蔣慧嬌，陳小芳

1.湖州師范學(xué)院，浙江 313000；2.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)展

肺癌作為一種進(jìn)行性疾病，常與較差的生活質(zhì)量有關(guān)，而生活質(zhì)量較差又與預(yù)后較差有關(guān)。據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中心(GLOBOCAN)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年全球新發(fā)肺癌病例約220萬人，占全部惡性腫瘤的11.4%，死亡病例約180萬人，占惡性腫瘤相關(guān)死因的18.0%[1]。在我國，肺癌是最常見的惡性腫瘤。據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國新發(fā)肺癌病例78.7萬例，占新發(fā)惡性腫瘤的20%[2]。隨著肺癌確診例數(shù)的不斷增長(zhǎng)，需要有更加科學(xué)全面的評(píng)估工具評(píng)估病人的癥狀、心理以及生命質(zhì)量。病人報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes，PROs)著眼于病人自我報(bào)告的健康相關(guān)結(jié)局，其特點(diǎn)在于傾聽病人的真實(shí)感受，與其他傳統(tǒng)臨床指標(biāo)相比，可以提供更多的關(guān)于病人的有效信息[3]。本研究對(duì)國內(nèi)外病人自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)士選擇合適的評(píng)估工具，開展相關(guān)研究提供參考。

1 病人自我報(bào)告結(jié)局及評(píng)估工具的概述

美國食品藥品安全監(jiān)督管理局將 PROs 定義為基于來自病人的關(guān)于病人自身健康狀況的報(bào)告測(cè)量，而不修改或解釋病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員或其他任何人的反應(yīng)[4]。PROs強(qiáng)調(diào)病人的主觀感受，其衡量指標(biāo)通常評(píng)估以病人為中心的參數(shù)，例如：癥狀、負(fù)擔(dān)、情緒、身體功能及生活質(zhì)量。通過對(duì)不同時(shí)間的PROs進(jìn)行比較分析，對(duì)預(yù)測(cè)肺癌病人的生存有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。隨著放化療和免疫治療的不斷推進(jìn)，PROs的概念愈發(fā)重要，能夠更好地評(píng)估不同治療方式給病人帶來的全方位的改變。病人報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具是一種用來測(cè)量PROs的方法，分為普適性工具和特異性工具。

2 肺癌病人自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估量表

2.1 普適性自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估量表

普適性自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估量表根據(jù)疾病治療進(jìn)展的不同，可選擇不同的量表。36項(xiàng)健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)作為最常見的生活質(zhì)量評(píng)估量表，在研究中用于評(píng)估肺癌病人的生活質(zhì)量，減輕其對(duì)肺癌確診后預(yù)后的潛在影響[5]。此外，歐洲生命質(zhì)量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30)以及癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General，F(xiàn)ACT-G)，在肺癌病人生活質(zhì)量測(cè)定中也顯示出良好的信度[6-7]。癌癥病人運(yùn)動(dòng)能力水平較低，戈丁休閑時(shí)間運(yùn)動(dòng)問卷量表(Godin Leisure Time Exercise Questionnaire，GLTEQ)用于評(píng)估肺癌病人身體活動(dòng)，并顯示出良好的信度[8]。對(duì)于接受姑息治療的病人，綜合姑息治療結(jié)果量表(Integrated Palliative care Outcome Scale，IPOS)[9]可以評(píng)估和監(jiān)控晚期疾病的癥狀和憂慮，確定醫(yī)療保健措施的影響，并證明護(hù)理質(zhì)量。晚期癌癥病人的情緒不穩(wěn)定，葉盈等[10]對(duì)晚期癌癥預(yù)感性悲傷量表進(jìn)行漢化，在對(duì)400例晚期癌癥病人(其中肺癌104例)進(jìn)行問卷調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)Cronbach′s α系數(shù)是0.919，分半信度為0.842。

2.2 特異性自我報(bào)告結(jié)局評(píng)估量表

2.2.1 肺癌生存質(zhì)量特異性量表

肺癌生存質(zhì)量特異性量表由歐洲生命質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)[11]和肺癌特異模塊[12](QLQ-LC13)組成。歐洲癌癥研究與治療組織在1986年發(fā)起了一項(xiàng)研究計(jì)劃，旨在開發(fā)一種評(píng)估癌癥病人生存質(zhì)量的綜合評(píng)估方法。EORTC QLQ-C30就此產(chǎn)生，這是一份針對(duì)癌癥的問卷，由30個(gè)條目組成，分為4個(gè)領(lǐng)域：5個(gè)功能維度(身體、角色、情緒、社交和認(rèn)知)；3個(gè)癥狀維度(疲勞、痛、惡心和嘔吐)；6個(gè)癌癥病人通常報(bào)告的癥狀條目(呼吸困難、失眠、食欲減退、瀉、便秘經(jīng)濟(jì)困難)和2項(xiàng)評(píng)估總體的生活質(zhì)量。核心模塊由疾病特異性模塊——肺癌(QLQ-LC13)補(bǔ)充。 EORTC QLQ-LC13問卷于1994年開發(fā)，由13項(xiàng)條目組成，這些條目旨在評(píng)估肺癌特有的癥狀：咳嗽(1項(xiàng))，咯血(1項(xiàng))，呼吸困難(3項(xiàng))，治療副作用(口腔疼痛、吞咽困難、脫發(fā)、周圍神經(jīng)病，每個(gè)1項(xiàng))，疼痛(3項(xiàng))和止痛藥(1項(xiàng))?，F(xiàn)場(chǎng)測(cè)試中，17個(gè)國家共計(jì)735例肺癌病人完成了該問卷，驗(yàn)證了其有效性、可靠性和響應(yīng)性。鑒于EORTC QLQ-LC13是20多年前開發(fā)的，考慮到治療的新趨勢(shì)對(duì)生活質(zhì)量的影響，為了進(jìn)行更優(yōu)化、更密切相關(guān)的評(píng)估，EORTC對(duì)其進(jìn)行了更新，即當(dāng)前的EORTC QLQ-LC29[13]，該量表在經(jīng)歷Ⅲ期臨床研究后，產(chǎn)生的29個(gè)問題條目，主要評(píng)估了傳統(tǒng)療法和較新療法的副作用，并在尼泊爾[14]和巴西[15]等地取得顯著成果。目前，該量表跨文化的國際多中心Ⅳ期研究還在驗(yàn)證中。萬崇華等[16]漢化了該量表，由于各國文化差異，據(jù)此更新研制了具有中國特色的癌癥病人生命質(zhì)量測(cè)定量表體系(Quality of Life Instruments for Cancer Patients，QLICP)，其中的肺癌量表(QLICP-LU)分為共性模塊和特異模塊。共性模塊包括4個(gè)領(lǐng)域(軀體、心理、社會(huì)功能及共性癥狀和副作用)9個(gè)方面共32個(gè)條目，特異模塊包括4個(gè)方面(咳喘、胸悶痛、聲音嘶啞、擔(dān)心傳染他人)共8個(gè)條目。所有條目均采用1～5分的5級(jí)評(píng)分法，將各條目得分相加即得到量表總分，總分越高提示生命質(zhì)量越好。共計(jì)85例肺癌病人參與QLICP-LU的測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，除社會(huì)功能領(lǐng)域的內(nèi)部一致性稍差外(Cronbach′s α系數(shù)為0.53)，其余4個(gè)領(lǐng)域及共性模塊的Cronbach′s α系數(shù)均較大，重測(cè)信度為0.78，該量表具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，可作為我國肺癌病人生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具。未來臨床研究也可對(duì)QLICP-LU的社會(huì)功能方面的評(píng)定條目進(jìn)行優(yōu)化改善。

2.2.2 癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)之肺癌

肺癌治療功能評(píng)估(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung cancer，F(xiàn)ACT-L)是一個(gè)簡(jiǎn)短的病人報(bào)告的結(jié)果評(píng)估和量化的問卷，由美國芝加哥醫(yī)學(xué)中心的Cella等[17]研制，目前最新版是FACT-L(V 4.0)。該量表由癌癥治療綜合功能評(píng)估(FACT-G)和肺癌子量表(LCS)組成。FACT-G包括4個(gè)領(lǐng)域：生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況及功能狀況，共計(jì)27個(gè)條目；LCS評(píng)估了與呼吸相關(guān)的肺癌癥狀[18]，包含了呼吸順暢、咳嗽、胸悶、氣短、食欲、體重、脫發(fā)、認(rèn)知功能和吸煙后悔9個(gè)條目。該量表每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，共計(jì)36個(gè)條目。應(yīng)用該量表評(píng)估老年晚期非小細(xì)胞肺癌病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LCS評(píng)分較低的病人由于身體虛弱可能無法接受初始治療和第2次治療[19]。因此，在對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌病人的治療中需要考慮LCS評(píng)分。Li等[20]應(yīng)用該量表測(cè)定138例接受靶向藥治療肺癌病人的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，經(jīng)過8周的健康教育干預(yù)，肺癌病人的生活質(zhì)量得到改善。萬崇華等[21]對(duì)該量表進(jìn)行了漢化，通過對(duì)96例肺癌病人的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該量表的社會(huì)家庭狀況領(lǐng)域的內(nèi)部一致性稍差(Cronbach′s α系數(shù)為0.420 5)，重測(cè)信度較好，在反應(yīng)度上，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)40例肺癌病人治療前后2周的評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)除量表總得分和情感狀況外，其余均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮原因有2點(diǎn)：治療前后對(duì)比評(píng)定時(shí)間較短和樣本量小。臺(tái)灣版FAST-L[22]檢測(cè)了64例病人治療前后6周的重測(cè)信度為0.45(P<0.001)。韓國版FAST-L[23]也發(fā)現(xiàn)該量表在社會(huì)家庭狀況領(lǐng)域方面，韓國病人平均得分明顯低于美國病人，造成這一差異的原因可能在于文化差異等。

該量表在肺癌領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，不僅可以用來測(cè)定癌癥病人的共有特征，還可以評(píng)估肺癌病人特有的癥狀，且LCS條目簡(jiǎn)明扼要，內(nèi)容簡(jiǎn)單，無須幫助，病人即可在1～2 min內(nèi)完成，易于臨床使用。該量表雖已漢化，但仍存在部分條目與我國文化間的差異，未來還需對(duì)此進(jìn)行改良。

2.2.3 肺癌病人癥狀功能量表

肺癌癥狀量表(Lung Cancer Symptom Scale，LCSS)于1985年開發(fā)，旨在測(cè)量與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，特別是確定惡性腫瘤治療或參加臨床試驗(yàn)病人的緩解程度和肺癌癥狀控制情況[24]。LCSS由9個(gè)條目組成，其中包括6項(xiàng)肺癌癥狀條目(食欲、疲勞、咳嗽、呼吸困難、咯血和疼痛)，1項(xiàng)總體癥狀困擾條目，1項(xiàng)活動(dòng)水平條目，1項(xiàng)與肺癌相關(guān)的總體生活質(zhì)量條目。對(duì)于每個(gè)條目，以視覺模擬量表(VAS；范圍0～100分)對(duì)損傷程度進(jìn)行評(píng)分。LCSS平均癥狀負(fù)擔(dān)指數(shù)(ASBI)計(jì)算為6個(gè)癥狀評(píng)分的平均值(范圍0～100分)，得分越高表示癥狀負(fù)擔(dān)越大[25]。另外，該量表的特別之處在于醫(yī)護(hù)人員需要填寫一份對(duì)應(yīng)的觀察者量表，這是一份測(cè)量6項(xiàng)肺癌癥狀條目的5級(jí)評(píng)分量表，在對(duì)病人進(jìn)行過去1 d時(shí)間的肺癌癥狀的訪談后，對(duì)每種癥狀進(jìn)行評(píng)分。LCSS內(nèi)部一致性α值為0.82(病人量表)和0.75(觀察者量表)。Reck等[26]在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中采用該量表評(píng)估晚期非小細(xì)胞肺癌病人Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab使用與化療相比，肺癌癥狀和健康狀況得到改善。LCSS通過對(duì)肺癌嚴(yán)重癥狀及其對(duì)日常生活影響的測(cè)量，分析了生活質(zhì)量狀況，特別是對(duì)心理方面進(jìn)行了測(cè)量，然而，由于兩個(gè)不同對(duì)象參與評(píng)定，所以該量表在分?jǐn)?shù)方面會(huì)有一定程度上的偏差。

2.2.4 MD安德森癥狀量表(MD Anderson Symptom Inventory，MDASI)之肺癌特異性模塊

MDASI于2000年開發(fā)，用于度量癌癥相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度及影響。MDASI包含了13個(gè)核心條目，即所有類型癌癥病人最常經(jīng)歷的癥狀：疼痛、疲勞、惡心、嘔吐、口干、呼吸急促、食欲不振、記憶困難、困倦、睡眠紊亂、悲傷、痛苦、麻痹感[27]。此外，還包括6個(gè)補(bǔ)充條目，即上述癥狀是否干擾到了與生活相關(guān)的方面：一般活動(dòng)、情緒、行走能力、正常工作、與他人的關(guān)系、生活幸福感。該量表每個(gè)條目均采用0～10分的等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，0分表示該癥狀不存在，10分表示該癥狀很糟糕，得分越高，表明該癥狀越嚴(yán)重。此外，MDASI肺癌模塊[28]于2011年開發(fā)，是肺癌的特定模塊，包括3個(gè)條目：咳嗽、便秘和咽喉痛?？人允欠伟┎∪说某Ｒ婓w征；便秘是一種與使用阿片類藥物有關(guān)的常見副作用，僅適用于評(píng)估那些預(yù)期會(huì)服用強(qiáng)阿片類藥物的病人；咽喉痛適用于評(píng)估接受放化療的病人。將MDASI核心模塊與肺癌模塊結(jié)合組成MDASI-LC，該量表顯示出較好的內(nèi)部一致性和重測(cè)可靠性。與其他評(píng)估工具不同，該量表基于癥狀負(fù)擔(dān)的概念，而不是與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，癥狀負(fù)擔(dān)的測(cè)量可以在評(píng)估癌癥治療方法時(shí)做出明智的選擇。由于國內(nèi)外差異，臨床經(jīng)驗(yàn)和調(diào)查結(jié)果顯示MDASI-LC肺癌模塊所包含的3項(xiàng)癥狀并不符合我國肺癌病人現(xiàn)狀，臧瑜[29]對(duì)此進(jìn)行了修訂，最后形成修訂版肺癌模塊的6個(gè)條目：咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘和體重下降。修訂版肺癌模塊與MDASI結(jié)合的總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.922。顏雯晶等[30]采用MDASI與修訂后的肺癌模塊對(duì)196例肺癌化療病人進(jìn)行了有效問卷調(diào)查，指出應(yīng)通過量表評(píng)估結(jié)果及時(shí)采取有效干預(yù)，以達(dá)到減輕病人癥狀負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量的目的。吳傳美等[31]應(yīng)用該量表進(jìn)行肺癌病人手術(shù)前癥狀負(fù)擔(dān)的橫斷面調(diào)查，指出大部分肺癌病人手術(shù)前都有輕度的癥狀負(fù)擔(dān)，最常見的中重度癥狀為咳嗽、口干、健忘和睡眠不安，應(yīng)根據(jù)不同的癥狀采取不同的干預(yù)措施。一項(xiàng)多中心的隊(duì)列研究[32]應(yīng)用MDASI-LC評(píng)估圍術(shù)期肺癌病人的癥狀，確定癥狀發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)，為發(fā)展圍術(shù)期量表奠定了基礎(chǔ)。李京京等[33]采用中國本土化調(diào)適后的MDASI-LC和FACT-L對(duì)圍術(shù)期肺癌病人分別在入院當(dāng)天、術(shù)后2～4 d及術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行資料收集，探討了圍術(shù)期肺癌病人癥狀群的縱向演變規(guī)律及其與生活質(zhì)量的相關(guān)性，為延續(xù)性護(hù)理提供了參考依據(jù)。

2.2.5 非小細(xì)胞肺癌癥狀評(píng)估問卷(Non-small Cell lung Cancer Symptom Assessment Questionnaire，NSCLC-SAQ)

NSCLC-SAQ主要適用于評(píng)估晚期非小細(xì)胞癌NSCLC病人的重要癥狀，包括7個(gè)條目：胸痛、除胸部之外的軀體疼痛、咳嗽、氣促、能量不足、疲勞感、胃口，其中3個(gè)項(xiàng)目著重于癥狀的峰值強(qiáng)度，其評(píng)級(jí)范圍從“完全沒有”到“非常嚴(yán)重”，其余4個(gè)項(xiàng)目著重于癥狀發(fā)生的頻率或時(shí)間長(zhǎng)短，并且使用從“從不”到“始終”的等級(jí)量表[34]。該問卷在評(píng)估癥狀方面較常用問卷簡(jiǎn)潔，測(cè)量時(shí)所耗費(fèi)的時(shí)間較少，但臨床中使用頻率不高。

3 小結(jié)

目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)肺癌PROs評(píng)估工具不斷地進(jìn)行研制更新，并進(jìn)行了相關(guān)的信效度檢驗(yàn)。隨著人工智能技術(shù)和移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展，越來越多的智能設(shè)備也能夠反映出使用者的健康狀況，這也是PROs數(shù)據(jù)的重要來源，PROs數(shù)據(jù)越來越引起重視的同時(shí)，如何最大限度地減少數(shù)據(jù)丟失將是一個(gè)挑戰(zhàn)。在疾病的進(jìn)展中，病人所報(bào)告的癥狀也各不相同，如何優(yōu)化PROs數(shù)據(jù)的收集時(shí)間，最大限度地在合適的時(shí)間收集最優(yōu)的數(shù)據(jù)，及時(shí)對(duì)相關(guān)癥狀進(jìn)行干預(yù)，提高護(hù)理質(zhì)量也是未來研究的方向。