曾 鋼，梁容玉，肖愛祥，桂 榮，李莉莉，黎麗燕

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 510450

精神分裂癥是一類慢性、遷延、復(fù)發(fā)率高、致殘率高的嚴(yán)重精神疾病，影響病人的工作、社交和生活[1]。我國精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以封閉管理為主[2]，住院老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人多，長期封閉住院對病人的認(rèn)知、社會功能及生活質(zhì)量造成損害[3]。大多數(shù)老年病人又伴多種軀體疾病，行動不便，給住院康復(fù)帶來挑戰(zhàn)[4]。目前，國內(nèi)外精神科康復(fù)訓(xùn)練以病房外為主[5]，國內(nèi)住院病人多，康復(fù)資源相對有限[6]，而我國對老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人病房內(nèi)康復(fù)的研究尚少，長期住院又影響其癥狀穩(wěn)定，形成惡性循環(huán)。本研究擬探討病房內(nèi)健步慢行康復(fù)訓(xùn)練對住院老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人康復(fù)的可行性及效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2020年11月在廣州某三級甲等精神專科醫(yī)院慢性病科住院治療的80例老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10版(ICD-10)中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲，病程≥2年，住院≥24周；③陰性與陽性癥狀量表評分近4周波動在20%以內(nèi)，臨床總體印象量表評分≤4分；④病人或監(jiān)護(hù)人知情同意；⑤生活自理能力評分≥61分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在視聽覺障礙，或嚴(yán)重軀體疾?。虎谏窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；③患有或曾患有藥源性惡性綜合征，嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動障礙；④有精神活性物質(zhì)濫用或酒精依賴。退組標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施干預(yù)期間調(diào)整過抗精神病藥物種類；②研究期間，病人或監(jiān)護(hù)人要求退出。將住院號按順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各40例。本研究倫理審批編號為AF/SC-08/02.3。

1.2 健步慢性康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 組建病房內(nèi)康復(fù)團(tuán)隊(duì)

在項(xiàng)目實(shí)施病房成立由精神科主治醫(yī)師、康復(fù)社工、主管護(hù)師各1名、護(hù)師2名組成的病房內(nèi)康復(fù)團(tuán)隊(duì)。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的病情評估和篩查，護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)的實(shí)施，主管護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)的督導(dǎo)和質(zhì)控，社工由康復(fù)科派出，參與健步慢行康復(fù)訓(xùn)練的設(shè)計(jì)及開展，項(xiàng)目正式開展前完成一致性培訓(xùn)。

1.2.2 建立健步慢行康復(fù)訓(xùn)練模式

建立一套便于在住院病房內(nèi)開展的，適用于老年病人的健步慢行康復(fù)訓(xùn)練模式，同時(shí)編制健步慢行康復(fù)訓(xùn)練手冊，內(nèi)含對病區(qū)內(nèi)綠道區(qū)域規(guī)劃介紹、健步慢行音樂曲目、健步慢行日程安排、參與者任務(wù)完成情況記錄表等。

1.2.2.1 健步慢行音樂的選定

選定下載慢速、中速、快速各5首動感、節(jié)律運(yùn)動音樂，將15首音樂刻錄成光盤，下載到U盤，實(shí)施干預(yù)的病區(qū)各提供1份，供健步慢行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)播放。

1.2.2.2 健步慢行綠道規(guī)劃

需結(jié)合所在病房區(qū)域布局特點(diǎn)，將綠道設(shè)在較空曠區(qū)域，或沿區(qū)域外圍圈出一條封閉空曠綠道，用色帶貼示，沿綠道每隔1.5 m設(shè)一個(gè)直徑30 cm大小顏色圈，相鄰圈顏色不同。

1.2.2.3 健步慢行日程安排

工作日開展3次/日，分別在09：00，15：00，19：30，休息日開展2次/日，分別在09：00，15：00，每次20～30 min。采取循序漸進(jìn)形式，初始2周為過渡期，第1周，工作日每日1次，安排在09：00，休息日暫停，每次15 min；第2周，工作日每日2次，09：00，15：00，休息日1次，每次20 min；第3周起，工作日每日3次，安排在09：00，15：00，19：30，休息日每日2次，安排在09：00，15：00，每次20～30 min。

1.2.2.4 健步慢行參與者指引

參與者在完成基礎(chǔ)次數(shù)要求基礎(chǔ)上，自由選擇剩余量。過渡期內(nèi)，工作日≥1次，休息日不作要求；過渡期結(jié)束后，工作日≥2次，休息日≥1次，每次≥20 min。

1.2.2.5 工作人員操作指引

初始2周過渡期內(nèi)，參與者在工作人員的帶領(lǐng)下，在病區(qū)內(nèi)封閉綠道上進(jìn)行健步慢行，過渡期結(jié)束后，即第3周開始，工作人員只做引導(dǎo)和監(jiān)督，由參與者主導(dǎo)，完成康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.6 引導(dǎo)激勵措施

設(shè)任務(wù)完成記錄表，在工作人員指引下，每參加1次健步慢行，在表格內(nèi)做相應(yīng)標(biāo)記，計(jì)算完成次數(shù)，每周進(jìn)行排名，按排名高低設(shè)一、二、三等獎，按出勤比例設(shè)全勤獎、高出勤獎(完成≥80%次數(shù))，以筆記本、筆、低脂低糖小零食作為獎品，按獎項(xiàng)等級進(jìn)行獎勵；參與者自選曲目，在提供的曲目范圍內(nèi)，參與者可自行選擇并播放音樂，工作人員擇優(yōu)選項(xiàng)進(jìn)行組合，并協(xié)助播放。

1.2.3 單次健步慢行實(shí)施指引

工作人員提前5 min與參與者一起清空整理出病房內(nèi)綠道路線，動員人員參與，按慢速→中速→快速，反復(fù)循環(huán)播放音樂，直到結(jié)束。音樂起后，參與者按1.5 m間隔，沿同一方向，按音樂節(jié)拍行走，音樂停止時(shí)結(jié)束，清場解散，工作人員全程進(jìn)行引導(dǎo)或督導(dǎo)。將指引印入手冊，方便參與者自行查閱。

1.2.4 個(gè)體化入組評估

干預(yù)開始前康復(fù)團(tuán)隊(duì)先按康復(fù)手冊對穩(wěn)定期精神分裂癥病人進(jìn)行簡要個(gè)體化評估，評估其個(gè)人愛好、學(xué)習(xí)能力、運(yùn)動能力，結(jié)合評估結(jié)果及其個(gè)人康復(fù)意愿，共同制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，并給予鼓勵及心理支持。

1.3 干預(yù)方法

兩組病人在研究期間均維持原藥物治療方案基本不變，均接受精神科常規(guī)治療、護(hù)理及康復(fù)。對照組接受常規(guī)的治療、護(hù)理，參加常規(guī)康復(fù)活動，如外出工娛、做操、看電視、讀書、看報(bào)等；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上完成為期12周的健步慢行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 效果評價(jià)

1.4.1 評價(jià)方法

在干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月及9個(gè)月采用住院精神病病人社會功能評定量表(Scale for Social Function in Psychosis Inpatients，SSPI)、陰性癥狀量表(Scale for Assessment of Negative Symptoms,SANS)、精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale,SQLS)對其住院社會功能、陰性癥狀及住院生活質(zhì)量進(jìn)行評估。采用盲評法，由統(tǒng)一培訓(xùn)的2名主管護(hù)師在各時(shí)間點(diǎn)48 h內(nèi)，通過觀察法和交談法對病人進(jìn)行一對一測評。

1.4.2 評價(jià)工具

1.4.2.1 一般資料表

自行編制，包括年齡、性別、受教育年限、婚姻狀況、病程、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、身高、日常生活能力評分(ADL)等。

1.4.2.2 SSPI[7]

用于評估社會功能，量表共12個(gè)條目，由日常生活能力(條目1～條目3)、始動性和交往情況(條目4～條目8)、社會性活動技能(條目9～條目12)3個(gè)維度組成。采用Likert 5級評分法，0～4分，分?jǐn)?shù)越高，代表該項(xiàng)功能越好。各維度分?jǐn)?shù)相加得到量表總分?？偡帧?分代表極重度社會功能缺陷；9～18分代表重度缺陷；19～28分代表中度缺陷；29～38分代表輕度缺陷；>38分表示社會功能正常。本量表適用于慢性精神分裂癥病人康復(fù)效果的評價(jià)，區(qū)分度良好。

1.4.2.3 SANS[8]

用于評估精神癥狀嚴(yán)重程度。量表共24個(gè)條目，由情感淡漠(條目1～條目7)、思維貧乏(條目8～條目12)、意志缺乏(條目13～條目16)、興趣/社交缺乏(條目17～條目21)、注意障礙(條目22～條目24)5個(gè)維度組成。采用Likert 6級評分法，0～5分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2.4 SQLS[9]

用于評估住院病人生活質(zhì)量，量表共30個(gè)條目，由心理社會(15條)、動力和精力(7條)、癥狀和副作用(8條)3個(gè)維度組成。采用Likert 5級評分法，各條目從“從未”到“總是”分別計(jì)0～4分，其中4條(條目12、13、15、20)為反向計(jì)分，各維度條目得分相加得到初始分，初始分除以條目數(shù)×25，得到該維度分(0～100)，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

80例病人脫組0例，干預(yù)后9個(gè)月時(shí)，干預(yù)組保持參加健步慢行康復(fù)訓(xùn)練≥1次/日的有38例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 SANS評分(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后SANS評分比較 單位：分

2.3 SSPI評分(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后SSPI評分比較 單位：分

2.4 SQLS干預(yù)前后評分及BMI(見表4)

干預(yù)組干預(yù)前分別與干預(yù)后3個(gè)月及9個(gè)月的BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，對照組干預(yù)前后以及兩組間的BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表4 兩組干預(yù)前后SQLS評分及BMI比較

3 討論

3.1 健步慢行康復(fù)訓(xùn)練能改善住院老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人社會功能

由于長期住院，探視受到嚴(yán)格限制[10]，對精神分裂癥病人社會功能維持帶來挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個(gè)月，干預(yù)組病人住院社會功能總分以及日常生活能力、始動性和交往情況、社會性活動技能等維度評分高于對照組，這與張素娟等[11-12]在內(nèi)觀心理療法以及鼓圈治療改善精神分裂癥病人社會功能的研究結(jié)果一致，表明健步慢行康復(fù)訓(xùn)練可有效改善病人社會功能；此外，干預(yù)后9個(gè)月SSPI評分較干預(yù)后3個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較干預(yù)前仍提升，表明其延續(xù)維持社會功能的效果明顯，這可能與康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)病人參加交流活動，豐富日常住院生活，增加病人之間以及其與工作人員之間的社交有關(guān)。

3.2 健步慢行康復(fù)訓(xùn)練能改善住院老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人陰性癥狀

長期封閉管理給老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人癥狀控制帶來挑戰(zhàn)，易導(dǎo)致意志活動減退、生活懶散、行動遲緩等，有效的康復(fù)活動能幫助其改善陰性癥狀[13-14]。本研究顯示，干預(yù)組干預(yù)后陰性癥狀總分及部分維度評分低于對照組(P<0.01)，干預(yù)后9個(gè)月與干預(yù)后3個(gè)月相當(dāng)，但較干預(yù)前降低，干預(yù)組病人的總體陰性癥狀優(yōu)于對照組，并且在5個(gè)維度上都有改善，這與孫盡顏等[15-16]對康復(fù)活動改善陰性癥狀的研究結(jié)果一致，表明健步慢行康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)病人的思維活動，恢復(fù)其意志活動，增加興趣社交，改善情緒活動，改善注意障礙，且在陰性癥狀持續(xù)改善的延續(xù)維持上效果顯著。

3.3 健步慢行康復(fù)訓(xùn)練能提高病人住院生活質(zhì)量，控制體重

精神分裂癥癥狀及長期住院嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[17]。本研究中住院老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人基線生活質(zhì)量得分處于中等水平，高于劉堂龍等[18]的研究結(jié)果，這可能與年齡有關(guān)，表明年齡越大生活質(zhì)量越差。干預(yù)后3個(gè)月，病人在心理社會、動力和精力、癥狀和副作用3個(gè)維度的評分較對照組降低，干預(yù)后9個(gè)月的生活質(zhì)量評分與干預(yù)后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但較干預(yù)前仍然降低(P<0.01)，這說明干預(yù)后病人生活質(zhì)量得到有效改善，且生活質(zhì)量延續(xù)維持的效果良好，與陳聲云等[19]的研究結(jié)果一致，這可能與健步慢行康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)了病人運(yùn)動，改善動力與精力，進(jìn)而穩(wěn)定其精神癥狀有關(guān)。此外，干預(yù)組干預(yù)后3個(gè)月及9個(gè)月的BMI均低于干預(yù)前，對照組干預(yù)前后BMI變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然任意時(shí)間點(diǎn)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍表明健步慢行康復(fù)訓(xùn)練能幫助病人有效降低BMI，與徐建麗等[20]進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的研究結(jié)果一致，這可能與其促進(jìn)病人運(yùn)動、加速新陳代謝、幫助控制體重有關(guān)。

3.4 健步慢行康復(fù)訓(xùn)練適合住院老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人滿足康復(fù)需求

目前，國內(nèi)精神?？漆t(yī)院大多實(shí)施封閉病房管理[21]，住院穩(wěn)定期精神分裂癥病人多，其中老年病人比例逐年提高，病人對康復(fù)需求量大，但同時(shí)也面臨行動不便，病房外康復(fù)資源相對不足等問題[22]，缺乏康復(fù)易造成病人精神癥狀波動[23]，研究顯示，住院精神障礙病人癥狀波動間接增加了臨床一線護(hù)士工作量，既往有研究使用“滴滴護(hù)士”人力管理模式緩解精神科病房護(hù)理人力不足[24]，給臨床護(hù)理人力管理帶來啟發(fā)。傳統(tǒng)康復(fù)治療多在康復(fù)科展開，對病人行動能力要求高，參與對象數(shù)量有限[25]，而住院老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人多行動不便，康復(fù)需求量大。本研究顯示干預(yù)后9個(gè)月時(shí)，保持參加健步慢行康復(fù)訓(xùn)練≥1次/日的病人仍有38例(95%)，在未干預(yù)的前提下，病人參與度高，說明健步慢行康復(fù)訓(xùn)練充分激發(fā)了老年病人的自主性，病人積極參與，并且其對開展所需設(shè)備及技能要求不高，形成流程，易復(fù)制，適合病房內(nèi)開展，能更好地契合老年穩(wěn)定期精神分裂癥病人對住院康復(fù)的需求。

4 小結(jié)

綜上所述，健步慢行康復(fù)訓(xùn)練操作便捷，覆蓋面廣，適用于老年穩(wěn)定期住院精神分裂癥病人，契合其對康復(fù)的需求，幫助其改善陰性癥狀，促進(jìn)社會功能，提高病人住院生活質(zhì)量，控制體重。為現(xiàn)階段國內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是封閉病房提供了一種普及病房內(nèi)康復(fù)的新思路。