蔡麗嬌，邱麗芳

1.福建衛(wèi)生職業(yè)技術學院，福建350101；2.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院

神經(jīng)性溝通障礙是指由于腦卒中、腦外傷、癡呆癥等疾病產生腦部病變或退化，導致語言中樞或與言語相關肌肉失去控制引起的溝通障礙。常見神經(jīng)性溝通障礙包括失語癥、運動言語障礙、認知溝通障礙等[1]，此類障礙病人常在口語理解與表達、構音、閱讀及書寫方面出現(xiàn)不同程度障礙，嚴重限制病人日常交流和社會交往活動。因此，神經(jīng)性溝通障礙病人的溝通和語言能力的評估與治療及如何改善實際交流能力一直是言語康復治療師和臨床相關醫(yī)護人員關注的熱點。本研究綜述了小組治療在神經(jīng)性溝通障礙病人康復中的應用研究現(xiàn)狀，為小組治療應用于神經(jīng)性溝通障礙病人的康復提供參考。

1 小組治療在神經(jīng)性溝通障礙康復中的應用原理

語言治療是神經(jīng)性溝通障礙的主要治療方法，包括一對一治療和小組治療。其中小組治療在神經(jīng)性溝通障礙康復越來越受重視[2]。以小組為單位的訓練臨床上又叫小組治療或者是團體治療、集體訓練，它是由一個或者更多的治療者為2個以上病人同時實施的治療，旨在改善病人的認知模式以矯正其適應不良的行為。小組訓練與常規(guī)康復訓練時治療師與病人的一對一的治療模式不同，小組訓練時治療師與病人通常為一對多的模式，這樣的模式對治療師來說是解放了雙手，可以最大限度地緩解國內目前病人多治療師少的問題。它具有某些個別治療所不具有的優(yōu)勢，其基本的作用機制主要不是靠指導，而是通過個體間的互動來實現(xiàn)治療的目標。這種作用機制的主要表現(xiàn)為包括能為病人燃起康復的希望，能產生共感，促進其他行為，加深對自我的認識以及相互模仿等[3]。小組治療讓每位病人均有同等機會參與任務，既可以激發(fā)小組成員間相互比較、相互競爭，提升訓練積極性；又可以使小組中成員通過觀察他人完成任務時的表現(xiàn)，反思自我，敦促主動交流，延長實際訓練時間；還可以通過小組成員間互相的鼓勵、監(jiān)督和探討，提高訓練效率，同時改善病人社交能力以便出院后回歸社會角色。這完全符合康復治療回歸家庭，回歸社會的基本宗旨。

2 小組治療在神經(jīng)性溝通障礙康復中的應用

小組治療應用于神經(jīng)性溝通障礙病人的相關研究報道，主要集中在腦卒中、腦外傷、右側大腦損傷、癡呆癥等疾病引起的失語癥、認知溝通障礙等方面。

2.1 失語癥

小組治療在失語癥的康復應用最為廣泛。針對失語癥治療的不同目的，小組治療通常包括以社會心理調整為目的的小組治療、以語言治療為目的的小組治療、以家庭咨詢與支持為目的的小組治療3種類型[4]。

2.1.1 以社會心理調整為目的小組治療

早期多數(shù)研究表明，小組治療對病人社會心理調整具有積極的影響。陳晶晶等[5]選取非流暢失語病人20例，將其隨機分為常規(guī)一對一治療的對照組及一對一治療聯(lián)合小組治療的試驗組，結果發(fā)現(xiàn)試驗組病人在生活質量、交流能力及情緒方面均優(yōu)于對照組。另有研究表明，采用語言康復治療技術結合小組治療的方式進行治療，可明顯促進腦卒中基底節(jié)性失語病人口語表達能力的恢復，改善病人的交流能力，并進一步調整病人的心理狀態(tài)，促進其他各項功能的恢復[6]。這也表明小組治療通過集體傳達的信息反饋調整自己的情緒和行為，有利于病人不良情緒、不良思維方式、不良行為方式的改善，并有利于人格的改善。

2.1.2 以語言治療為目的的小組治療

近30年來，以語言治療為目的的小組治療研究不斷增多。Nickels等[7]對3例腦卒中后輕中度失語癥病人通過單獨小組治療和小組聯(lián)合家庭訓練交替進行，每周1次，持續(xù)6周，結果顯示在小組治療或聯(lián)合治療后已訓練的話題詞匯提取能力均明顯提高，但未訓練話題的詞匯提取能力未見改善，且未發(fā)現(xiàn)小組治療聯(lián)合家庭訓練方案與單獨小組治療對詞匯提取有統(tǒng)計學意義。有學者在傳統(tǒng)語言訓練小組治療中融入特定的治療技術，發(fā)現(xiàn)即便是不同病因引起的命名障礙病人，也能通過小組話語任務中使用語義特征分析訓練獲得詞匯提取能力改善[8]。Antonucci等[9]對腦卒中后失語癥病人在小組話語任務中進行語義特征分析訓練，通過每2周1次的小組訓練，病人不僅命名能力明顯改善，而且在溝通信息量與有效性均提高。此外，對重度失語癥病人進行書寫為主的小組訓練，認為小組環(huán)境提供豐富的語境更能促進重度失語癥病人使用書寫進行交流，幫助重度失語癥病人擴大溝通手段[10]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，Pitt等[11]提出基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程小組治療，19例失語癥病人分成7組進行遠程小組治療形式干預。既往小組治療的研究多集中在慢性期失語癥病人，而 Fama等[12]將小組治療應用于急性期，認為小組治療可促進急性期失語癥病人的語用技巧，增加了功能化交流和豐富言語行為的多樣性。相較以上傳統(tǒng)的小組治療常每周或2周1次的頻率[7]，而強制性語言治療也常以小組形式進行，但它的高強度、密集性、結構化以及限制其他非口語表達手段的原則與傳統(tǒng)小組治療有很大差別，有較強的證據(jù)表明強制性語言治療可以改善病人的口語表達能力[13-14]。

2.1.3 以家庭咨詢與支持為目的的小組治療

除了以失語癥病人為對象的小組治療外，失語癥病人的家人及照顧者的團體咨詢也是失語癥康復的組成。其中提供溝通伙伴交流策略的培訓是家庭團體咨詢的重要內容。失語癥聯(lián)盟(aphasia united)在 “最佳治療及管理失語癥的十大建議”中強調應該提供溝通伙伴的培訓以及失語癥病人家人或照顧者應該獲得有關失語癥原因及后果的資料和相關支持，應學習如何與失語癥病人溝通，以改善與失語癥病人的溝通[15]。Attard等[16]對4例慢性失語癥病人及家屬進行基于跨學科社區(qū)失語者小組治療，小組內容包括對失語癥配偶心理與社會支持、失語癥信息教育等，結果表明基于社區(qū)小組治療對病人及家屬均產生積極影響。

2.2 原發(fā)性進行性失語癥(primary progressive aphasia，PPA)

近年來，越來越多學者對PPA的神經(jīng)學、病理學及認知機制水平有深入的研究。但相比中風引起的失語癥，PPA的治療研究仍占少數(shù)。盡管腦卒中后失語癥病人的小組治療原則可應用于PPA病人的治療，但PPA病人的語言功能逐漸退化特點有別于腦卒中后失語癥病人[17]。因此，為PPA病人設計針對性的小組治療方案是非常有必要的。Jokel等[18]對PPA病人進行一項對照研究，試驗組5例PPA病人接受為期10周的小組治療，以解決問題為小組主題，每周1 h，而對應的家人參與教育和咨詢的小組活動，結果發(fā)現(xiàn)小組治療對PPA病人和家人的溝通質量和解決問題的能力有明顯的提高。Aimee等[19]對5例PPA病人進行小組治療，小組活動內容包括使用輔助溝通系統(tǒng)、溝通伙伴的訓練及系統(tǒng)指導三方面，發(fā)現(xiàn)特定的小組治療模式不僅促進病人使用多管道溝通手段，而且提高了病人參與日常活動的自信心。這些研究均表明，鑒于PPA的語言障礙不斷進展特性，基于日常問題解決、溝通伙伴訓練、交流環(huán)境調整通過小組形式來開展有其獨特優(yōu)勢。

2.3 運動言語障礙(motor speech disorder，MSD)

MSD屬于言語障礙范疇，主要包括運動性構音障礙(dysarthria)與言語失用(apraxia of speech)。其中運動性構音障礙系因神經(jīng)運動系統(tǒng)受損而造成言語產生的異常，表現(xiàn)為言語含糊、音質異常或其他異常的說話特征[20]。臨床上運動性構音障礙包括多種不同的亞型，各自表現(xiàn)為不同的言語特征。

目前，小組治療多運用于帕金森病引起的運動過少型構音障礙。Whillans等[21]對成人運動性構音障礙病人小組治療進行系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)21項研究共330例病人，其中帕金森引起運動性構音障礙病人的研究占97%，而歌唱治療、音量訓練在帕金森引起構音障礙病人的小組治療研究中居多。Tamplin等[22]將75例帕金森病病人分成4組，分別接受每周的歌唱小組訓練、每月歌唱小組訓練與非歌唱的每周和每月常規(guī)訓練組，發(fā)現(xiàn)每周與每月歌唱訓練小組病人音量顯著提高，音量相關生活質量和焦慮改善均比對照組更明顯。多個研究證實，歌唱小組治療對帕金森病人的音量改變有積極的作用[23-24]。Edwards等[25]選取12例帕金森病引起運動過少型構音障礙的病人與10名溝通伙伴進行勵-協(xié)夫曼言語治療(LSVT-LOUD)，經(jīng)每周1次90 min的小組訓練，治療8周后病人在對話、獨白、閱讀及持續(xù)發(fā)元音任務中聲壓水平均有明顯提高。

綜合訓練方案也常用于運動性構音障礙的小組治療[26]。常麗靜等[27]通過對腦卒中后構音障礙病人進行構音小組綜合康復訓練，干預4周后發(fā)現(xiàn)在構音障礙綜合性評價得分和生活質量量表中均有明顯提高，并且優(yōu)于僅一對一言語訓練組。

2.4 認知溝通障礙

2.4.1 癡呆癥認知溝通障礙

癡呆癥由于認知各個領域下降之間的相互作用，尤其是在記憶、執(zhí)行功能和語言能力方面受損，嚴重影響病人的日常生活自理。其溝通交流障礙常以詞匯提取困難、刻板重復，句子復雜度下降、執(zhí)行指令困難等為臨床表現(xiàn)，導致日常交流減少或者中斷[1]。小組治療是癡呆癥病人認知溝通障礙綜合護理方案中重要的手段，旨在提供一種支持性的交流環(huán)境，促進病人在小組活動中產生更多功能性對話和參與[28]。小組治療是一種適合于癡呆病人認知交流障礙的治療方式，小組治療為癡呆癥病人社交互動、認知和語言刺激以及發(fā)展積極的行為習慣提供了機會。對于癡呆癥病人的小組治療，主要圍繞病人現(xiàn)有的認知能力提供支持性環(huán)境、創(chuàng)造更為自然溝通情景，維持病人的日常活動功能。其中懷舊療法就基于癡呆癥病人近期記憶最先受損，而遠期記憶相對保留的特點，透過個人或團體互動中回想人生經(jīng)歷的過程，可幫助癡呆癥病人回憶過去的經(jīng)歷和事物，從而增加幸福感，提高其生活質量以及對環(huán)境適應能力。O′Philbin等[29]對16項懷舊治療的Meta分析發(fā)現(xiàn)，團體懷舊治療對癡呆病人的社會心理、交流、認知均有積極影響。Chang等[30]發(fā)現(xiàn)癡呆病人在春節(jié)、婚戀經(jīng)歷的主題懷舊治療參與度得分高于其他活動，提示主題類型選擇的重要性。主題選擇與主題交流小組常利用癡呆癥在程序性記憶、簡單閱讀技能等相對保留，而設計主題活動步驟，病人通過參與完成結構性活動各項步驟，增進病人活動中的社交能力。Pimentel等[31]認為情景主題小組治療利用殘留的記憶系統(tǒng)和語言優(yōu)勢，對癡呆病人的認知、交流和日常生活能力有積極影響。

近年來，越來越多學者將蒙臺梭利教育法應用于認知障礙病人的小組治療中。杜紅娣等[32]對48例輕中度老年癡呆病人基于蒙臺梭利教育理論干預12周，通過觀察干預前、干預6周后、干預12周后的認知語言及生活質量前后變化，結果表明蒙臺梭利干預法有利于老年癡呆病人注意力、記憶力、語言能力及生活質量的提高，并強調了基于蒙臺梭利教育理論的干預方法，為癡呆病人提供更為安全的社交環(huán)境，鼓勵病人與小組其他成員交流，促進癡呆癥病人功能化交流能力改善。目前，國內將蒙臺梭利教育法應用于癡呆癥病人的康復研究仍較少，且如何將蒙臺梭利教育法進行本土化改良，使之更適合中國認知障礙病人康復的治療手段，還需進一步研究探討。

2.4.2 其他認知溝通障礙

小組治療也常應用于右側大腦損傷及腦外傷引起認知溝通障礙。社交障礙是右側大腦損傷與腦外傷病人最常見的并發(fā)癥。Braden等[33]對30例腦外傷后遺癥期病人進行團體互動結構化治療，每周1次，每次1.5 h，持續(xù)13周治療，結果顯示：在干預結束及6個月隨訪病人的主觀溝通技能均有明顯改善。有研究表明，右側大腦損傷病人通常無法從一項治療任務泛化至另一項任務，或從任務中一個級別泛化至另一級別，以及從治療環(huán)境泛化至日常環(huán)境中，而小組治療為所學的技能或代償行為泛化至現(xiàn)實生活提供了機會[34]。小組治療是一種能夠促進所學技能或代償行為泛化至現(xiàn)實生活的重要治療手段，同時它為病人與他人交流互動提供更為安全和支持性的環(huán)境。

3 小結

小組治療常為一名治療師可以同時面對多名病人，極大地節(jié)約了人力成本，具有較高的性價比。另外組員之間相互交流，使其能比個人練習有更好的訓練體驗。一對一語言訓練模式在神經(jīng)性溝通障礙康復訓練中雖能改善病人的語言功能，但在泛化方面存在不足，而神經(jīng)性溝通障礙的康復目標是提高病人在真實環(huán)境中的交流能力，促進泛化是治療的關鍵目標[35]。小組治療不再是個體治療的補充，而是能成為個體治療較為節(jié)儉的替代方式。相比一對一治療，小組治療除了在成本效益方面優(yōu)勢，小組治療為神經(jīng)性溝通障礙病人提供更多與其他參與者交流的機會，增加對話輪替和話題的維持，將訓練效果更容易泛化至功能性日常活動[36]。病人能夠參與更多接近日常環(huán)境的交流活動，從而促進所學溝通技能泛化至現(xiàn)實交流情景中。且小組治療為病人提供的機會，能夠促進病人相互模仿、修正和強化自己的行為，逐漸增強病人交流能力[37]。因此小組治療可以作為神經(jīng)性溝通障礙病人長期治療的一種有效形式。研究也表明小組治療增加癡呆病人的社交互動可能是一種有效的方法，但這方面研究相對少，仍缺乏高質量的隨機對照研究。小組治療開展的阻礙因素主要包括資源有限、治療能力有限、療效不確定(準確測量小組治療的療效困難)、結局測量困難、治療頻次和強度無標準，這些都有待于進一步的研究，以利于小組治療在神經(jīng)性溝通障礙病人康復中更好地開展和推廣。