余潔 李娟 劉紀(jì)汝 田芳 薛娟 劉加玲

《中國腦卒中防治報告2019》指出，最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位[1]。每年新增患者200萬例以上，約80%～90%的患者有不同程度的功能障礙，其中上肢功能障礙的發(fā)生率高達85%[2-3]。有研究表明，上肢運動功能與口腔健康具有相關(guān)性[4]。Kim等[5]研究指出，不同程度的肢體運動功能障礙的腦卒中患者在口腔健康狀況和衛(wèi)生習(xí)慣方面存在顯著差異。有肢體功能障礙的腦卒中患者每天刷牙2次的概率比無肢體功能障礙患者低76%。已有研究證實，腦卒中患者的口腔狀況不佳，而伴有上肢功能障礙患者的口腔健康狀況更加糟糕[6]。不良的口腔健康狀況如牙齦炎和牙周病等不僅會增加腦卒中的風(fēng)險，還可導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率的上升[7]。由此可見，該類患者的口腔健康管理需要引起醫(yī)護人員、患者及家屬的格外關(guān)注。本研究對腦卒中后上肢功能障礙患者口腔健康現(xiàn)狀、上肢功能障礙對口腔健康的影響及口腔健康管理方式進行綜述。

1 腦卒中后上肢功能障礙患者的口腔健康現(xiàn)狀

研究顯示，腦卒中后有上肢功能障礙患者的牙周病患病率更高，牙齒附著體較無上肢功能障礙的患者多丟失4～5 mm，且牙周組織健康率僅有0.6%，99.2%的患者有一種或多種牙周病癥狀，包括牙周袋形成、牙齒松動脫落等[8]。同時，在調(diào)查的224個病例中，93.7%的患者自行護理口腔衛(wèi)生，僅6.3%的患者依靠護理人員維持口腔衛(wèi)生，而上肢功能障礙給患者自行清潔口腔帶來了巨大的阻礙。研究報告顯示日常生活能力下降的患者，其口腔細菌計數(shù)增多[8]。國外一項研究指出，有肢體功能障礙患者口腔健康狀況指標(biāo)測量結(jié)果明顯更差，其中包括斑塊積累更大，黏附在牙齒表面的碎片數(shù)量更高，存在的食物殘留物較多，舌斑更厚，這增加了口腔感染或口腔病原體吸入可能導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險[9]。研究發(fā)現(xiàn)，有肢體功能障礙的腦卒中患者患齲齒率為81.36%，失牙率高達90.91%[10]?？梢?，腦卒中后伴有上肢功能障礙患者的口腔健康狀況不容樂觀。

2 腦卒中后上肢功能障礙對患者口腔健康的影響

全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果表明，口腔疾病仍然是一個重大的人口健康挑戰(zhàn)[11]。在全球范圍內(nèi)，存在口腔問題的有35億人，其中患有嚴(yán)重牙周炎者高達7.96億，全牙缺失病例數(shù)為2.67億。發(fā)表在《柳葉刀》的一篇文獻表明，得不到及時干預(yù)的口腔疾病將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，包括持續(xù)的疼痛、敗血癥、生活質(zhì)量下降、上學(xué)時間減少、家庭生活中斷和工作效率下降[12]。上肢功能障礙對腦卒中患者口腔的影響主要體現(xiàn)在生理上的口腔護理能力和心理上對口腔健康維持的態(tài)度兩方面。

2.1 上肢功能障礙影響患者口腔護理能力

腦卒中后上肢功能障礙患者因缺乏運動控制能力和肩袖肌無力，運動協(xié)調(diào)性降低，活動受限等原因，以致無力抓握牙刷，限制患者的個人衛(wèi)生能力，包括刷牙和口腔清潔，最終導(dǎo)致口腔相關(guān)疾病[13]。上肢靈活性、力量、協(xié)調(diào)性及抓握能力下降后，口腔清潔得不充分，食物殘渣在口腔內(nèi)的持續(xù)堆積可能導(dǎo)致牙周組織出現(xiàn)慢性炎癥，對全身健康產(chǎn)生負(fù)面影響[14]。有研究報道，腦卒中后上肢功能障礙患者的口腔碎片量及結(jié)石數(shù)量遠高于無上肢功能障礙的患者，并有86.7%的腦卒中后上肢功能障礙患者認(rèn)為口腔狀況對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了巨大的不良影響[15]。Lawal等[16]研究發(fā)現(xiàn)，口腔健康不良的標(biāo)志包括口干、牙齒敏感、牙齒脫落、口腔健康自評不良以及存在1種以上的口腔健康問題，這些均與患者的肢體功能障礙有關(guān)，握力較差的患者牙齒脫落率比握力正常的患者高出41%。握力越差，牙周袋深度越深，口干程度越嚴(yán)重，這往往會導(dǎo)致口腔黏膜潰瘍和炎癥，從而造成進食和吞咽困難。甚至口腔健康狀況差還會引起其他健康問題，包括肺炎和其他感染、住院時間延長、治療費用增加、生活質(zhì)量差[15]。

2.2 上肢功能障礙影響患者口腔健康維持態(tài)度

腦卒中患者由于疾病的突然發(fā)作和潛在的身體功能喪失，常常產(chǎn)生憤怒、焦慮、悲傷、壓抑等負(fù)性情緒，增加了抑郁、冷漠等風(fēng)險[17]。有報道證實，存在抑郁、冷漠等情緒的患者往往缺乏維持口腔健康的動力，包括看牙醫(yī)不規(guī)律、延遲或取消口腔檢查預(yù)約和對醫(yī)護人員口腔健康管理的建議依從性低[18]。有研究表明，腦卒中后有肢體功能障礙的患者由于運動不便、產(chǎn)生負(fù)性情緒等原因，對口腔健康行為態(tài)度有顯著影響，以致洗牙率為3.88%，就診率僅有0.97%[19]。上肢功能障礙引起患者的社交孤立、羞恥感、沮喪、暴躁等，往往引起患者對口腔健康維持的態(tài)度改變，包括忽視口腔自我護理、不配合、抵觸口腔檢查及治療等，從而增加罹患口腔疾患風(fēng)險，進而引起全身疾病，形成惡性循環(huán)[20]。

3 腦卒中上肢功能障礙患者口腔健康管理

3.1 患者管理

有研究顯示，腦卒中患者健康素養(yǎng)與健康行為呈正相關(guān)[21]。醫(yī)護人員及家屬幫助患者樹立積極的態(tài)度，通過增強患者對口腔保健的重視度，增加患者自我效能，鼓勵腦卒中上肢功能障礙患者主動、積極地進行康復(fù)訓(xùn)練，以提高自身生活能力及口腔健康行為。上肢功能障礙患者同伴支持可改善患者自我口腔管理的積極性和依從性，改變其生活方式。

3.2 照顧者管理

部分腦卒中患者無法自己完成口腔衛(wèi)生措施，照顧者對上肢功能障礙患者的康復(fù)至關(guān)重要。有研究顯示，具有較高教育水平的照顧者表現(xiàn)出更多的口腔健康知識、積極的態(tài)度和最佳行為[22]。照顧者重視患者維持口腔健康，對患者的口腔行為起到督促作用，在一定程度上改善了患者的口腔健康情況。因此，專業(yè)牙醫(yī)或牙科小組成員可指導(dǎo)和告知腦卒中上肢功能障礙患者的照顧者維持口腔健康的方法，通過傳授照顧者相關(guān)知識，教會其疾病應(yīng)對技巧，糾正錯誤認(rèn)知，從而提高照顧者獲益感水平，有利于促進照顧者維護腦卒中上肢功能障礙患者口腔健康。

3.3 醫(yī)護人員管理

醫(yī)護人員給予有效的口腔護理，有利于改善患者的口腔情況。口腔健康結(jié)果是許多因素的產(chǎn)物。國內(nèi)研究者游瑩喬等[23]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員根據(jù)患者上肢和手不同功能情況針對性選取不同的作業(yè)活動，通過改善患者的上肢功能，從而增強患者口腔清潔等日常生活能力。腦卒中后伴有嚴(yán)重上肢功能障礙患者的口腔護理干預(yù)多由醫(yī)護人員給予幫助，護士采用生理鹽水棉球擦洗方式對患者進行口腔護理。對輕度肢體功能障礙的患者，醫(yī)護人員需要在教育和預(yù)防中發(fā)揮作用，通過牙齒模具對其進行培訓(xùn)指導(dǎo)，教會并鼓勵患者正確刷牙、清潔口腔、清洗活動義齒，在一定程度上鍛煉了患者自理能力，提高了生活質(zhì)量[24]。

國外研究者對腦卒中患者給予強化口腔衛(wèi)生護理（電動牙刷和1%氯己定口腔凝膠），結(jié)果顯示可有效降低口腔機會性病原體的流行[25]。有相關(guān)研究表明，在長期護理機構(gòu)中采用新的護理方案，強化牙間清潔和醫(yī)用雙氧水舌清潔，干預(yù)組表面口腔細菌數(shù)量和菌斑指數(shù)均顯著低于對照組，口腔衛(wèi)生方案減少了細菌的定植，減少了發(fā)熱天數(shù)，從而在一定程度上改善了患者預(yù)后結(jié)局[26]。因此，可制定出針對上肢功能障礙患者口腔情況的護理方案，以達到改善患者口腔健康情況的目的。

3.4 社會管理

有效的干預(yù)措施不僅可改善患者的口腔健康，并能減少國家醫(yī)療保健的財政負(fù)擔(dān)[12]。應(yīng)積極響應(yīng)2019年國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《健康口腔行動方案(2019—2025年)》政策，重視口腔管理的重要作用[27]；國家不斷加強完善殘疾人社會福利制度和醫(yī)療保險制度。在此基礎(chǔ)上，相應(yīng)醫(yī)療系統(tǒng)需要組織開展公益的醫(yī)療活動，為該類患者提供支持服務(wù)。目前，韓國政府正在建立和運營殘疾人口腔健康中心，并擴大到韓國14個地區(qū)，這些中心將作為殘疾人和患者牙科護理和公共衛(wèi)生服務(wù)的中心機構(gòu)[28]。在國內(nèi)對于腦卒中上肢功能障礙患者，鼓勵其使用電動牙刷來彌補手部功能的下降，以提高患者口腔的清潔效果。已有相關(guān)專利是針對上肢功能障礙的患者而設(shè)計，設(shè)有抓握層及儲液瓶，有較大刷柄，便于傷殘側(cè)手的抓握，利用活塞抽吸的原理實現(xiàn)單手?jǐn)D牙膏，可依據(jù)傷殘水平調(diào)節(jié)牙刷桿的長短，為上肢功能障礙患者提供了可用的工具完成口腔清潔[29]。通過口腔清潔用具的改變以幫助上肢功能障礙患者克服口腔護理的困難。社會及政府應(yīng)給予此類患者更多的關(guān)照，例如鼓勵針對該類患者的用具創(chuàng)新，為上肢功能障礙患者維持口腔健康提供便利。

4 小結(jié)

綜上所述，大部分腦卒中患者存在口腔功能障礙，伴有上肢功能障礙的患者口腔健康狀況更加糟糕，且口腔問題更易導(dǎo)致其他并發(fā)癥發(fā)生，對個人的健康產(chǎn)生不良影響。相比國外，國內(nèi)對上肢功能與口腔健康相關(guān)性認(rèn)識不足，缺乏關(guān)注。因此，如何改善伴有上肢功能障礙患者的口腔健康狀況以及提供有效的口腔健康管理措施和健康指導(dǎo)，是今后需要研究和解決的問題。