樂麗霞，李丹紅

(1.牡丹江醫(yī)學院；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院血液科；黑龍江 牡丹江 157011)

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎，又稱作菊池病，是一種少見的、自限性的良性疾病，預后良好，典型表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和白細胞減少。該病病因尚不明確，抗生素治療無效，但由于缺乏特異性，臨床上常需要與淋巴瘤、感染性淋巴結(jié)炎以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病相鑒別。以下為一例組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎的病例，現(xiàn)分享如下。

1 臨床資料

患者，男，20歲，未婚。因“間斷淋巴結(jié)腫大3年，發(fā)熱11 d”于2021年5月8日入住我院?；颊咦栽V3年前發(fā)熱，最高達40 ℃，就診于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒童血液病區(qū)，血常規(guī)提示白細胞約2～3×109/L，自訴脾大，頸部、腋下、腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大(具體不詳)，具體診斷不詳，住院期間給予維生素C、鈣劑及甲潑尼龍(具體用量用法不詳)治療約2周，病情明顯好轉(zhuǎn)，白細胞恢復正常，淋巴結(jié)、脾縮小至正常范圍后出院。出院后患者無不適，未進行復查。2021年2月5日左右患者進食辛辣食物后，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，約鵪鶉蛋大小，無觸痛，活動度不佳，于深圳市中醫(yī)院就診，給予中藥治療(具體不詳)，口服中藥1月余，病情無好轉(zhuǎn)。2021年4月7日因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物2月余”于中山大學附屬第八醫(yī)院血液科住院，查頸部CT示：(1)甲狀腺右側(cè)葉可疑小結(jié)節(jié)：(2)雙側(cè)頜下、頸動脈鞘區(qū)多個淋巴結(jié)顯示，擬反應性增生可能性大。彩超示：脾大；雙頸部、右鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)腫大，部分皮髓質(zhì)分界欠清；雙腹股溝區(qū)、雙腋下淋巴結(jié)可見，考慮反應性增生。住院期間凝血功能、ANA18項、免疫球蛋白三項、補體兩項、鐵蛋白、葉酸、維生素B12、甲功五項、大便常規(guī)、腫瘤標志物、術(shù)前四項均未見明顯異常。2021-04-08 血常規(guī)：白細胞2.79×109/L，中性粒細胞總數(shù)1.29×109/L。4月16日右頸部腫物病理回報:考慮組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎，建議免疫組化明確診斷。出院診斷為組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎，建議口服地榆升白片，門診隨診。4月29日患者因“發(fā)熱2 d”就診于北京大學深圳醫(yī)院門診，最高發(fā)熱38.5℃，給予對乙酰氨基酚片0.5 g prn口服，頭孢泊肟酯片0.1 g bid口服，比拜克膠囊1.080 g tid 口服，用藥1 d發(fā)熱未見明顯好轉(zhuǎn)，僅口服退熱藥1～2次/d，自行停用上述其他藥物。5月5日因出現(xiàn)瘙癢性充血疹就診于牡丹江市康安醫(yī)院，2021-05-05 血常規(guī)： 白細胞2.36×109/L，中性粒細胞數(shù)1.56×109/L；血沉：27 mm/h。2021-05-07 血常規(guī)：白細胞1.78×109/L，中性粒細胞數(shù)0.85×109/L，淋巴細胞數(shù)0.68×109/L，異型淋巴細胞計數(shù)3%。給予復方甘草酸苷、葡萄糖酸鈣、維生素C治療，皮疹消退，但仍有發(fā)熱。發(fā)熱多發(fā)生于下午或凌晨，患者每日溫度達38 ℃時自行服用布洛芬分散片退熱，溫度可降至正常，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無鼻塞、咽痛等不適。為進一步治療遂來我院，門診以“組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎”收治我科。自患病以來，患者經(jīng)常出現(xiàn)口腔潰瘍和口角炎，精神狀態(tài)、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。

入院后查體：體溫：37.8 ℃， 脈搏：87次/min， 呼吸：20次/min， 血壓：128/67 mmHg，一般狀態(tài)尚可，無貧血外觀，皮膚黏膜未見出血點和瘀斑，右頸部可見一長約3 cm淋巴結(jié)活檢切口疤痕，雙側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，成串狀，最大的約花生米大小，質(zhì)地中等，無觸痛，活動度不佳，雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及多發(fā)淋巴結(jié)，約綠豆粒大小，質(zhì)地軟，無觸痛，活動度不佳。胸骨無壓痛，心肺聽診無著征，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：白細胞2.50×109/L，中性粒細胞絕對值1.31×109/L，淋巴細胞絕對值0.79×109/L。C反應蛋白6 mg/L；降鈣素原0.41 ng/mL；血β2微球蛋白1.30 mg/L；血清淀粉樣蛋白A 19.20 mg/L。淋巴細胞亞群：T輔助/誘導細胞CD3+CD4+：33.3%；T抑制/細胞毒細胞CD3+CD8+：31.7%；免疫狀態(tài)CD3+CD4+/CD3+CD8+：1.05；NK細胞CD3-CD56+：5.4%；B淋巴細胞CD3-CD19+：21.1%；總T淋巴細胞CD3+：68.2%。PET-CT檢查報告：(1)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，PET呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常放射性濃聚，建議穿刺活檢除外惡性病變；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，PET未見異常放射性濃聚，考慮為增生可能；(2)脾大；(3)甲狀腺密度稍顯不均，PET未見異常放射性濃聚，考慮為良性病變可能。雙側(cè)頸后三角淋巴結(jié)區(qū)及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)炎，較大者大小約1.2 cm×1.6 cm，密度稍低，邊界尚清，PET見多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常放射性濃聚影，SUVmax 18.1；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)影，較大者大小約0.6 cm×1.0 cm，PET未見異常放射性濃聚影；雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)影，大者直徑約0.5 cm，PET未見異常放射性濃聚影。(5月19日中山大學附屬第八醫(yī)院)右頸部腫物免疫組化：CD163(+)、CD20(B細胞+)、CD21(FDC+)、CD3(T細胞+)、CD30(-)、CD68(+)、Ki-67(50%+)、MPO(+)。HE結(jié)合免疫組化支持診斷：(頸部腫物)組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎。

入院后給予抗感染、提升免疫力、升白細胞等對癥支持治療，患者仍出現(xiàn)發(fā)熱，最高達39.2 ℃，予以布洛芬分散片退熱，溫度可降至正常。淋巴結(jié)活檢提示組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎，但暫未排除淋巴瘤疾病，建議患者行PET-CT檢查，必要時再次行淋巴結(jié)活檢，5月12日PET-CT結(jié)果回報頸部見多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常放射性濃聚影，SUVmax 18.1。建議患者于外院病理科(取右頸部腫物處)加做免疫組化明確診斷。后免疫組化結(jié)果回報仍支持組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎診斷?；颊哂?月14日開始靜點使用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑 40 mg/d，體溫恢復正常，左側(cè)頸部淋巴結(jié)逐漸縮小，且質(zhì)地逐漸變軟。后逐漸將激素減量并改為口服，患者病情平穩(wěn)后出院。出院后囑患者門診定期復查并調(diào)整激素劑量，不適隨診。

2 討論

組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎是一種較少見的非腫瘤性淋巴結(jié)腫大性疾病，屬淋巴結(jié)反應性增生病變。一些研究表明，男女發(fā)病率接近1∶2[1]。該病發(fā)病機制尚不明確，但大多數(shù)人認為該病可能與病毒感染有關(guān)，如EBV病毒，巨細胞病毒、微小病毒B19、人皰疹病毒等[2-3]，該患者經(jīng)檢查后EB病毒、巨細胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等均顯示為陰性，且詢問病史，該患者自訴發(fā)病前無呼吸道感染病史，但是否有其他病毒感染還需進一步的檢測。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上可分為急性或亞急性病程，通常在1～3周內(nèi)發(fā)展，1～4個月后自行消退[4]?；颊咦畛１憩F(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，有觸痛，還可表現(xiàn)為腋窩、鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)腫大，全身性淋巴結(jié)腫大較少見。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎最常伴有發(fā)熱，其他癥狀包括盜汗、惡心、嘔吐、上呼吸道癥狀等。肝脾腫大少見[5]，皮膚受累也少見，但主要累及面部和上半身，表現(xiàn)為皮疹、結(jié)節(jié)、紅斑丘疹、多形性紅斑等[6]大多數(shù)患者的實驗室檢查結(jié)果正常，如出現(xiàn)輕度貧血、白細胞減少、輕度血沉升高、C反應蛋白升高、血清乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、外周血中有異型淋巴細胞等提示病情相對較重[7-9]。本例患者臨床癥狀及實驗室檢查大多符合本病，病程中有發(fā)熱、盜汗、多處淋巴結(jié)腫大、脾大、皮疹，且多次血常規(guī)檢查提示白細胞減少，并可見異性淋巴細胞等。

組織學上，它的特征是伴有斑片狀的淋巴結(jié)擴張，邊界清楚的壞死區(qū)域顯示大量的核碎屑和中性粒細胞、嗜酸性粒細胞的缺失[8]。本例患者病理檢查鏡下觀：淋巴細胞凋亡，核碎屑，并見片狀壞死。故本例符合組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎病理特點。據(jù)報道稱該病有3%～4%的低復發(fā)率[10]，在首次出現(xiàn)癥狀后的2～14年期間都有復發(fā)記錄[11-12]。本例患者3年前就出現(xiàn)多處淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、白細胞輕度減少，具體診斷不祥，但據(jù)患者家屬回顧激素治療有效，考慮當時仍為組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎，而本次為疾病復發(fā)。

臨床上該類病人常需要與淋巴瘤、感染性淋巴結(jié)炎以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病相鑒別，尤其是該患者頸部淋巴結(jié)為無痛性，更應與淋巴瘤患者相鑒別。該患者行PET-CT檢查，評價全身淋巴結(jié)受累情況及其他臟器病變。結(jié)果回報18F-FDG PET/CT顯像見頸部淋巴結(jié)、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)受累，淋巴結(jié)最大為1.2 cm×1.6 cm，密度稍低，邊界尚清，SUVmax 18.1，其余未見異常放射性濃聚影，而此處淋巴結(jié)表現(xiàn)為高攝取。通常在惡性腫瘤中18F-FDG PET/CT表現(xiàn)為高攝取，因惡性腫瘤細胞糖酵解活躍[13]。但除惡性腫瘤細胞以外，感染、結(jié)核病、肉芽腫等炎性、增生性病變在18F-FDG PET/CT顯像中也可表現(xiàn)為高攝取，因淋巴細胞、單核細胞等炎癥細胞在發(fā)揮其吞噬作用時無氧糖酵解水平也可增加[14-16]。且此處淋巴結(jié)活檢及免疫組化結(jié)果支持組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎這一診斷。

該病具有自限性，大多數(shù)可自行緩解，預后良好。治療上主要是對癥支持治療如退熱、止痛，但疾病反復或病情較重的患者可用糖皮質(zhì)激素或羥氯喹治療。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎雖發(fā)病率低，但對懷疑此病的人應盡快行淋巴結(jié)活檢，在未確診前，避免使用激素治療，以防掩蓋病情。該患者本次住院期間在未確診前未行激素治療。

總而言之，本例患者根據(jù)病史、實驗室檢查、淋巴結(jié)活檢及免疫組化等相關(guān)結(jié)果，可確診為組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎，經(jīng)激素治療后，體溫恢復正常，淋巴結(jié)明顯縮小，白細胞逐漸恢復正常。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎雖屬于自限性疾病，但也有可能進展為自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡[17]。加上此次發(fā)病可能為復發(fā)，PET-CT結(jié)果顯示頸部淋巴結(jié)標準攝取值(SUV)較高，故應對該患者進行長時間的隨訪，必要時可再行淋巴結(jié)病理活檢。在隨訪期間，可進行超聲檢查，有文獻稱超聲可觀察組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎的病情進展及預后情況[18]。因該病發(fā)病率較低，臨床上少見，國內(nèi)大部分都為個例報道，臨床醫(yī)生應加強該疾病相關(guān)專業(yè)知識的學習，積極尋找病因，減少誤診，故將本次病例與之分享，希望共同進步。