丁 苗，沈莉莉，張 寧

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008

糖尿病作為一種非傳染性疾病，在衛(wèi)生系統(tǒng)的成本、時間和人力資源中占有很大比例。目前，由于生活方式的改變，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病率有所上升，糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥[1]。糖尿病足是指初診糖尿病或已有糖尿病病史的病人，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動脈病變[2]。約25%的糖尿病病人在其一生中會合并足部潰瘍[3]，在嚴(yán)重情況下可能會發(fā)展為感染和肢體截肢。根據(jù)糖尿病足傷口護(hù)理共識發(fā)展會議的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，14%～24%的糖尿病足潰瘍病人最終需要截肢[4]，而且糖尿病病人的下肢截肢率是非糖尿病病人的5～13倍，世界上每30 s就有一條肢體因糖尿病而喪失[5]?？梢?，糖尿病足是一個不容小覷的公共衛(wèi)生問題[6]。另一方面，我國的人口基數(shù)大，擁有世界上最多的糖尿病足病人。因此，開展對糖尿病足的積極防治非常必要。有研究表明，通過適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和教育，85%的糖尿病足截肢是可以預(yù)防的[1]。糖尿病足的常規(guī)護(hù)理包括遵醫(yī)囑抗感染、改善微循環(huán)、調(diào)脂治療、血糖控制、健康教育、飲食護(hù)理等。該護(hù)理模式傳統(tǒng)固定，臨床應(yīng)用效果良好，但缺乏針對性，不能因人施治。近年來，一種新型護(hù)理模式(預(yù)見性護(hù)理)逐漸在臨床推廣應(yīng)用，該護(hù)理模式具有較強(qiáng)的超前性，需要護(hù)士結(jié)合實(shí)際情況對病人做出全面評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的危險因素和潛在的護(hù)理問題，并針對性制定相應(yīng)的護(hù)理措施應(yīng)對與預(yù)防。有研究表明預(yù)見性護(hù)理模式能有效降低重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人不良反應(yīng)發(fā)生率[7]、減少手術(shù)風(fēng)險[8]、促進(jìn)腦卒中病人恢復(fù)并降低其肺部感染率[9]。糖尿病足的預(yù)見性護(hù)理主要包括預(yù)見性健康教育、預(yù)見性心理護(hù)理、預(yù)見性足部分級護(hù)理(Wagner分級)等。有研究表明，預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于糖尿病足病人有提升病人治療自覺性、降低空腹血糖、提高治療總有效率等積極作用[10-22]，但目前尚缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析方法，系統(tǒng)評估預(yù)見性護(hù)理在糖尿病足病人中的應(yīng)用效果，為預(yù)見性護(hù)理的臨床推廣應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，語種僅限于中文、英文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象

糖尿病病人，符合糖尿病足診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會、國際血管聯(lián)盟中國分部糖尿病足病專家委員會制定的中國糖尿病足診治指南(2020年版)[2]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：糖尿病病人因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍和/或深層組織破壞，伴或不伴感染。

1.1.3 干預(yù)措施

預(yù)見性護(hù)理組：結(jié)合病人的實(shí)際情況在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對病人做出全面的評估，發(fā)現(xiàn)存在的危險因素和潛在的護(hù)理問題，并針對性制定相應(yīng)的護(hù)理措施應(yīng)對與預(yù)防。常規(guī)護(hù)理組：包括遵醫(yī)囑抗感染、改善微循環(huán)、調(diào)脂治療、血糖控制、健康教育、飲食護(hù)理等。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

治療總有效率、空腹血糖水平、自我管理能力評分、足部護(hù)理行為評分。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在認(rèn)知溝通障礙；②合并其他嚴(yán)重臟器疾病或閉塞性血栓脈管炎疾??；③數(shù)據(jù)缺失或無法提取原始數(shù)據(jù)；④書信或僅有摘要；⑤重復(fù)發(fā)表或被撤回的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)，檢索時間為建庫至2020年7月1日，檢索采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括“diabetic foot/diabetic/foot”“nursing”“noutine care/nursing”“usual care/nursing”“predictive care/nursing”。中文檢索詞包括“糖尿病足”“護(hù)理”“常規(guī)護(hù)理”“預(yù)見性護(hù)理”。

1.3 資料提取

由2名研究員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，再進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，再對最終納入文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)，任何分歧都通過與第3位研究員討論解決。主要提取資料包括第一作者、出版年份、研究設(shè)計(jì)、病例數(shù)、年齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究員根據(jù)the Cochrane Library 提供的偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，評估內(nèi)容包括隨機(jī)分組、隱蔽分組、對研究對象和結(jié)果測評者實(shí)施盲法、對結(jié)果評價實(shí)施盲法、選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚和發(fā)表偏倚等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均方差(SMD)。二分類變量采用比值比(OR)。根據(jù)Q檢驗(yàn)和I2值計(jì)算出研究間的異質(zhì)性，當(dāng)I2≤50%且P≥0.1時則各研究間異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2>50%時則各研究間異質(zhì)性較大，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索共納入219篇文獻(xiàn)，其中重復(fù)文獻(xiàn)12篇，根據(jù)標(biāo)題及摘要信息排除文獻(xiàn)113篇，最終13篇[10-22]文獻(xiàn)符合納入研究。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖 1，文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險評估，詳見表2。

表2 納入RCT研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 空腹血糖

共有3篇[14，16，18]文獻(xiàn)比較了兩組病人空腹血糖情況。常規(guī)護(hù)理組與預(yù)見性護(hù)理組各157例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=54%，P=0.11)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)見性護(hù)理組空腹血糖控制效果更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.88，95%CI(-1.23，-0.53)，P<0.000 01]，詳見圖2。

圖2 兩組空腹血糖比較的Meta分析森林圖

2.3.2 自我管理能力評分

共有3篇[13，19，21]文獻(xiàn)將自我管理能力評分作為評價指標(biāo)。常規(guī)護(hù)理組134例，預(yù)見性護(hù)理組135例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(I2=67%，P=0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)見性護(hù)理組病人較常規(guī)護(hù)理組病人自我管理評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.35，95%CI(0.87，1.83)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組自我管理能力評分比較的Meta分析森林圖

2.3.3 足部護(hù)理行為評分

共有3篇[11-12，20]文獻(xiàn)將足部護(hù)理行為評分作為評價指標(biāo)。常規(guī)護(hù)理組與預(yù)見性護(hù)理組各131例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(I2=47%，P=0.15)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)見性護(hù)理組病人的足部護(hù)理行為評分明顯高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.46，95%CI(1.18，1.73)，P<0.000 01]，詳見圖4。

圖4 兩組足部護(hù)理行為評分比較的Meta分析森林圖

2.3.4 治療總有效率

納入的14篇文獻(xiàn)中，有7篇[10-12，15，17-18，22]文獻(xiàn)報道了治療總有效率。常規(guī)護(hù)理組與預(yù)見性護(hù)理組各277例。各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(I2=0%，P=0.85)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)組糖尿病足病人比常規(guī)護(hù)理組有更高的治療總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.36，95%CI(2.61，7.27)，P<0.000 01]，詳見圖5。

圖5 兩組治療總有效率比較的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 預(yù)見性護(hù)理對病人空腹血糖的影響

血糖控制不佳是糖尿病足發(fā)生的根本原因，長期的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)及血管的慢性病變。神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致皮膚的感覺及排汗功能異常，加之局部血管的狹窄閉塞，致使足部組織柔韌性差，皮膚容易出現(xiàn)開裂、感染，甚至壞死[1]。本研究結(jié)果表明，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可顯著降低病人的空腹血糖，強(qiáng)化降糖效果[SMD=-0.88，95%CI(-1.23，-0.53)，P<0.000 01]。相較于常規(guī)護(hù)理，預(yù)見性護(hù)理有著更強(qiáng)的針對性，并且針對性的宣教和心理護(hù)理干預(yù)強(qiáng)化了病人對疾病的認(rèn)知，了解血糖在疾病進(jìn)展中發(fā)揮的重要作用。另一方面，血糖監(jiān)測頻率的增加，對特定病人日常飲食的嚴(yán)格管控等預(yù)見性干預(yù)措施都對血糖控制發(fā)揮著積極作用。

3.2 預(yù)見性護(hù)理對病人自我管理能力及足部護(hù)理行為的影響

糖尿病足的治療需要醫(yī)護(hù)人員及病人共同努力。合理降糖以及常規(guī)的藥物對癥治療是必要的，然而長期的神經(jīng)及微血管病變往往很難糾正，因此病人的自我管理以及足部的局部護(hù)理亦顯得尤為重要[23]，良好的自我管理能力和正確的護(hù)理行為也為遠(yuǎn)期糖尿病足的治療提供了必要保證。不可否認(rèn)，每例病人都有著不同的工作需求、飲食以及作息習(xí)慣，然而醫(yī)護(hù)的干預(yù)往往僅局限于院內(nèi)，多數(shù)病人，尤其是青年病人在出院后常因各種原因而疏于對血糖的管控，為疾病的進(jìn)展留下一定的隱患。另一方面，一些糖尿病病人的日常足部護(hù)理很困難，特別是由于糖尿病和其他慢性病導(dǎo)致視力受限的病人，因?yàn)樗麄儫o法評估自己的腳，而且每例糖尿病足病人的嚴(yán)重程度、血糖控制情況、預(yù)后等方面各不相同，導(dǎo)致每例病人足部護(hù)理的方法及重點(diǎn)也不一樣，這就要求護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前充分了解病人的基本情況，發(fā)現(xiàn)病人存在的潛在危險因素，提前制訂相應(yīng)的干預(yù)計(jì)劃加以預(yù)防，而這一過程也正是預(yù)見性護(hù)理模式的內(nèi)在要求。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效提高病人的自我管理能力[SMD=1.35，95%CI(0.87，1.83)，P<0.000 01]及足部護(hù)理行為評分[SMD=1.46，95%CI(1.18，1.73)，P<0.000 01]。

3.3 預(yù)見性護(hù)理對治療總有效率的影響

治療有效與否是評價該治療措施的重要指標(biāo)。本Meta分析結(jié)果表明，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于糖尿病足病人可提高治療總有效率。與常規(guī)護(hù)理相比，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效控制病人空腹血糖，提高病人的自我管理能力以及指導(dǎo)病人實(shí)施正確的足部護(hù)理行為，從而提升了治療的總有效率[OR=4.36，95%CI(2.61，7.27)，P<0.000 01]。

3.4 本研究的局限性

①納入的13篇RCT質(zhì)量中等，缺少更高質(zhì)量的證據(jù)支持；②只檢索到中文、英文語種的文獻(xiàn)，且檢索篩選后僅剩中文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚、文獻(xiàn)收錄不全面等問題；③部分觀察指標(biāo)(空腹血糖、自我管理能力評分)分析時提示較高的異質(zhì)性，但納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少不足以進(jìn)行亞組分析。因此，本結(jié)果有待更多高質(zhì)量的研究支持。

4 小結(jié)

預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在提高治療總有效率、病人的自我管理能力和足部護(hù)理行為以及降低空腹血糖方面有顯著的效果。盡管預(yù)見性護(hù)理的實(shí)施需要護(hù)理人員付出更多的時間和精力，但其效果顯著。