。經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）作為無(wú)創(chuàng)輔助通氣方式，可改善患兒肺通氣，緩解呼吸肌疲勞，糾正患者呼吸衰竭[2]。NCPAP在使用期間會(huì)造成鼻粘膜損傷，大量氣體在進(jìn)入氣道后，隨著患兒吞咽，造成氣體進(jìn)入胃腸道，加之早產(chǎn)兒胃腸蠕動(dòng)功能不完全，容易出現(xiàn)腹脹。本文通過(guò)綜述這類(lèi)患兒護(hù)理措施，報(bào)道如下。

1.基本概述

1.1 NCPAP

NCPAP是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）常用的無(wú)常呼吸系統(tǒng)疾病的輔助通氣模式，對(duì)于有自主呼吸的患兒，在吸氣與呼氣期間提供一定正壓，在呼氣保持呼吸道與肺泡處于一定擴(kuò)張狀態(tài)，防止肺泡出現(xiàn)萎陷，改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值（V/Q）[3]。NCPAP安裝方便，避免氣管插管引起的并發(fā)癥，但缺點(diǎn)在于不易固定﹑易致鼻黏膜損傷﹑易造成氣胸及腹脹[4]。

1.2 出現(xiàn)腹脹

使用NCPAP期間，患兒通過(guò)鼻塞進(jìn)入氣體同時(shí)，部分氣體進(jìn)入胃腸道中，容易出現(xiàn)胃腹脹的情況，尤其是患兒哭泣情況。出生時(shí)體重越低的早產(chǎn)兒，腹脹幾率越高[5]。氣體在進(jìn)入小腸后導(dǎo)致膈肌上抬，影響肺部通氣效果，對(duì)于腹脹新生兒，需要密切管擦好患兒生命體征與反應(yīng)，出現(xiàn)患兒反應(yīng)低下﹑嘔吐等情況，需要警惕警惕壞死性小腸結(jié)腸炎的可能[6]。

2.出現(xiàn)腹脹原因

2.1 新生兒自身因素

胎齡因素上，由于早產(chǎn)兒胃部呈水平位，容量小，且食管賁門(mén)括約肌松弛，幽門(mén)括約肌發(fā)育不完善，胃排空慢且腸道蠕動(dòng)及消化功能發(fā)育均不成熟，因此容易發(fā)生嘔吐﹑腹脹等情況[7]。早產(chǎn)兒以腹式呼吸為主，但由于腸壁平滑肌及腹壁橫紋肌肌動(dòng)力低下，因此容易出現(xiàn)腹脹。早產(chǎn)兒由于生長(zhǎng)發(fā)育較快，需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，因此食量較大，消化道產(chǎn)氣較多也是一種原因[8]。生理因素上，生理性腹脹由于苦惱或喂奶期間吞下氣體，使得患者為輕度腹脹，但無(wú)其他癥狀，一般可行緩解[9]。

2.2 治療相關(guān)因素

2.2.1 喂養(yǎng)因素

NCPAP期間正壓把氣體壓向胃內(nèi)，容易出現(xiàn)胃腸脹氣，抑制腸蠕動(dòng)，嚴(yán)重甚至?xí)霈F(xiàn)胃穿孔[10]。因此使用NCPAP期間患兒需要禁食處理，但早產(chǎn)兒消化道發(fā)育并不成熟，長(zhǎng)期禁食會(huì)使得胃腸道成熟異常。早產(chǎn)兒需要早期喂養(yǎng)，使得血清胃泌素濃度增高，刺激胃黏膜生長(zhǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以加快胃腸道成熟和胃腸的排空[11]。

2.2.2 胃腸減壓因素

在NCPAP使用期間，會(huì)出現(xiàn)大量其他進(jìn)入氣道，隨著小兒進(jìn)行吞咽，部分氣體也會(huì)進(jìn)入胃腸道，尤其是胃腸若蠕動(dòng)功能不完善的早產(chǎn)兒，更容易引起腹脹[12]。由于胃腸減壓器內(nèi)為常壓，通過(guò)重力原理使空氣往外排出，因而可避免人為用注射器回抽時(shí)，負(fù)壓無(wú)法估計(jì)而造成的早產(chǎn)兒胃黏膜損傷的弊端[13]。

2.2.3 醫(yī)務(wù)人員因素

護(hù)理人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)，才能根據(jù)患者的不同情況調(diào)整呼吸機(jī)的各種參數(shù)，以求取得良好的治療效果。如果參數(shù)選擇不當(dāng)，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，使患兒產(chǎn)生腹脹，并加重呼吸困難；如果潮氣量和吸氣壓力過(guò)高，會(huì)使氣道內(nèi)的壓力超過(guò)食道及貢門(mén)的壓力，氣體直接進(jìn)入胃致腹脹。特別對(duì)昏迷或一般狀態(tài)差的患兒，貢門(mén)括約肌張力降低，容易產(chǎn)生胃脹氣。

3.預(yù)防與護(hù)理措施

3.1 喂養(yǎng)情況

早產(chǎn)兒是由于出生體重兒胃腸道發(fā)育不成熟，胃排空延遲，造成腹脹喂養(yǎng)不耐受的情況，盡早開(kāi)奶哺乳是預(yù)防腹脹的重要措施之一，母乳中含有較多的免疫活性物質(zhì)，能夠很好促進(jìn)消化，促進(jìn)胃排空減少腹脹等，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率[14]。由于營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力降低，患兒易發(fā)生各種感染，而感染時(shí)毒素的作用可引起腸麻痹，加重腹脹。

3.2 胃腸減壓

針對(duì)這類(lèi)患兒護(hù)理人員需要密切觀察患兒腹部情況，每日監(jiān)測(cè)好腹圍，并早期經(jīng)口留置胃管，定期胃腸減壓，胃腸減壓時(shí)應(yīng)注意保持胃管通暢，防止扭曲﹑滑動(dòng)，固定牢固[13]。且喂養(yǎng)不當(dāng)或感染也可引起腹脹，因此，對(duì)于出現(xiàn)腹脹的新生兒，除了監(jiān)測(cè)腹脹的進(jìn)展情況外，還要密切觀察患兒的反應(yīng)﹑生命體征等，如患兒出現(xiàn)反應(yīng)低下﹑拒奶﹑嘔吐﹑腹瀉等，要警惕壞死性小腸結(jié)腸炎情況[14]。并且需要減少禁食次數(shù)，長(zhǎng)期禁食可致胃腸發(fā)育延緩，胃腸黏膜萎縮，減少禁食次數(shù)，保持微量喂養(yǎng)可減少腹脹等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。對(duì)于對(duì)于腹脹明顯者，胃腸減壓效果不明顯還可給予肛管排氣[15]。

3.3 體位管理

NCPAP通暢選擇仰臥位，能夠在正壓期間把氣體壓向胃內(nèi)，容易造成胃腸脹氣，抑制腸蠕動(dòng)，嚴(yán)重甚至?xí)斐晌复┛?。賀文琪等[16]學(xué)者指出，在NCPAP輔助治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可有效提高其治療效果，縮短住院時(shí)間，減少患兒并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生率。對(duì)于NCPAP聯(lián)合喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒通過(guò)俯臥位，由于自身重力及枕頭的支持作用，會(huì)使得腹壓增大，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，并限制橫結(jié)腸向上向前膨脹和活動(dòng)，可減少腹脹與嘔吐發(fā)生，提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性[17]。俯臥位能改善早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性及潮氣量，降低氣道阻力，減少胸廓運(yùn)動(dòng)的不協(xié)肺功能，有效減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生。俯臥位時(shí)早產(chǎn)兒肢體活動(dòng)少，能量消耗低，有利于消化吸收，使早產(chǎn)兒獲得更有效的營(yíng)養(yǎng)，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，俯臥位能改善早產(chǎn)兒的肺功能及胃腸功能。梁文英等[18]學(xué)者指出，俯臥位NCPAP治療早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停效果顯著，有利于減少呼吸暫停發(fā)作，縮短住院時(shí)間，改善病兒肺功能。由于患兒頸部肌肉張力較強(qiáng)﹑活動(dòng)較多易使口鼻俯于床墊而引起窒息及猝死，因此，應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察[19]。黎亦和等[20]學(xué)者指出，臨床護(hù)理路徑在早產(chǎn)兒NCPAP中，可改善患兒血?dú)鉅顩r，縮短住院時(shí)間。

3.4 密切監(jiān)測(cè)病情

要有專(zhuān)人密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，呼吸機(jī)參數(shù)及不良反應(yīng)，減少胃脹氣等不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)腹部體征變化，觀察腹脹及肛門(mén)排氣情況，經(jīng)常聽(tīng)診腸鳴音，觀察并記錄排便情況，包括大便次數(shù)，量，顏色及性質(zhì)。

4.小結(jié)

NCPAP對(duì)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征存在良好的治療效果，具有較高的病死率，與有創(chuàng)通氣相比，可減少早產(chǎn)兒慢性肺部疾病發(fā)生。但早產(chǎn)兒經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣并發(fā)腹脹，是由于多種因素導(dǎo)致引起的，通過(guò)喂養(yǎng)﹑腹部按摩等護(hù)理措施，能夠刺激口腔黏膜感染神經(jīng)末梢，增加迷走神經(jīng)活性，使得胃腸蠕動(dòng)增快，并促進(jìn)胃排空增加胃腸吸收，減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。