臧瑜 陸虹

近年來自然分娩受到廣泛關(guān)注，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、國際助產(chǎn)士聯(lián)盟（International Confederation of Midwives，ICM）、中國婦幼保健協(xié)會等國內(nèi)外助產(chǎn)專業(yè)組織均大力倡導(dǎo)自然分娩[1-3]。自然分娩能夠改善分娩結(jié)局，減少因過度醫(yī)療干預(yù)導(dǎo)致的醫(yī)源性事件的發(fā)生，降低醫(yī)療支出，促進(jìn)產(chǎn)婦的身心健康[4]。第二產(chǎn)程是分娩的關(guān)鍵時期，第二產(chǎn)程分娩體位管理作為分娩管理的重要組成部分，對促進(jìn)自然分娩和改善分娩體驗有重要作用。WHO[5]、昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland Health，QLD）[4]、英國皇家助產(chǎn)士學(xué)會（Royal College of Midwives，RCM）[6]、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）[7]等國際組織發(fā)布的分娩指南中均明確指出，鼓勵產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程自主選擇分娩體位，且優(yōu)先推薦直立位分娩，不建議使用仰臥位或截石位分娩。直立位是指產(chǎn)婦第三腰椎和第五腰椎中心的連線與水平面所呈的角度大于45°，且第三腰椎高于第五腰椎的一類體位，包括行走、站位、坐位、蹲位和跪位[8]。第二產(chǎn)程直立位分娩具備獨特的解剖生理優(yōu)勢，能夠使胎兒自身重力與產(chǎn)軸方向較一致，有助于充分利用胎兒重力作用促進(jìn)胎兒下降[9]；能夠增加骨盆出口徑線長度[10]；能夠減少子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫避免胎兒宮內(nèi)缺氧[11]。多項研究表明第二產(chǎn)程直立位分娩有助于優(yōu)化分娩結(jié)局和改善產(chǎn)婦的分娩體驗[12-14]。

雖然第二產(chǎn)程直立位分娩得到了多部指南的優(yōu)先推薦，但第二產(chǎn)程直立位分娩在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，以及是否存在影響其應(yīng)用和推廣的瓶頸問題，尚缺乏系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧。因此本文對第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并剖析其在臨床應(yīng)用中存在的主要問題，旨在為第二產(chǎn)程直立位分娩的規(guī)范應(yīng)用和推廣提供參考。

1 第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應(yīng)用與研究現(xiàn)狀

1.1 第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

在國外，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示第二產(chǎn)程直立位分娩在多數(shù)國家的臨床實踐中應(yīng)用較少，最常用的第二產(chǎn)程分娩體位仍然是截石位[15-18]。美國一項全國性調(diào)查研究對在美國醫(yī)療 機(jī) 構(gòu) 分 娩 的2 400名18～45歲的產(chǎn)婦進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，68.0%的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用截石位娩出胎兒，23.0%的產(chǎn)婦使用半臥位，僅有5.0%的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用直立位[15]。加拿大圍產(chǎn)期監(jiān)測系統(tǒng)開展的一項產(chǎn)婦分娩經(jīng)歷研究對來自10個省和3個地區(qū)的8 244名已分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查，研究顯示第二產(chǎn)程最常用的分娩體位是截石位（47.9%），但在不同省份和地區(qū)之間差異較大，截石位使用頻率從21.1%到63.3%不等[16]。馬拉維的一項研究對某婦產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的373名已分娩產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示截石位（91.4%）是產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程最常用的分娩體位，其次是側(cè)臥位（7.8%）、跪位（0.5%）和蹲位（0.3%）[17]。

法國的2項研究對來自377所婦產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1 496名助產(chǎn)士進(jìn)行了有關(guān)助產(chǎn)實踐內(nèi)容的調(diào)查，1項研究聚焦于第二產(chǎn)程被動期（即從宮口開全至產(chǎn)婦出現(xiàn)不自主屏氣用力之前的階段）的助產(chǎn)實踐，研究顯示直立位分娩在第二產(chǎn)程被動期應(yīng)用較為普遍，70.5%的助產(chǎn)士建議未采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程被動期使用跪位分娩，61.2%的助產(chǎn)士建議使用坐位分娩；而對于采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，74.5%的助產(chǎn)士建議使用坐位分娩，66.8%的助產(chǎn)士建議使用跪位分娩[18-19]。然而，另一項聚焦于第二產(chǎn)程主動期助產(chǎn)實踐的研究結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程主動期仍然以截石位分娩為主，81.2%的助產(chǎn)士建議產(chǎn)婦使用截石位分娩，僅有39.5%的助產(chǎn)士推薦坐位分娩，28.8%的助產(chǎn)士推薦跪位分娩，且研究發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級越高，推薦坐位、跪位等直立位分娩的助產(chǎn)士比例越低（P<0.01），主要因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級越高，高危妊娠產(chǎn)婦占比越大，而高危妊娠產(chǎn)婦采用直立位分娩存在較大的安全隱患[18-19]。另一項來自法國的研究調(diào)查了551名自然分娩的產(chǎn)婦，得出了相似的結(jié)果，86.1%的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程主動期使用截石位分娩，僅有1.9%的產(chǎn)婦使用直立位分娩[20]。而在瑞典，直立位分娩在第二產(chǎn)程的應(yīng)用相對普遍。一項研究回顧了7所醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)7年的分娩數(shù)據(jù)，共納入113 279名自然分娩產(chǎn)婦，研究顯示最常用的第二產(chǎn)程分娩體位是坐位，38.5%的初產(chǎn)婦、41.3%的經(jīng)產(chǎn)婦和37.3%的剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)婦都使用了坐位分娩[21]。

在我國，第二產(chǎn)程直立位分娩在全國應(yīng)用的調(diào)查數(shù)據(jù)并不充分，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示直立位分娩在第二產(chǎn)程的應(yīng)用較少。竇姍姍等[22]對河南省81所醫(yī)療機(jī)構(gòu)助產(chǎn)適宜技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行了調(diào)查，研究顯示產(chǎn)婦在分娩過程中最常用的分娩體位仍然是傳統(tǒng)的截石位，僅有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展直立位分娩，35.8%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展自由體位分娩，其中8所（9.9%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展坐位分娩，7所（8.6%）開展手膝位分娩，5所（6.2%）開展蹲位分娩，4所（4.9%）開展跪位分娩。然而，竇姍姍等調(diào)研的是分娩體位在整個產(chǎn)程中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并未進(jìn)一步調(diào)研分娩體位在第二產(chǎn)程的應(yīng)用現(xiàn)況。盧常平等[23]對我國22個省、自治區(qū)、直轄市的1 213所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了自由體位應(yīng)用的現(xiàn)況調(diào)查，研究顯示僅19所（1.7%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第二產(chǎn)程開展自由體位分娩，其中包括直立位分娩。

1.2 第二產(chǎn)程直立位分娩的研究現(xiàn)狀

國外早在1974年就已發(fā)表了有關(guān)第二產(chǎn)程直立位分娩的相關(guān)研究[24]。回顧國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，相關(guān)研究主要聚焦于通過實驗性研究探討第二產(chǎn)程直立位分娩對分娩方式、第二產(chǎn)程時長、會陰裂傷、會陰切開、產(chǎn)后出血、Apgar評分等母嬰生理結(jié)局和對產(chǎn)婦的可控制感、滿意度等分娩體驗的影響[25-28]；通過隊列研究、病例對照研究探討第二產(chǎn)程直立位分娩是否是會陰裂傷的危險因素[29-31]；以及通過橫斷面調(diào)查及質(zhì)性研究或混合研究了解助產(chǎn)專業(yè)人員、產(chǎn)婦及陪產(chǎn)者對直立位分娩的認(rèn)知[32-34]。

當(dāng)前我國探討具體的某種直立位在第二產(chǎn)程應(yīng)用效果的研究非常有限[35-37]，且國內(nèi)研究普遍在第二產(chǎn)程被動期應(yīng)用直立位，當(dāng)胎頭撥露后助產(chǎn)士往往協(xié)助產(chǎn)婦取截石位、半臥位或側(cè)臥位進(jìn)行接產(chǎn)，僅有極少數(shù)研究在接產(chǎn)時讓產(chǎn)婦采用坐位、蹲位或跪位等直立位[35，38]。賈小燕等[39]認(rèn)為在接產(chǎn)時產(chǎn)婦采用直立位對助產(chǎn)士的技能水平要求較高，且需要較多的助產(chǎn)人力資源配備以保障母兒安全。而我國當(dāng)前助產(chǎn)人力資源較為緊缺，一項對我國1 213家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的全國性調(diào)查顯示，雖然當(dāng)前我國產(chǎn)婦與助產(chǎn)士數(shù)量之比已基 本 滿足WHO推薦 的每1 000名產(chǎn)婦配備6名助產(chǎn)士的水平，但仍有73.5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)表示需要招聘更多的助產(chǎn)士以滿足助產(chǎn)服務(wù)需求[23]。

此外，多項研究指出阻礙第二產(chǎn)程直立位分娩在臨床廣泛應(yīng)用的重要因素是缺乏科學(xué)規(guī)范的第二產(chǎn)程直立位分娩實踐指導(dǎo)方案和缺乏對助產(chǎn)專業(yè)人員的知識和技能培訓(xùn)[22-23，40]。科學(xué)規(guī)范的分娩管理是保障母嬰健康的重要途徑，WHO也明確指出我國應(yīng)識別臨床實踐與指南推薦意見的差距，并制定科學(xué)規(guī)范的分娩期照護(hù)指導(dǎo)方案為臨床實踐提供參考[41]。然而通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外尚缺與第二產(chǎn)程直立位分娩有關(guān)的實踐方案。雖然當(dāng)前有多部臨床實踐指南制定了有關(guān)第二產(chǎn)程直立位分娩的推薦意見，近年來也陸續(xù)發(fā)表了有關(guān)直立位分娩的高質(zhì)量系統(tǒng)評價[12，42-43]，但指南和系統(tǒng)評價來源的證據(jù)僅為理論依據(jù)，并沒有提供具體的、可操作的第二產(chǎn)程直立位分娩實踐方案，在一定程度上制約了直立位分娩的應(yīng)用和推廣。

2 第二產(chǎn)程直立位分娩臨床應(yīng)用的現(xiàn)存問題

2.1 適應(yīng)證與禁忌證界定不清晰

WHO于2018年發(fā)布的產(chǎn)時管理改進(jìn)分娩體驗指南[5]中建議在低危產(chǎn)婦中開展第二產(chǎn)程直立位分娩。國內(nèi)外多數(shù)研究選擇在年齡20～ 35歲、妊娠滿37足周至不滿42足周、單胎、頭位、無妊娠合并癥和分娩并發(fā)癥、符合陰道分娩指征的低危產(chǎn)婦中實施第二產(chǎn)程直立位分娩[26，37，44-46]。但亦 有研究者 認(rèn)為伴有輕度妊娠合并癥的產(chǎn)婦也可以在第二產(chǎn)程使用直立位分娩。Thies-Lagergren等[47]采用隨機(jī)對照試驗探索第二產(chǎn)程分娩椅坐位分娩的應(yīng)用效果，采用分娩椅分娩的產(chǎn)婦需滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：妊娠滿37足周至不滿42足周、單胎、頭位、BMI<30 kg/m2，同時也包括伴有輕度妊娠期糖尿病和剖宮產(chǎn)后計劃陰道分娩發(fā)生胎膜破裂后超過24小時無自發(fā)性宮縮的產(chǎn)婦。

另一方面，對于使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦能否在第二產(chǎn)程采用直立位分娩，現(xiàn)有研究證據(jù)存在爭議。WHO的產(chǎn)時管理改進(jìn)分娩體驗指南[5]建議第二產(chǎn)程直立位分娩可以在使用“低劑量”硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中應(yīng)用。采用“低劑量”硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦的活動不會受到過多限制，能夠在助產(chǎn)士協(xié)助下進(jìn)行直立位的擺放。而Vincenzo等[48]發(fā)布的產(chǎn)科循證指南指出對于使用了硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦能否在第二產(chǎn)程進(jìn)行直立位分娩，現(xiàn)有研究證據(jù)不足。一項Cochrane系統(tǒng)綜述對硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程直立位分娩相關(guān)RCT進(jìn)行了系統(tǒng)檢索、評價與結(jié)果綜合，共納入8項RCT，結(jié)果顯示接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用直立位分娩與仰臥位分娩相比在第二產(chǎn)程時長、陰道助產(chǎn)率、會陰裂傷率、產(chǎn)后出血率等分娩結(jié)局指標(biāo)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，研究指出直立位分娩在第二產(chǎn)程應(yīng)用的優(yōu)勢與風(fēng)險尚不明確，未來仍需要開展更多的高質(zhì)量原始研究提供證據(jù)支持[42]。由此可見，在直立位分娩能否應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦這一問題上，指南和系統(tǒng)評價來源的證據(jù)尚不一致。鑒于第二產(chǎn)程直立位分娩的適應(yīng)證與禁忌證尚缺乏清晰的界定，需要系統(tǒng)檢索和評價現(xiàn)有證據(jù)且充分考慮我國的助產(chǎn)實踐現(xiàn)狀以明確第二產(chǎn)程直立位分娩的適應(yīng)證與禁忌證。

2.2 實施方法不規(guī)范

有關(guān)直立位分娩的肢體擺放方法，國內(nèi)外研究在描述上存在差異?？山柚置涞?、分娩椅、分娩球和產(chǎn)床等輔助工具完成坐位分娩，使用除產(chǎn)床外的輔助工具時產(chǎn)婦須直坐，而使用產(chǎn)床時，可將產(chǎn)床床頭調(diào)整至一定角度。多項研究建議的產(chǎn)床角度存在一定差異。Schirmer等[49]將158名初產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，一組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程采用坐位分娩，另一組采用側(cè)臥位分娩，坐位分娩組調(diào)整產(chǎn)床角度使產(chǎn)婦軀干與水平面夾角呈60°。Ganapathy[50]探討第二產(chǎn)程坐位分娩應(yīng)用效果的RCT中同樣將產(chǎn)床床頭搖高至與水平面呈60°角。陳華娟[51]對采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程坐位分娩的效果進(jìn)行探索，建議調(diào)整產(chǎn)床角度為50°～70°。崔丹[52]將200名接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，其中一組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程使用坐位分娩，產(chǎn)婦坐于產(chǎn)床上，助產(chǎn)士將產(chǎn)床床頭搖高接近與地面垂直。由此可見，直立位分娩的臨床應(yīng)用在擺放方法方面尚不一致，需要進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范。

有關(guān)直立位的持續(xù)時間，現(xiàn)有研究存在較大差異。Thies-Lagergren等[47]的第二產(chǎn)程分娩椅坐位分娩試驗建議產(chǎn)婦坐于分娩椅上的持續(xù)時間不超過20分鐘，之后協(xié)助產(chǎn)婦離開分娩椅伸展下肢適當(dāng)活動，經(jīng)過大約兩次宮縮后，再次坐回分娩椅上，以上過程反復(fù)進(jìn)行直到胎兒娩出。20分鐘的時間設(shè)定旨在避免因坐位對會陰的長時間壓迫導(dǎo)致會陰水腫的發(fā)生。Simarro等[53]探討第二產(chǎn)程多種直立位交替使用對分娩結(jié)局的影響，共納入150名產(chǎn)婦，干預(yù)組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程自由選擇坐位、跪位或蹲位，研究建議每種直立位的持續(xù)時間為5～30分鐘。崔丹[52]的研究建議直立位持續(xù)時間為10～15分鐘或持續(xù)5～6次宮縮。然而多數(shù)研究中并未對直立位分娩的持續(xù)時間進(jìn)行明確界定[26，54-55]。

關(guān)于第二產(chǎn)程直立位分娩的更換時機(jī)，多數(shù)研究在胎頭撥露后助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦取半臥位或側(cè)臥位進(jìn)行分娩直至胎兒娩出，主要由于多數(shù)研究僅在第二產(chǎn)程被動期實施直立位分娩[26，28]。由此可見，在當(dāng)前第二產(chǎn)程直立位分娩的相關(guān)文獻(xiàn)中，直立位分娩的具體實施方法缺乏規(guī)范性，無法為助產(chǎn)專業(yè)人員實施第二產(chǎn)程直立位分娩提供明確的參考。

2.3 潛在風(fēng)險及其預(yù)防措施不明晰

由于第二產(chǎn)程直立位分娩尚未得到廣泛應(yīng)用，助產(chǎn)專業(yè)人員對直立位分娩缺乏深入和清晰的認(rèn)識，因而對其潛在風(fēng)險和預(yù)防措施不甚了解。我國一項質(zhì)性研究對來自4所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的17名具有實施第二產(chǎn)程直立位分娩經(jīng)歷的助產(chǎn)士進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，旨在了解其對直立位分娩的認(rèn)知情況，訪談結(jié)果顯示受訪的助產(chǎn)士對直立位分娩可能存在的風(fēng)險認(rèn)識不清晰，助產(chǎn)士認(rèn)為直立位分娩可能存在較大的安全隱患（如嚴(yán)重的會陰裂傷和會陰水腫），但相關(guān)認(rèn)識主要依據(jù)臨床經(jīng)驗，而缺乏明確的研究證據(jù)支持。

另一方面，有關(guān)第二產(chǎn)程直立位分娩的潛在風(fēng)險，現(xiàn)有研究結(jié)論仍存在不一致的現(xiàn)象。在產(chǎn)后出血方面，Gupta等[12]對未使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程直立位分娩的RCT進(jìn)行系統(tǒng)評價，在產(chǎn)后出血結(jié)局指標(biāo)上共納入15項RCT，結(jié)果顯示直立位與水平位分娩之間的產(chǎn)后出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.59，95%CI：0.90～2.80，P>0.05）。而劉瑩等[56]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程坐位分娩能夠顯著增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險（RR=3.29，95%CI：1.72～ 6.26，P<0.01）。在會陰裂傷方面，多項系統(tǒng)評價均顯示第二產(chǎn)程直立位分娩不存在重度會陰裂傷（Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷）的潛在風(fēng)險[12，42，56-57]。Gupta等[12]的系統(tǒng)評價在排除高偏倚風(fēng)險研究后，發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程直立位分娩存在Ⅱ度會陰裂傷的潛在風(fēng)險（RR=1.35，95%CI：1.10～1.67，P<0.01），但該系統(tǒng)評價發(fā)表于2017年，并非最新證據(jù)，需要更新。因此，亟須基于最新最佳證據(jù)厘清第二產(chǎn)程直立位分娩的潛在風(fēng)險并明確其預(yù)防措施，為助產(chǎn)專業(yè)人員實施直立位分娩的過程中有效預(yù)防潛在風(fēng)險確保母嬰安全提供保障。

3 小結(jié)

第二產(chǎn)程直立位分娩具有獨特的解剖生理優(yōu)勢，能夠優(yōu)化分娩結(jié)局和提升產(chǎn)婦的分娩體驗，且被國際上許多助產(chǎn)和婦產(chǎn)科專業(yè)組織推薦使用。然而由于目前缺乏明確的第二產(chǎn)程直立位分娩實踐方案，使得直立位分娩的臨床應(yīng)用受到制約且缺乏規(guī)范性。本文通過對第二產(chǎn)程直立位分娩相關(guān)文獻(xiàn)的回顧與分析，發(fā)現(xiàn)目前第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床應(yīng)用在適應(yīng)證與禁忌證、實施方法、潛在風(fēng)險及其預(yù)防措施方面亟須進(jìn)一步規(guī)范?；诖?，未來需要采用科學(xué)的方法構(gòu)建適合我國助產(chǎn)實踐現(xiàn)狀的第二產(chǎn)程直立位分娩實踐方案，為第二產(chǎn)程直立位分娩的臨床實踐提供科學(xué)而具體的實踐指導(dǎo)。此外，未來還需要從助產(chǎn)專業(yè)人員、領(lǐng)導(dǎo)力投入和產(chǎn)婦意愿等多個角度探索直立位分娩應(yīng)用和推廣的影響因素，采取更具針對性的實施策略，如對助產(chǎn)專業(yè)人員進(jìn)行第二產(chǎn)程直立位分娩相關(guān)知識和技能培訓(xùn)、對產(chǎn)婦進(jìn)行直立位分娩的宣教，促進(jìn)第二產(chǎn)程直立位分娩的應(yīng)用和推廣。