王勝男,許趁意,岳仁宋,黃小英

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

難治性痤瘡是指常規(guī)藥物治療后痤瘡皮損無(wú)改善，或消退緩慢，或停藥后很快復(fù)發(fā)的痤瘡[1]。臨床主要表現(xiàn)為丘疹、粉刺、囊腫、結(jié)節(jié)，甚至竇道、瘢痕等皮損。臨床常用藥物如抗生素、抗雄激素、維A酸、糖皮質(zhì)激素等，療效不穩(wěn)定且副作用大，病人接受程度低[2]。難治性痤瘡在中醫(yī)學(xué)上屬于“粉刺、酒刺、面皰”的范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多從腎陽(yáng)虛[3]、痰邪[4]及痰濕瘀阻[5]等方面論治。岳仁宋教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”之痤瘡病機(jī)，結(jié)合“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”的經(jīng)典論斷，推陳出新，認(rèn)為“陽(yáng)化氣”不足與“陰成形”太過(guò)是難治性痤瘡的根本病機(jī)，故從陰陽(yáng)論治，以“伸陽(yáng)”為要，以解表透邪、通陽(yáng)利水、益氣健脾、消痞散結(jié)為法治療難治性痤瘡，療效顯著，為難治性痤瘡的臨床治療提供了新思路，現(xiàn)闡述如下。

1 “陽(yáng)化氣、陰成形”的含義

“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，治病必求于本”，陰陽(yáng)與世間萬(wàn)物的生長(zhǎng)變化及疾病診治密切相關(guān)，可見(jiàn)人身有形，不離陰陽(yáng)?！瓣?yáng)化氣，陰成形”出自于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，是氣化的具體形式。歷代醫(yī)家對(duì)其具體含義進(jìn)行了闡釋?zhuān)统梢蚨?，張介賓在《類(lèi)經(jīng)》中注釋為“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形”；就產(chǎn)物而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋》注釋為“陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，可以化生清氣和能量；陰的凝聚，可以構(gòu)成有形的物質(zhì)”；就功能與形質(zhì)而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》釋為“故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣，而吾人之氣由陽(yáng)化之；陰成萬(wàn)物之形，而吾人之形由陰成之”。簡(jiǎn)而言之，陽(yáng)主動(dòng)，化生為清氣能量等無(wú)形的物質(zhì)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)變化的過(guò)程，主要代表人體的功能；陰主靜，化生有形物質(zhì)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)變化的結(jié)果，主要代表人體的形體。

人體內(nèi)部代謝遵循“陽(yáng)化氣”與“陰成形”的規(guī)律，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，而“陰成形”與“陽(yáng)化氣”失衡，則“陰盛則陽(yáng)病”或“陽(yáng)盛則陰病”[6]。其中“陽(yáng)主陰從”[7]，“陽(yáng)化氣”占據(jù)人體生命活動(dòng)變化的根本地位，“陽(yáng)化氣”不足常常導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)[8]，從而導(dǎo)致人體有形物質(zhì)的生理或病理性增加、病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。

2 “陽(yáng)化氣，陰成形”與難治性痤瘡的病因病機(jī)

“皮者，人之肌表也”，人體是一個(gè)陰陽(yáng)平衡的整體，難治性痤瘡作為一種常見(jiàn)的皮膚疾患，其發(fā)病當(dāng)遵循陰陽(yáng)的基本變化：陽(yáng)不能化氣，頭面及肌表玄府不通、毛竅不開(kāi)，氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻；陰成形太過(guò)，脾胃為寒邪所傷、濁邪上蒸于頭面，發(fā)為膿皰或硬結(jié)。

2.1 “寒郁”是陰陽(yáng)失衡之表象

岳仁宋教授認(rèn)為，痤瘡早期主要以“丘疹、粉刺”為主要表現(xiàn)，及時(shí)恰當(dāng)治療?？傻镁徑狻Ｈ?，或因治療不及時(shí)，病邪羈留；或因復(fù)感外邪，困厄肌表；或因情志失衡，氣機(jī)郁結(jié)；疼痛為濕熱之患，予苦寒清熱之品耗傷陽(yáng)氣；或因疾病頑固，久治不愈，致正氣耗傷，邪氣凝結(jié)。其中寒涼藥物所致陰寒凝滯之“寒郁”是最常見(jiàn)的原因，如《外科正宗》中記載:“瘡本發(fā)于陽(yáng)者，為癰、為熱、為疼。此原屬陽(yáng)癥易治，多因患者不覺(jué)，以為小恙，不早求治，反又外受風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷；或又被醫(yī)者失于補(bǔ)托，而又以涼藥敷圍，圖其內(nèi)消之以和病家之意，多致氣血冰凝，脾胃?jìng)麛　?/p>

而此“寒郁”并非真正的寒實(shí)證，乃陽(yáng)氣為陰寒所凝。“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”[9]“時(shí)月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，皶刺長(zhǎng)于皮中……此皆陽(yáng)氣內(nèi)郁所為?！盵10]故寒郁為陰陽(yáng)失衡之表象，陰寒凝滯，陽(yáng)氣內(nèi)伏，陽(yáng)不伸則陰愈凝，內(nèi)伏之陽(yáng)與陰邪抗?fàn)?，相持不下，此消彼長(zhǎng)，致使病情反復(fù)，經(jīng)久難愈，甚至出現(xiàn)瘢痕、竇道等。

2.2 “陽(yáng)化氣”不足是陰陽(yáng)失衡之本質(zhì)

難治性痤瘡皮損多以結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕為主，或疾病復(fù)雜，或病程日久，過(guò)用寒涼則郁遏陽(yáng)氣，又久治不愈耗損陽(yáng)氣，遂成“陽(yáng)化氣”絕對(duì)不足?！胺物L(fēng)刺渣鼻瘡……受風(fēng)而生，或冷水洗面，以致血熱凝結(jié)于面所致……”[11]，寒邪致使“陰成形”太過(guò)，“陽(yáng)化氣”相對(duì)不足，無(wú)力散發(fā)血熱等無(wú)形之邪，遂將其凝聚成囊腫、結(jié)節(jié)等有形病理產(chǎn)物，結(jié)于肌表，形成痤瘡?？梢?jiàn)“陽(yáng)化氣”絕對(duì)與相對(duì)不足是陰陽(yáng)失衡的本質(zhì)，均參與痤瘡的發(fā)生過(guò)程。主要表現(xiàn)為“陽(yáng)化氣”絕對(duì)不足：其化生氣血、維持津運(yùn)、參與代謝的能力受損，以致玄府不通，痰飲水濕等病理產(chǎn)物浸淫經(jīng)絡(luò)及腠理；陰邪內(nèi)盛，“陽(yáng)化氣”相對(duì)不足：“陰成形”過(guò)亢，陰主凝滯，氣血運(yùn)行受阻，津液不能運(yùn)化，寒濕為主的邪氣內(nèi)蓄，不僅經(jīng)絡(luò)受邪，亦可累積臟腑，病理產(chǎn)物蓄積于皮膚腠理，造成難治性痤瘡的發(fā)生。

2.3 陰陽(yáng)失衡為難治性痤瘡病機(jī)根本

“陽(yáng)化氣”不足，氣機(jī)不得正常運(yùn)轉(zhuǎn)、周流，則玄府不通，代謝產(chǎn)物蓄積，濁氣由生；“陰成形”太過(guò)，則有形之邪阻塞，經(jīng)氣流注不暢，氣血運(yùn)行滯澀，日久凝聚于機(jī)體，“有諸內(nèi)者，必行諸外”，終將外現(xiàn)于肌膚腠理，痤瘡生且頑固。可見(jiàn)“寒郁”是難治性痤瘡的病機(jī)關(guān)鍵，而“陽(yáng)化氣”不足與“陰成形”太過(guò)之肌體陰陽(yáng)失衡狀態(tài)是難治性痤瘡的根本原因。此外岳仁宋教授指出，難治性痤瘡之瘢痕、結(jié)節(jié)的形成與“陰成形”太過(guò)導(dǎo)致的痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物代謝失常郁于體內(nèi)密切相關(guān)，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，“陰成形”太過(guò)，郁遏“陽(yáng)化氣”功能，邪氣盛與正氣虛的狀態(tài)同時(shí)存在，使難治性痤瘡遷延難愈，可見(jiàn)“陰成形”太過(guò)是難治性痤瘡的突出病機(jī)特點(diǎn)。

3 從陰陽(yáng)失衡辨治難治性痤瘡——重在“伸陽(yáng)”

盧鑄之在《陽(yáng)氣盛衰論》里提出“病在陽(yáng)者，扶陽(yáng)抑陰；病在陰者，用陽(yáng)化陰”的觀點(diǎn)，調(diào)理陽(yáng)氣是平調(diào)陰陽(yáng)的切入點(diǎn)。針對(duì)寒郁致痤，冰伏陽(yáng)氣；或陽(yáng)氣郁閉，無(wú)法通達(dá)；或郁久損耗，“陽(yáng)化氣”不足之病機(jī)，岳仁宋教授認(rèn)為治療難治性痤瘡重在“伸陽(yáng)”。伸陽(yáng)，即伸展陽(yáng)氣，“伸陽(yáng)法”不單指某一種治法，而是對(duì)伸展疏通陽(yáng)氣，恢復(fù)陽(yáng)氣在體內(nèi)正常運(yùn)行治法的概稱(chēng)。不同于“虛則補(bǔ)之”的溫陽(yáng)法，伸陽(yáng)法重在寓補(bǔ)于疏，其未采用溫補(bǔ)類(lèi)中藥直接補(bǔ)益陽(yáng)氣，反用解表、健脾、通陽(yáng)、散結(jié)等法散寒郁，側(cè)重于伸展陽(yáng)氣，助“陽(yáng)化氣”之功。難治性痤瘡常見(jiàn)舌淡嫩邊有齒痕，苔薄白之“陽(yáng)化氣”不足之舌象以及“陰成形”太過(guò)而形成的粉刺、膿皰、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等病理特征。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”“結(jié)者散之”等治法，選擇“伸陽(yáng)”法，結(jié)合“寒郁”的不同部位，或解表透邪、或益氣健脾、或通陽(yáng)利水，以散寒郁，伸展陽(yáng)氣，恢復(fù)機(jī)體“陽(yáng)化氣”與“陰成形”之平衡。與此同時(shí)，消痞散結(jié)法貫穿始終，消“陰成形”太過(guò)之產(chǎn)物，諸法所用，各有側(cè)重，分述如下。

3.1 郁在上宜解表透邪——予葛根湯

“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)經(jīng)均會(huì)聚于頭面部，其中手足陽(yáng)明經(jīng)貫面頰，行于頭面。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，若被寒郁，陽(yáng)氣不伸，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈壅滯，郁而化熱，蘊(yùn)于頭面，發(fā)為痤瘡。該類(lèi)患者痤瘡主要分布于額部，痤瘡色白質(zhì)硬，汗出少甚至無(wú)汗。乃陽(yáng)氣郁結(jié)于上，太陽(yáng)、陽(yáng)明同病是也。據(jù)“其在皮者，汗而發(fā)之”的治法，岳仁宋教授常采用葛根湯以解表透邪，宣通面部陽(yáng)氣。葛根湯出自于《傷寒論》，原方主治太陽(yáng)、陽(yáng)明合病[12]，恰中難治性痤瘡表寒郁陽(yáng)，陽(yáng)熱于內(nèi)的病機(jī)。方中麻黃可“通腠理，解肌”以及“發(fā)表出汗，去邪熱氣…除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”。麻黃、葛根為輕清之品，二藥相伍發(fā)汗驅(qū)邪，使腠理得開(kāi)，外邪得出，陽(yáng)氣得伸，痤瘡自消。桂枝助陽(yáng)化氣以伸陽(yáng)，減輕皮膚氣血瘀滯狀況；芍藥散瘀消腫，通經(jīng)和營(yíng)；甘草清熱解毒，助葛根消寒郁日久之熱。生姜、大棗調(diào)和脾胃，鼓舞脾胃生發(fā)之氣。全方表里雙解，外祛寒郁，里消陽(yáng)熱，則陰平陽(yáng)秘，痤瘡自消。

3.2 郁在中，宜益氣健脾——予異功散

痤瘡病位在肌表，脾胃者主四肢肌腠，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與皮膚肌表關(guān)聯(lián)，又“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾虛不運(yùn)，濕邪內(nèi)生，郁陽(yáng)于中焦，濕郁化熱，煉液為痰，蘊(yùn)于肌腠，透發(fā)于外，而成痤瘡。此類(lèi)患者痤瘡好發(fā)于面部和胸背部，平素多大便稀溏，或喜食生冷，怕冷，舌淡嫩苔水滑。據(jù)此岳教授指出痤瘡之根在脾，其標(biāo)在肺，痤瘡之助在心肝，甚則關(guān)乎腎，治療上強(qiáng)調(diào)益氣健脾，脾氣健，清氣升，則陽(yáng)氣自通，“陽(yáng)溉四旁”，氣血生化有源，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋肉皮毛得以濡養(yǎng)，臟腑功能正常，濕、痰、瘀、熱不生，則痤瘡發(fā)病途徑被阻斷。岳教授常采用異功散治以益氣健脾，伸中焦之陽(yáng)。異功散出自《小兒藥證直訣》，主要由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮五味中藥組成。諸藥合用，健脾胃之氣，司運(yùn)化之職，且滲利濕濁，脾胃為后天之本，脾胃得健，運(yùn)化有常，代謝有序，體內(nèi)陽(yáng)氣得伸展，痤瘡乃愈。

3.3 郁在下，宜通陽(yáng)利水——予五苓散

寒為陰邪，易損陽(yáng)氣，其作用于下焦者，“陽(yáng)化氣”功能減弱，腎臟主水功能失守、膀胱氣化功能不利，濕性重濁，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，困遏清陽(yáng)，使“陰成形”太過(guò)；加之濕性粘滯，使難治性痤瘡病情反復(fù)，遷延難愈。患者主要表現(xiàn)為下頜部痤瘡分布，色紫暗，女性常伴月經(jīng)不調(diào)，且病情隨月經(jīng)周期改變明顯?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“治濕不利小便，非其治也”“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，利小便為化濕邪的重要治法。故常采用五苓散通陽(yáng)化飲：其中豬苓、茯苓利水滲濕，使?jié)裥皬男”憬?；白術(shù)、茯苓健脾以運(yùn)水濕；桂枝助陽(yáng)化氣，恢復(fù)膀胱氣化功能，此方使水津四布，上輸心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，陽(yáng)氣通達(dá)，痤瘡則消。

3.4 消痞散結(jié)貫始終

采用消痞散結(jié)法，改善患者皮損癥狀，在難治性痤瘡的治療中尤為重要。岳仁宋教授在臨床常采用白芥子、貓爪草、白花蛇舌草、皂角刺等中藥以消痞散結(jié)，伸展郁陽(yáng)[13]。皂角刺為治療瘡疽的要藥，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》記載：“皂刺，凡癰疽未破者，能開(kāi)竅；已破者能引藥達(dá)瘡所，乃諸惡瘡癬及癘風(fēng)要藥也?！痹斫谴逃糜陔y治性痤瘡，可開(kāi)毛竅，伸展郁陽(yáng)，拔毒祛風(fēng)，使囊腫結(jié)節(jié)等未成可消，已成可散。白芥子辛溫入肺而發(fā)散，擅除難治性痤瘡皮里膜外之痰，朱震亨云：“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達(dá)?！卑谆ㄉ呱嗖?、貓爪草清熱解毒，散結(jié)消腫。諸藥合用，溫清并進(jìn)，辛溫以散寒郁，伸陽(yáng)氣，辛涼以清陽(yáng)郁之熱，則寒郁可解，陽(yáng)氣伸展，郁熱自消，痤瘡痊愈。

4 經(jīng)典醫(yī)案

余某，女，16歲，體型肥胖，BMI值為25.4，痤瘡病史數(shù)年，經(jīng)中西醫(yī)治療后均無(wú)效。2019-10-12初診。顏面部痤瘡色暗黑，痤瘡、硬結(jié)瘢痕分布于全臉，下頜部甚為嚴(yán)重，背部胸口痤瘡，未訴明顯紅腫灼熱、瘙癢疼痛等不適，觸之質(zhì)硬礙手，面油，不易汗出，月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)期痤瘡明顯增多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)9月25日，白帶多清稀，大便稀。舌淡苔薄白，脈沉有力。診斷：難治性痤瘡——寒郁濕阻證。治當(dāng)解表透邪，益氣健脾。方藥消痤湯合葛根湯加減：甘草20 g，炒白術(shù)15 g，雞血藤30 g，茯苓15 g，桑白皮15 g，黨參30 g，浙貝母15 g，牡丹皮15 g，連翹15 g，白花蛇舌草20 g，桂枝15 g，麻黃15 g，杏仁15 g，芥子15 g，皂角刺15 g，貓爪草10 g。4劑，1劑/2 d，水煎服，3次/d，溫服。

2019-10-19二診。面部痤瘡較前好轉(zhuǎn)，新發(fā)痤瘡減少，月經(jīng)未至，服藥后第三天上廁所后有少許出血，自行艾灸后消失，白帶多色微黃，大便不盡、質(zhì)稀。舌淡苔白微滑。原方加減。調(diào)整甘草劑量為30 g，新增白芷20 g，黃芪50 g。余不變。4劑，1劑/2 d，水煎服，3次/d，溫服。

2019-10-26三診。新發(fā)痤瘡較少，末次月經(jīng)10月23日，經(jīng)期1 d，量少，大便微稀，不盡感消失。舌淡苔白邊有齒痕。原方加減。將白花蛇舌草劑量調(diào)整到15 g，麻黃劑量調(diào)整至20 g，去黃芪，余不變。7劑，1劑/2 d，水煎服，3次/d，溫服。

2019-11-09四診。面部陳舊性痤瘡結(jié)節(jié)部分消退，無(wú)新發(fā)痤瘡，末次月經(jīng)10月29日，經(jīng)量正常，大便成形，舌淡白苔白膩。原方加減，將白芷劑量調(diào)整至30 g，加入陳皮15 g，余不變。7劑，1劑/2 d，水煎服，3次/d，溫服。后上方繼續(xù)服用鞏固療效。

按語(yǔ)：患者素體肥胖，肥胖之人由于本身“多痰”“多濕”，易影響氣機(jī)而致“陽(yáng)化氣”機(jī)能不足，機(jī)體臟腑功能減退，脾虛不能升清運(yùn)化，氣虛不能推動(dòng)津液運(yùn)行，使津液不能正常輸布和排泄，導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)，陰津凝斂成形過(guò)度，加重水飲、痰濁等病理產(chǎn)物的生成，形成惡性循環(huán)，此病理產(chǎn)物郁于肌表，發(fā)為痤瘡。治療當(dāng)以解表透邪，益氣健脾。以消痤湯合葛根湯加減，本方重用麻黃，麻黃清輕上達(dá)，入肺、膀胱經(jīng)，起祛寒解郁、宣通腠理玄府之用，可引邪外出，促痤瘡速愈[14]?；颊呙娌亏?，形體壯，且不易出汗，且面部結(jié)節(jié)瘢痕嚴(yán)重，屬于風(fēng)寒郁陽(yáng)，遂予以葛根湯發(fā)汗通陽(yáng)。脾為后天之本，“百病皆由脾胃生”，遂予以異功散，補(bǔ)脾氣以助脾陽(yáng)，進(jìn)而恢復(fù)“陽(yáng)化氣”之功。患者顏面部痤瘡色黯黑，痤瘡、硬結(jié)瘢痕分布于全臉，下頜部甚為嚴(yán)重，屬郁久內(nèi)結(jié)，遂配伍白花蛇舌草、黃芩、桑白皮清熱解毒，連翹、皂角刺、浙貝母消腫散結(jié)排膿，雞血藤、牡丹皮活血散瘀。二診時(shí)患者月經(jīng)未至，有少量出血，白帶多色微黃，大便不盡，質(zhì)稀，給予黃芪50 g補(bǔ)氣升陽(yáng)，白芷20 g燥濕止帶，增加甘草以增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之功。三診時(shí)患者正值經(jīng)期，遂去黃芪以防出血過(guò)多，減少白花蛇舌草劑量以防留瘀?；颊呙娌咳杂嘘惻f性痤瘡結(jié)節(jié)，增加麻黃劑量以增強(qiáng)通陽(yáng)發(fā)腠理之功。四診時(shí)患者苔白膩，仍存在脾虛濕困，加大白芷劑量以增強(qiáng)燥濕之功，加入陳皮行氣化滯，醒脾助運(yùn)。