王蕾 宋彩萍

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和高科技現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)設(shè)備對危重患者進(jìn)行集中監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化治療的特殊醫(yī)療場所[1]。心電監(jiān)護(hù)儀作為指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床決策的重要醫(yī)療設(shè)備，能同時監(jiān)測患者的脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。由于心電監(jiān)護(hù)儀具有高敏感性和低特異性[2]，因此能產(chǎn)生大量警報，ICU護(hù)士長期暴露在大量警報的工作環(huán)境中，不得不對各種頻繁響起的警報做出響應(yīng)，這種狀態(tài)會降低護(hù)士對警報的信任，導(dǎo)致重要警報響應(yīng)延遲或被錯過，從而威脅患者的生命安全[3]。WHO指出，由于不安全醫(yī)療導(dǎo)致患者不良事件發(fā)生可能是全世界患者死亡和殘疾的十大原因之一，患者安全成為全球公共衛(wèi)生的重點(diǎn)問題[4]。美國急救醫(yī)學(xué)研究所將“超負(fù)荷的警報、警示和通知”列為2020年十大醫(yī)療技術(shù)危害[5]，美國聯(lián)合委員會從2014年起將“臨床警報安全”列為美國國家患者安全目標(biāo)[6]。中國醫(yī)院協(xié)會將“加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全與警報管理”列為2019年十大患者安全目標(biāo)[7]。我國對醫(yī)療設(shè)備臨床警報問題的關(guān)注起步較晚，目前相關(guān)研究主要集中在ICU護(hù)士警報疲勞的現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查，對于警報管理干預(yù)措施的相關(guān)研究報道較少。本文綜述了ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報的發(fā)生頻率、護(hù)士響應(yīng)情況、危害、評估工具和管理改進(jìn)措施，以期為國內(nèi)學(xué)者在ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報相關(guān)方面的深入研究提供幫助，為構(gòu)建心電監(jiān)護(hù)儀警報管理方案提供參考。

1 ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報發(fā)生及護(hù)士對警報的響應(yīng)情況

臨床警報是指當(dāng)患者病情處于或可能處于惡化狀態(tài)時、醫(yī)療設(shè)備工作異常時，需要通知工作人員進(jìn)行處理而發(fā)出的警報信號[8]，在ICU內(nèi)超過80%的臨床警報是由心電監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的[9]。Drew等[10]通過計算機(jī)自動存儲技術(shù)前瞻性收集了5個成人ICU在31天內(nèi)超過255萬條心電監(jiān)護(hù)儀警報數(shù)據(jù)。盡管心電監(jiān)護(hù)儀能發(fā)出大量的臨床警報，但是正確反映患者病情變化且需要醫(yī)護(hù)人員處理或干預(yù)的警報卻很少。Inokuchi等[11]研究指出，僅約6.4%的心電監(jiān)護(hù)儀警報與患者的臨床生理變化有關(guān)。美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）將 有 效或有用的警報定義為可操作警報，將真實(shí)存在但沒有臨床意義或無用的警報定義為不可操作警報[3]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出，ICU內(nèi)74%～99%的心電監(jiān)護(hù)儀警報是不可操作的[12]，大量不可操作警報嚴(yán)重影響了護(hù)士對警報的響應(yīng)。研究顯示ICU護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報的響應(yīng)率僅為46.9%，且隨著不可操作警報數(shù)量的增加，總體警報響應(yīng)率逐漸降低[13]。ICU護(hù)士在白班對警報的平均響應(yīng)時間約為4 min 54 s，夜班 為4 min 55 s，而60%以 上 的警報并未得到響應(yīng)或響應(yīng)時間超過10 min[14]。ICU患者病情危重，當(dāng)ICU護(hù)士對可操作警報響應(yīng)延遲或未響應(yīng)時，會給已處于緊急狀態(tài)的患者帶來更嚴(yán)重的負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致患者死亡。對此，需要積極采取有效的干預(yù)措施，減少ICU不可操作警報的發(fā)生，提升護(hù)士對警報的響應(yīng)率，以提高患者安全。

2 ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報帶來的潛在危害

2.1 警報疲勞

警報疲勞是指過度警報導(dǎo)致護(hù)士關(guān)閉警報或使警報靜音而引起的警報脫敏，以及大量不可操作警報導(dǎo)致護(hù)士對警報失去信任而引起的警報冷漠[15]。護(hù)士作為ICU的主體力量，是患者的直接護(hù)理者，也是臨床警報的直接接收者，由心電監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生的大量不可操作警報是引起ICU護(hù)士警報疲勞的關(guān)鍵因素[8]。國內(nèi)外研究均指出ICU護(hù)士警報疲勞程度處于中等或偏上水平，頻繁的警報讓護(hù)士感到緊張和壓力，在工作中難以集中注意力[9，16-17]。同時，ICU護(hù)士身處封閉、緊張和繁忙的工作環(huán)境，本身處于一種潛在的疲勞狀態(tài)。當(dāng)ICU護(hù)士因警報疲勞未及時響應(yīng)警報，減少或延遲對患者的病情觀察和處理時，將帶來極大的安全隱患。

2.2 警報相關(guān)患者不良事件

不良事件是指導(dǎo)致患者身體遭受功能損害或延長住院時間的事件[18]。美國聯(lián)合委員會在2009年1月至2012年6月期間報道的98起與警報有關(guān)的不良事件中有80起患者死亡，而主要原因是警報系統(tǒng)故障、警報設(shè)置不當(dāng)、未聽見警報信號以及警報信號被關(guān)閉[19]。美國食品和藥物管理局在2010年3月—6月收到的73起與設(shè)備警報相關(guān)的患者死亡事件中有33起與心電監(jiān)護(hù)儀警報有關(guān)[20]。2018年Casey等[21]對愛爾蘭6家醫(yī)院的166名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，所有護(hù)士均表示所在醫(yī)院發(fā)生過與警報相關(guān)的患者不良事件。同年，殷欣等[16]調(diào)查顯示6.11%的ICU護(hù)士所在科室發(fā)生過警報相關(guān)不良事件。目前，我國對護(hù)理不良事件的探討主要集中在用藥錯誤、跌倒、壓力性損傷和非計劃拔管等，而對警報相關(guān)不良事件較少提及，心電監(jiān)護(hù)儀作為ICU監(jiān)護(hù)患者的重要醫(yī)療設(shè)備，采取有效干預(yù)措施降低警報相關(guān)不良事件的發(fā)生勢在必行。

2.3 噪聲污染

噪聲污染是指環(huán)境噪聲超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)并干擾他人正常生活、工作和學(xué)習(xí)的現(xiàn)象[22]。WHO建議醫(yī)院病房的噪聲水平白天不超過35 dB，夜間不超過30 dB[23]。然而ICU內(nèi)24小時的噪聲水平保持在56.5～70.1 dB之 間[24]，其中工作人員（57%）、設(shè)備警報（30%）和設(shè)備運(yùn)行（13%）是ICU噪聲的主要來源[25]。醫(yī)療設(shè)備警報作為醫(yī)院噪聲的主要來源之一，很大程度來自床旁警報設(shè)備，其中心電監(jiān)護(hù)儀為此作出最大“貢獻(xiàn)”[26]?？梢?，ICU的噪聲污染嚴(yán)重且明顯超過WHO建議水平，過度噪聲不僅影響患者休息質(zhì)量和身體康復(fù)，還讓護(hù)士感到煩躁和焦慮，降低護(hù)士工作滿意度。

3 臨床警報相關(guān)評估工具

3.1 警報疲勞量表（Alarm Fatigue Scale）

警報疲勞量表是韓國學(xué)者Cho等[9]在2016年修訂而成，通過調(diào)查對象的主觀心理感受評估其警報疲勞程度，是目前應(yīng)用較多的工具。該量表共7個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”計1～5分，總分越高表示護(hù)士警報疲勞程度越高，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.79。2017年，我國學(xué)者王婧等[17]將該量表翻譯成中文，中文版量表Cronbach’sα系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.89，但文獻(xiàn)中并未對該量表的漢化過程和信度、效度檢驗(yàn)進(jìn)行詳細(xì)說明。其后，王冬華等[27]、殷欣等[16]均使用該量表對ICU護(hù)士警報疲勞進(jìn)行調(diào)查，王冬華等[27]對長沙市326名ICU護(hù)士的調(diào)查顯示警報疲勞得分為（17.04±5.97)分，而殷欣等[16]對吉林622名ICU護(hù)士的調(diào)查顯示警報疲勞得分為（19.50±6.40)分。

3.2 護(hù)士警報疲勞問卷（Nurses' Alarm Fatigue Questionnaire）

護(hù)士警報疲勞問卷是伊朗學(xué)者Torabizadeh等[28]于2017年 針對ICU護(hù)士開發(fā)而成，通過調(diào)查ICU護(hù)士的行為表現(xiàn)評估其警報疲勞程度。該問卷共13個條目，采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”計0～4分，其中第1、9個條目為反向計分，總分越高表示ICU護(hù)士警報疲勞程度越高，該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，折半信度為0.79，重測信度為0.99，問卷編制過程嚴(yán)謹(jǐn)，具有較高的信度、效度。2021年，我國學(xué)者劉潔等[29]在獲得原作者授權(quán)后對該問卷進(jìn)行了漢化，中文版問卷的內(nèi)容效度為0.920，Cronbach’sα系數(shù)為0.771。同年，馮笑等[30]經(jīng)授權(quán)后也對該問卷進(jìn)行了漢化和修訂，增加2個條目并刪除1個條目后形成了具有14個條目的中文版問卷，其內(nèi)容效度為0.970，Cronbach’sα系數(shù)為0.883。該問卷的漢化使其在我國本土化研究中的適用性得以初步驗(yàn)證。

3.3 臨床警報調(diào)查問卷（Clinical Alarm Survey）

臨床警報調(diào)查問卷是美國醫(yī)療保健技術(shù)基金會于2005年首次制定[31]，主要調(diào)查醫(yī)院工作人員對醫(yī)療設(shè)備臨床警報管理的認(rèn)知情況。該問卷包括4個部分，第一部分為與工作相關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)信息，共4個條目；第二部分為對臨床警報的認(rèn)知，共19個條目，每個條目設(shè)有“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”5個選項(xiàng)，按照調(diào)查者對條目內(nèi)容同意程度的人數(shù)占比進(jìn)行分析；第三部分為阻礙臨床警報有效管理的因素，共9個條目，按照重要程度1分“最重要”到9分“最不重要”對條目進(jìn)行排序，分?jǐn)?shù)越高的條目表示阻礙程度越高；第四部分為對提高臨床警報認(rèn)知和響應(yīng)的建議，為1個開放式問題。美國醫(yī)療保健技術(shù)基金會在2011年[32]、2016年[33]分別對該問卷進(jìn)行了修訂，以探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床警報管理的改進(jìn)情況，進(jìn)一步確定對臨床警報相關(guān)問題的認(rèn)知和看法是否隨著時間推移而改變。目前該問卷已被多個研究使用或借鑒，韓國學(xué)者對2006年版本、愛爾蘭學(xué)者和中國學(xué)者對2011年版本進(jìn)行了修訂后使用[9，16，21]，3項(xiàng)研究中ICU護(hù)士對臨床警報認(rèn)知程度最高的條目分別為“臨床警報可以提醒工作人員患者現(xiàn)有的或潛在的病情變化”“警報聲音和/或顯示界面應(yīng)該對警報的優(yōu)先級進(jìn)行區(qū)分”“工作人員對警報敏感且反應(yīng)快”，然而3項(xiàng)研究均指出“頻繁的錯誤警報導(dǎo)致工作人員減少對警報的關(guān)注和響應(yīng)”是阻礙ICU護(hù)士進(jìn)行有效警報管理的最重要因素。

4 ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報管理改進(jìn)措施

4.1 開展警報管理教育培訓(xùn)

有研究指出ICU護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀的使用能力仍有待提高[34]，缺少對警報知識的培訓(xùn)是護(hù)士進(jìn)行有效警報管理的障礙之一[16]。Brantley等[35]對22名ICU護(hù) 士 開展 每日15 min的警報管理教育課程，指導(dǎo)護(hù)士學(xué)習(xí)警報參數(shù)最小化原理并根據(jù)每位患者當(dāng)前生理狀況個性化設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀非心電圖警報參數(shù)閾值，在進(jìn)行1周干預(yù)后，心電監(jiān)護(hù)儀“脈搏血氧飽和度（SpO2）過低”警報數(shù)量由干預(yù)前每位患者每天502條降至306條。Bi等[36]對93名ICU護(hù)士進(jìn)行為期12周的心電監(jiān)護(hù)儀警報管理教育培訓(xùn)后，ICU護(hù)士警報疲勞降低，警報數(shù)量也明顯減少。美國AAMI在2012年—2013年創(chuàng)建警報最佳實(shí)踐工作組，建立警報知識庫、提出醫(yī)院臨床警報管理的問題并制定改善措施等，2014年—2018年建立美國國家警報管理安全聯(lián)盟并致力于警報管理的教育、傳播和推廣工作[37]，2020年制定警報教育工具包，包括心電監(jiān)護(hù)儀使用和警報管理的“知信行”、情景模擬訓(xùn)練和能力測評3個部分，該工具包為護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀的正確操作、警報管理教育和能力評估提供有效幫助[38]。教育培訓(xùn)是汲取知識、改變行為的最佳途徑，開展警報管理教育培訓(xùn)能提高護(hù)士對警報管理的認(rèn)知和行為能力，減少臨床警報數(shù)量和降低警報疲勞程度[39]。護(hù)理管理者應(yīng)加大力度支持或提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，開展多靈活多樣的教育培訓(xùn)方式，強(qiáng)化ICU護(hù)士警報管理能力。

4.2 醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和創(chuàng)新

首先，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新是推動醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素。智能設(shè)備的使用不僅能服務(wù)于患者，更能提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量安全水平。Ruppel等[40]在ICU內(nèi)安裝警報自定義支持軟件來協(xié)助護(hù)士識別警報或個性化設(shè)置患者警報參數(shù)，在使用該軟件2個月后，ICU內(nèi)中優(yōu)先級心率警報、呼吸警報和動脈血壓警報數(shù)量分別下降了9.3%、11.8%、15.9%，警報信號持續(xù)的時間分別縮短了7.8%、13.3%、9.3%，護(hù)士處理不可操作警報的時間顯著減少。McFarlane等[41]證實(shí)了使用一種佩戴于護(hù)士手腕的元認(rèn)知輔助觀察設(shè)備可以讓護(hù)士更快速識別到患者心電監(jiān)護(hù)儀警報實(shí)時信息，讓護(hù)士對床旁心電監(jiān)護(hù)儀可操作性警報的平均響應(yīng)時間增快148%。其次，臨床實(shí)踐的革新對ICU警報管理也有積極意義。Cvach等[42]對22名患者的心電監(jiān)護(hù)儀警報參數(shù)分別實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置和個性化定制后，標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置組在163 h內(nèi)產(chǎn)生1 710條警報，而個性化定制組在169 h產(chǎn)生1 165條警報。Cvach等[43]的另一項(xiàng)研究表明，每日更換心電監(jiān)護(hù)儀電極片并在更換前清潔患者胸前區(qū)皮膚，能使ICU內(nèi)每張病床每日心電監(jiān)護(hù)儀平均警報數(shù)量降低46%。然而在使用智能化醫(yī)療設(shè)備的同時也會給ICU護(hù)士帶來挑戰(zhàn)，如患者信息安全、操作復(fù)雜和管理困難等問題；個性化設(shè)置警報參數(shù)在一定程度上給患者安全帶來隱患，且現(xiàn)有文獻(xiàn)中并未提及護(hù)士何種情況下能對設(shè)備參數(shù)進(jìn)行個性化設(shè)置[44]；而每日更換電極片則增加皮膚損傷風(fēng)險并給患者家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和創(chuàng)新盡管能改善ICU護(hù)士警報管理效果，但同時也會產(chǎn)生負(fù)面影響，如何有效地實(shí)施仍需要進(jìn)一步探討。

4.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化管理方案

標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程是指導(dǎo)工作有序進(jìn)行、提高工作效率的重要因素。醫(yī)院或科室建立標(biāo)準(zhǔn)化的心電監(jiān)護(hù)儀警報管理方案不僅為ICU護(hù)士提供清晰明確的操作流程，同時能促進(jìn)警報規(guī)范化管理。美國心臟協(xié)會在2004年發(fā)布心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)并于2017年更新[45]，針對心電監(jiān)護(hù)儀警報管理提出標(biāo)準(zhǔn)化建議：①建立跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，解決警報管理問題；②使用警報數(shù)據(jù)指導(dǎo)警報管理決策；③根據(jù)患者的評估情況及時調(diào)整警報默認(rèn)設(shè)置；④鼓勵護(hù)士在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)個性化設(shè)置患者警報參數(shù)閾值；⑤更換電極片并提前做好患者皮膚準(zhǔn)備；⑥至少每48小時內(nèi)對電極片和導(dǎo)聯(lián)線的完整性和心電圖變化進(jìn)行一次評估；⑦對心電圖基本知識進(jìn)行教育培訓(xùn)。Lewis和Oster[46]基于由護(hù)士驅(qū)動的警報管理捆綁包CEASE，即警報通知（Communication）、每日更換電極片（Electrodes）、適當(dāng)評估（Appropriateness）、個性化設(shè)置警報參數(shù)（Setup alarm parameters）和持續(xù)教育（Education），在擁有36張床位和74名護(hù)士的ICU進(jìn)行6個月的研究，心電監(jiān)護(hù)儀警報總數(shù)從干預(yù)前2個月的52 880條降至干預(yù)后2個月的36 780條，不可操作警報從68%降低到44%，護(hù)士對警報管理捆綁包CEASE的依從性從9%提高到22.4%。Varisco等[47]在新生兒ICU成立了由臨床醫(yī)生、護(hù)士和工程師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定了5個方面改進(jìn)項(xiàng)目以優(yōu)化工作流程和警報設(shè)置，分別為：①對電極片和傳感器的使用、位置和更換方案以及患者出入院方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化；②將SpO2的警報時間設(shè)置從10 s延遲到20 s，以紅色的“智能警報”表示持續(xù)超過5 min的黃色警報；③對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并要求護(hù)士在對患者進(jìn)行護(hù)理操作前暫停警報以避免操作引起的警報；④對護(hù)士進(jìn)行新的警報管理標(biāo)準(zhǔn)、政策、設(shè)置和評估方面的培訓(xùn)，并由專人負(fù)責(zé)定期檢查；⑤由護(hù)理小組制定處理警報的指導(dǎo)方針并繪制“5項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)”指導(dǎo)海報。在該質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施3年以來，每位患者每天的監(jiān)護(hù)儀警報數(shù)量顯著減少，尤其是SpO2≤80%的警報數(shù)量由平均每位患者每天27.71條下降到13.11條，且SpO2值在目標(biāo)范圍（88%～95%）的時間更長，由33.2%增至44.9%，護(hù)士對警報的響應(yīng)率增加，警報負(fù)擔(dān)減輕。2021年，我國學(xué)者岳麗青等[44]基于國外研究證據(jù)并結(jié)合我國臨床實(shí)際制定了心電監(jiān)護(hù)儀警報管理的首份實(shí)踐指南，對12個重點(diǎn)關(guān)注的問題給出具體的循證推薦。研究者建立的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案為臨床警報管理的研究、實(shí)踐和創(chuàng)新提供了有借鑒價值的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)，然而該實(shí)踐指南中的證據(jù)多來自國外研究，由于國內(nèi)外文化背景和醫(yī)療條件的差異，相關(guān)指南在我國的適用性和有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 小結(jié)

ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報發(fā)生頻繁，大量警報對患者安全和護(hù)士都造成潛在的巨大危害，因此做好臨床警報管理非常必要和重要。當(dāng)前國外有關(guān)ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報的研究受到較多關(guān)注，而國內(nèi)有關(guān)臨床警報的研究仍處于初步探索階段，很多警報相關(guān)的概念沒有制定標(biāo)準(zhǔn)化的定義。因此，充分了解我國醫(yī)院ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報發(fā)生情況，了解ICU護(hù)士警報管理能力和警報疲勞程度，以明確相關(guān)概念、制定相應(yīng)的臨床警報管理措施勢在必行。未來可以借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)，推動我國臨床警報相關(guān)研究進(jìn)展，以制定適合我國國情的臨床警報管理方案，提升患者安全和護(hù)士工作滿意度。建議從以下4方面進(jìn)行：借鑒國外的研究成果結(jié)合我國臨床實(shí)際情況，開發(fā)更具針對性且更適用于我國本土的評估工具；通過橫斷面研究和縱向研究、量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的方式，充分探討ICU心電監(jiān)護(hù)儀臨床警報的發(fā)生情況、ICU護(hù)士對臨床警報的認(rèn)知行為能力、ICU護(hù)士警報疲勞程度以及相關(guān)影響因素；基于循證實(shí)踐制訂干預(yù)方案，并實(shí)施臨床對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證以提高ICU護(hù)士警報管理能力；關(guān)注警報相關(guān)不良事件，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際和相關(guān)法規(guī)制度，圍繞其定義劃分、分類、識別、主動上報、防范措施等進(jìn)行相關(guān)研究。