楊海帆 田凌云 李莞 譚欣 郜一靜 李映蘭

血栓后綜合征（Post-Thrombotic Syndrome，PTS)是深靜脈血栓 形 成（Deep Vein Thrombosis，DVT）之后慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)[1]，包括肢體疼痛、腫脹、沉重感、色素沉著、淺表側支靜脈擴張、靜脈曲張、間歇性跛行等表現(xiàn)，甚至發(fā)生靜脈潰瘍，PTS是深靜脈血栓形成最常見的并發(fā)癥[2-3]。有研究指出，兒童的PTS發(fā)生率為0～77%，加權平均發(fā)生率為26%[4]。美國心臟協(xié)會指出，約20%～50%的深靜脈血栓形成患者會發(fā)展為PTS[5]。罹患深靜脈血栓形成的患兒，病程每增加一年，發(fā)生PTS的可能性將會增加1.22倍[6]，且PTS嚴重程度會隨著病程的延長而逐漸加重[7-8]。與成人相比，兒童的預期壽命更長，需要醫(yī)療管理的時間更長，PTS不僅會影響兒童的生長發(fā)育和生活質量，還會給社會和醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[9-10]。因此，對兒童PTS進行早期評估和早期干預，有助于減少因晚期發(fā)現(xiàn)、病情惡化對兒童及社會造成的諸多嚴重損害。目前，對兒童PTS做到準確診斷和監(jiān)測是一個艱巨的挑戰(zhàn)[10]，需要臨床醫(yī)務工作者基于量表并結合患兒的癥狀和體征對兒童進行綜合評估[11-12]。國外已有較多研究報道了兒童PTS評估工具的研制和驗證，但各工具的評估內容、信度、效度及臨床適用性差異較大，我國學者對兒童PTS的研究十分有限。鑒于此，本文對兒童PTS評估工具的研究進展進行綜述，以期為我國兒童PTS領域的相關研究提供借鑒，為臨床準確評估及管理兒童PTS提供參考。

1 兒童PTS評估工具

1.1 改良版Villalta量表( Modified Villalta Scale，MVS )

MVS是 由Kuhle等[6]于2003年將成人下肢PTS評估工具Villalta量表（Villalta Scale，VS）改良而來，又被稱為兒科PTS評分[13-14]。MVS分為“癥狀”和“體征”兩個部分，共11個條目。其中，“癥狀”部分由患者、家屬或照護者報告，包含疼痛/肢體活動障礙和腫脹兩個條目，均采用二分法評分，0分表示“無”，1分表示“有”。“體征”部分由臨床醫(yī)生報告，包含9個條目，其中肢體圍度增加（與對側肢體相比> 3%）、皮膚顏色改變、凹陷性水腫、胸部靜脈側支、皮膚色素沉著、深靜脈觸診壓痛6個條目均采用二分法評分，0分表示“無”，1分表示“有”；靜脈曲張和腦水腫兩個條目采用Likert 3級評分法，0分表示“無”，1分表示“中度”，2分表示“重度”?？偡址秶鸀?～12分。如總分為0則無PTS，1～3分為輕度PTS，4～ 8分為中度PTS，≥9分為重度PTS。如患者出現(xiàn)潰瘍，此條目單獨計9分。

MVS量表的改良主要體現(xiàn)在以下幾個方面[13-14]：①VS主要是用于評估成人下肢DVT并發(fā)PTS的量表，30%～50%的兒童DVT病例表現(xiàn)出影響上肢靜脈系統(tǒng)，為此MVS增加了腦水腫、肢體圍度增加和胸部靜脈側支3個條目；②MVS將VS中“癥狀”部分的5個條目簡化至2個，可以在5分鐘內完成快速評估；③由于患兒無法準確地用言語表達疼痛的程度和位置，MVS將大部分條目的Likert 4級評分法改良為二分法評分，克服了患兒在Likert 4級評分法上表達疼痛水平程度的困難；④MVS將“疼痛”改良為“疼痛/肢體活動障礙”，如果患兒太小而無法表達是否疼痛，其父母對患兒“肢體活動障礙”的判斷可以作為“疼痛”的間接測量方法。

MVS目前已被廣泛應用于兒童PTS研 究[6，8，10，13，15-17]。多 位 學者采用MVS探討兒童PTS流行趨勢，結果顯示兒童PTS發(fā)病率為20%～72%[6]。該量表信度、效度檢驗結果顯示其準確率為91%，敏感性為93%，證實其作為篩查工具表現(xiàn)良好[6]。但其作為診斷工具仍有一定的局限性，具體表現(xiàn)如下：①Manlhiot等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在先天性心臟病兒童中，MVS中的許多癥狀和體征可以由一些先天性疾病或其他并發(fā)癥導致，由于MVS缺乏更具特異性的評估，當出現(xiàn)與PTS相似的體征和癥狀時，很難判斷PTS是否會被過度診斷；②在MVS中，如總分≥1分，即只要患兒出現(xiàn)1個癥狀或體征，則評估為PTS存在，診斷閾值較低；③在使用MVS對諸如肢體活動疼痛的評估過程中，可能會因評估人員認知不同而存在主觀性的解讀差異[11]；④盡管MVS納入了對上肢評估的內容，但其準確性可能仍然值得商榷[11]。

1.2 Manco-Johnson工具（Manco-Johnson Instrument，MJI）

MJI由基本CEAP分類（basic Clinical-Etiologic-Anatomic-Pathophysiology classification，basic CEAP classification）[18]和Wong-Backer面部表情疼痛評定量表[19]結合而成。MJI分為“體征”和“癥狀”兩個部分，共7個條目?！绑w征”部分共4個條目：水腫（與對側肢體相比，患肢小腿中部或大腿中部的圍度增加＞1 cm）、淺表側支靜脈擴張、靜脈瘀積性皮炎、靜脈瘀積性潰瘍，0分表示“無”，1分表示“有”；“癥狀”部分共3個條目，患兒分別對有氧活動受限時、日常生活活動受限時、休息時3個情境下患肢的疼痛程度進行報告，采用Wong-Baker面部表情疼痛評定量表，小于7歲的兒童由家長報告，7歲及以上的兒童在沒有發(fā)育遲緩或認知障礙的情況下，則由患兒自己報告，0分表示“無疼痛”，5分表示“劇烈疼痛”。總分等于0分為無PTS，≥1分為有PTS的表現(xiàn)，“體征”≥1分且“癥狀”≥1分為癥狀及體征顯著的PTS[20-22]。

目前，MJI在對患有上肢和下肢DVT患兒并發(fā)PTS的評估中，其有效性已經(jīng)被驗證[23]。Goldenberg等[22-23]分 別 于2007年 和2010年對MJI的信度、效度進行檢驗，結果均顯示各條目評估者間信度范圍為91%～100%。Luceri等[24]研 究結果顯示，MJI的評估者間一致性Kappa值為0.88。MJI已被認為是診斷兒童PTS的一種高度準確和可靠的工具[4，22]。但MJI也存在一些局限性，具體表現(xiàn)在[4，22]：①MJI對于“癥狀及體征顯著的PTS”的定義是“癥狀”和“體征”部分的得分都≥1，建議對其使用更嚴格的定義標準；②難以識別疼痛是兒童PTS診斷的一大挑戰(zhàn)，使用MJI時尤為明顯，因為它包含了更多的主觀因素，如在“癥狀”部分，對于疼痛的評估，尤其是幼兒的父母，很難確定孩子的下肢是否存在慢性疼痛及其疼痛程度。

1.3 兒童血栓后綜合征臨床評估（Clinical Assessment of Postthrombotic Syndrome in children，CAPTSure）

CAPTSure是用于診斷和評估兒童PTS嚴重程度的一種工具，由Avila等[10]于2016年 研 制，分別 于2016年、2019年、2021年 進行完善并應用[25-27]。該工具的測量框架聚焦于兒童和青年版國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning，Disability and Health，Children and Youth Version，ICF-CY）的身體功能和結構部分[26]，分兩個部分，共15個條目。第一個部分用于評估上肢，共7個條目，分別為疼痛強度、耐力（與對側肢體相比）、腫脹、沉重感、可見靜脈（側支循環(huán)）、感覺異常（刺痛感）和臂圍差；第二個部分用于評估下肢，共8個條目，分別為疼痛強度、靜脈性潰瘍、耐力（與對側肢體相比）、腫脹、感覺異常（刺痛感）、緊繃/沉重感/肢體疲勞、皮膚發(fā)紅/發(fā)紫或有瘀斑、大腿/小腿圍差。每個部分都由一個臨床醫(yī)生評估體征和一個患者/家長報告癥狀。其中，疼痛強度采用修訂版面部疼痛量表（Faces Pain Scale-Revise，F(xiàn)PS-R）[28]進行測量，0分表示“無痛”，1.0～3.9分表示“輕度疼痛”，4.0～6.9分“中度疼痛”，7.0～10.0分“重度疼痛”。側支循環(huán)通過簡化的評分系統(tǒng)測量，該系統(tǒng)將可見靜脈分為無、輕度和中重度3個級別[26]。CAPTSure總分范圍為0～100分，分數(shù)越高表示PTS嚴重程度越高，11.0分以下為無PTS，11.0～30.9分 為 輕 度PTS，≥31.0分為中度至重度PTS[25]。

2019年，Avila等[27]將在18歲以下 、診斷為DVT時間≥6個月的兒童中測試了CAPTSure的信度、測量誤差及最小可測變化值，結果顯示CAPTSure具有較好的信度和較小的測量誤差，上肢部分的組內相關系數(shù)為0.92（95% CI：0.87～0.95），測量誤差為4.3（3.7～5.2）；下肢部分的組內相關系數(shù)為0.93（95% CI： 0.88～0.95），最小測量誤差為3.8（3.2～4.6）。同時，Manlhiot等[11]提到，CAPTSure有潛力克服PTS過度評估的問題。CAPTSure突出的局限性為“疼痛”條目采用FPS-R測量，該測量方法僅在≥4歲的兒童中評估具有較好的適用性[26]。

1.4 CEAP分類（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）

CEAP分 類 于1993年 被 提出，是一個基于下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)（Clinical）、病因（Etiology）、解剖（Anatomy）和病理生理學（Pathophysiology）4個方面對下肢慢性靜脈疾?。–hronic Venous Disease，CVD)進 行 分 類和分級的分類系統(tǒng)[29]，是國際公認的用于下肢靜脈功能不全分類的標準工具[30]。van Ommen等[31]于荷蘭阿姆斯特丹的艾瑪兒童醫(yī)院學術醫(yī)學中心靜脈血栓栓塞癥患兒中開展單中心研究，使用CEAP分類中的C部分對患兒PTS進行分級，同時詢問患兒的主觀癥狀，如下肢沉重感、疼痛、瘙癢等，在33位下肢靜脈血栓栓塞癥患兒的亞組中，PTS發(fā)生率為69.7%。

CEAP分類將臨床表現(xiàn)（C)分為6類：C0為無可見或可觸及的靜脈疾病體征；C1為毛細血管擴張，網(wǎng)狀靜脈擴張，踝部紅斑；C2為靜脈曲張；C3為水腫，無皮膚改變；C4為靜脈疾病引起的皮膚變化（如色素沉著、濕疹、脂質硬皮癥）；C5為上述皮膚改變合并愈合潰瘍；C6為上述皮膚改變合并活動性潰瘍。0分表示“PTS不存在”，總分≥1為“PTS存在”，1～3分為“輕度”，4分為“中度”，5～6分為“重度”。

2 兒童血栓后綜合征評估工具的比較

MVS和MJI是目前國際血栓與止血協(xié)會（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）所提倡并廣泛使用的兒童PTS評估參考工具，但同時也指出這兩個量表具有局限性[10]。Avila等[25-27]研究指出，MVS和MJI的主要缺陷在于個別條目缺乏可操作性，沒有對條目進行清晰的定義，且沒有具體說明條目應該如何測量，可能會導致評估者的主觀判斷更多，從而增加評估結果的差異性；Jones等[21]也指出，MVS未對“靜脈曲張”和“腦水腫”評分的中度、重度分級進行界定，條目評分不清晰；MVS和MJI均將總分≥1分診斷為“存在PTS”，即只要發(fā)現(xiàn)一個體征或癥狀，無論其嚴重程度如何，都表示PTS存在。同時，目前采用MVS評估的研究結果顯示，大多數(shù)患兒都為輕度PTS，MVS靈敏度較低，為此醫(yī)護人員建議在使用MVS時增加“血栓后改變”這一類別，以對輕度臨床特征進行分級，或在使用MJI時，將總分≥2分作為PTS的診斷標準[26]；MVS和MJI的大多數(shù)條目都是同等的權重，通過對每個條目的得分進行相加得到總分，即每個條目對總分的貢獻都是相等的，這雖然使得MVS和MJI在兒科群體中的應用更便捷，但也可能降低了評估工具區(qū)分PTS嚴重程度的能力。

在病情嚴重程度分級上，MVS得到廣泛應用。眾多研究采用MVS對患兒PTS病情嚴重程度進行輕、中、重3級分級[6，17，32]；有相關研究嘗試采用CEAP對患兒PTS亦進行病情程度3級分級[31]；CAPTSure將PTS病情嚴重程度分為輕度PTS和中度至重度PTS[25]；MJI僅將評估結果分為PTS存在和癥狀及體征顯著的PTS，缺乏對PTS嚴重程度的分級評估。

在條目內容方面，MVS、MJI和CAPTSure都考慮到兒童疼痛評估，但均存在局限性。MVS對疼痛的評估較為簡單便捷，僅“疼痛/肢體活動障礙”一個條目，當患兒無法表達自己是否疼痛時，則由家長對患兒肢體是否活動異常進行評估，但可能會因評估人員的認知不同而對疼痛程度產(chǎn)生主觀性的理解差異[11]；MJI采用Wong-Baker面部表情疼痛評定量表對患兒在有氧活動受限時、日常生活活動受限時以及休息時3種狀態(tài)下的下肢慢性疼痛程度進行五級評分，共3個條目，但是由于小于7歲的兒童是由家長報告其疼痛程度，年幼患兒的父母很難確定他們孩子是否存在下肢慢性疼痛及其疼痛程度[24]；CAPTSure采用修訂版面部疼痛量表評估年齡≥4歲患兒的疼痛，研究顯示該條目的區(qū)分能力較差，與MJI一致，年幼患兒的家長也表達了在評估疼痛時具有困難[26]。由此可見，面部表情評定量表雖然對評估對象沒有特定的文化背景要求，但不適合于年齡過小的幼兒。另外，CAPTSure的上、下肢兩個部分中包含的癥狀相關條目比MVS和MJI多，MVS和MJI僅將疼痛或腫脹納入，CAPTSure還包含感覺異常、緊繃等條目，對于癥狀的評估更加全面，但是由于評估對象是兒童，因此在臨床使用中可操作性可能會更低。

3 展望與啟示

本文通過綜述兒童PTS發(fā)生及評估工具研制現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)國內外兒童PTS研究尚處于起步階段。考慮到現(xiàn)有評估工具諸多局限性的存在，兒童PTS評估領域研究仍然具有較大的發(fā)展空間。未來需要明確評估工具條目的操作性定義，以便臨床醫(yī)務人員更客觀地進行評估，保證評估結果的一致性和準確性。準確評估疼痛是兒童PTS評估中最具挑戰(zhàn)性的問題，需要結合兒童的特殊性對評估方式進行深入探討，研制出結果準確且評估快速的工具。國內尚缺乏本土化研制的兒童PTS評估工具，對于應用較廣、信度和效度較好的評估工具，可以對其漢化后進行文化調試和修訂，也可嘗試研制符合我國國情的兒童PTS評估工具。