徐新宇，管鵬飛，應(yīng)志康，崔云，沈澤鋮，劉慶華，劉嘉豪，蔣富貴

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

“中氣不足，溲便為之變”，語(yǔ)出自《靈樞·口問(wèn)》，雖寥寥幾字，卻道出了中焦之氣不足與二便異常的因果關(guān)系。后世從“中氣不足”的角度入手，發(fā)展理法，探究機(jī)制，創(chuàng)制效方，為二便異常的診治提供了新的思路和方法。細(xì)思男科臨床之所見(jiàn)，立足于中氣不足之證，運(yùn)用健脾補(bǔ)中之法治療一些男科疾病取得顯著成效，表明了中氣不足與男科疾病之間的緊密關(guān)系。文章就“溲便”之變與男科的關(guān)系，進(jìn)行分析及拓展。

1 “中氣不足，溲便為之變”釋義

《靈樞·口問(wèn)》言：“中氣不足，溲便為之變?！奔粗袣獠蛔憧蓪?dǎo)致二便的異常。雖言之簡(jiǎn)單，但思之深?yuàn)W。此經(jīng)文大抵分為三個(gè)內(nèi)容，即中氣為何？何為不足？以及溲便之“變”的含義為何？故下文結(jié)合相關(guān)論述，首先對(duì)此三項(xiàng)作簡(jiǎn)要探析。

1.1 “中氣”多指中焦脾胃之氣

何為中氣？有兩種觀點(diǎn)。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中言：“腸及膀胱為中也。邪至于中，則大小便色皆變于常，及腸鳴也。”認(rèn)為腸及膀胱之氣為中氣，因小腸為受盛之官，化物出而泌清濁；大腸為傳導(dǎo)之官，變化而出主大便；膀胱為州都之官，氣化出而主小便；腸和膀胱與二便的生成及排泄有著緊密關(guān)系，故其病變可致二便異常。另一觀點(diǎn)認(rèn)為脾胃之氣為中氣，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！薄额?lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》所言：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降?！逼⑽高\(yùn)化精微，傳送至小腸，小腸受脾氣的支持而泌別清濁，水液從前出于膀胱為小便，糟粕向后出于大腸為大便。認(rèn)為二便的源頭水谷為脾胃所運(yùn)化，水谷由腐熟到排泄的過(guò)程均有脾胃之氣的參與，腸及膀胱僅是參與了二便代謝的某一過(guò)程，并非關(guān)鍵?！叭箤W(xué)說(shuō)”更以脾胃為中焦之主，為氣機(jī)升降之樞紐，腸及膀胱則歸于下焦。李東垣認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，升降失常，則不能發(fā)揮“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”(《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降沉浮之間論》)的正常升降運(yùn)動(dòng)，則五臟六腑、四肢九竅皆生疾病。并將中焦脾胃之氣認(rèn)定為中氣，中氣不足則主張從脾胃論治，后世亦沿用此觀點(diǎn)。

1.2 “不足”具有虛實(shí)兩種原因

何為不足？亦有兩種觀點(diǎn)。李東垣脾胃學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)脾胃是元?dú)庵?，脾胃損傷所致氣的不足是發(fā)病的根本，在治療上重視甘溫補(bǔ)益、升陽(yáng)益氣，創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯，重視補(bǔ)中虛、升陽(yáng)氣，更是治療脾胃病的核心方。李氏認(rèn)為中氣不足在于虛，后世多沿用此觀點(diǎn)，以補(bǔ)中益氣湯化裁復(fù)脾胃升清降濁之生理，治療二便異常疾病，健脾補(bǔ)中法得到廣泛運(yùn)用。另一觀點(diǎn)出自清代王孟英，其在《隨息居重訂霍亂論》中言：“所謂不足者，非言中氣虛也。以中氣為病所阻，則不足于降濁升清之職，故溲便為之改常也。”即認(rèn)為中氣不足在于中氣受邪氣阻滯而不貫通，不能發(fā)揮升清降濁之功能。盡管論述不同，實(shí)有相通之處?！爸袣鉃椴∷琛敝辽倭⒆阌趦牲c(diǎn)，即有脾胃氣滯、有實(shí)邪，氣滯當(dāng)理氣，李氏補(bǔ)中益氣湯中用陳皮、升麻、柴胡即意在補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯，散其郁滯，方中其實(shí)已有此意；而有實(shí)邪，則當(dāng)祛邪，王氏曾以疏肝消食之劑治愈一勞倦后大便自遺、嗜臥不醒者，即抓住了肝郁及食積之實(shí)證，祛邪理氣之中更加參術(shù)等補(bǔ)脾之品以求固護(hù)?？傊钍涎詺馓?，但補(bǔ)中有行，王氏言氣滯，但理中有補(bǔ)。觀點(diǎn)不甚相同，但綜合看之，實(shí)可滯，虛亦可滯；有邪則耗氣而虛，氣盛則不用而相對(duì)為虛，氣虛則不行而滯，臨床更當(dāng)以補(bǔ)瀉兼施為原則，據(jù)證而論，以復(fù)脾胃。

1.3 溲便之“變”可包括排泄、顏色、性狀的異常

古今文獻(xiàn)，記述紛繁，因中焦脾胃之氣不足而導(dǎo)致的溲便之“變”，其變化的內(nèi)容是非常豐富的。四川名醫(yī)江爾遜先生[1]認(rèn)為凡因脾胃虛弱而精微不充、清陽(yáng)濁陰不安其位、運(yùn)化失職而三焦不利以及統(tǒng)攝失職而脈絡(luò)受損等導(dǎo)致的二便在排泄、顏色及性狀等方面的異常，皆可置于“變”的范疇，如尿頻、尿失禁、癃閉、血尿和蛋白尿等；或便溏、兼夾粘液，便秘、便血，甚至痔漏、脫肛等，延伸的范圍較為廣泛?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄?！薄端貑?wèn)·至真要大論》言：“溏泄瘕水閉，病本于脾?！薄额?lèi)經(jīng)·七十九、口問(wèn)十二邪之刺》言：“故中氣不足則溲便常變，而或?yàn)辄S赤，或?yàn)槎虧??！逼⑽嘎氊?zé)在于升清降濁，運(yùn)化水液及水谷，其氣主要發(fā)揮推動(dòng)、固攝作用，若脾胃之氣不足或不用，則不能腐熟水谷，升清降濁失常，小腸之泌別清濁亦無(wú)脾氣的支持，表現(xiàn)為二便排泄異常。其固攝作用減弱，又表現(xiàn)有不攝血之便血、尿血和蛋白尿等；若脾虛不運(yùn)水液，又可聚水成濕，日久化熱而呈濕熱蘊(yùn)結(jié)之象，濕熱傷陰，留于膀胱則尿赤而澀，留于腸道則可見(jiàn)大便澀滯難解甚至便秘。諸二便表現(xiàn)雖不相同，但可立足于中氣不足之病機(jī)，進(jìn)而論治。

2 “溲便為之變”與男科病的關(guān)聯(lián)性分析

2.1 便變與男科的關(guān)系

大便的異常，以便溏及便秘最為多見(jiàn)。便溏有實(shí)邪阻滯之溏及虛證不化之溏；便秘亦有冷、熱、氣秘之實(shí)秘，以及氣、血、陰、陽(yáng)虛之虛秘。而中氣不足之證，于便溏之中多見(jiàn)陽(yáng)虛不化，便秘之中多為氣虛秘，故從虛溏、氣虛秘兩個(gè)方面分析。

2.1.1 中陽(yáng)不足則便溏不化，腎精失充則生殖受損

《素問(wèn)·舉痛論》言：“百病生于氣?！敝薪蛊⑽赣譃闅鈾C(jī)升降之樞紐，脾胃之氣與男科疾病的發(fā)生關(guān)系密切。男科重調(diào)精，《素問(wèn)·生氣通天論》言：“腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子。”腎中生殖之精的強(qiáng)盛是生命得以延續(xù)的關(guān)鍵。腎為先天之本，其中蘊(yùn)含的精氣稟受于父精母血，又需要后天脾胃運(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)，以維持機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖。脾胃是運(yùn)化水谷的直接臟腑，如蒸熟谷物需釜底有火，水谷的腐熟需依賴(lài)脾胃陽(yáng)氣的作用，腎中所寄居之相火，與脾陽(yáng)之間互相溫煦，保證了“游溢精氣……脾氣散精”以充養(yǎng)臟腑的機(jī)能。但臨床見(jiàn)有患者，或因日久嗜食生冷，或冒雨涉濕，或夜臥、天氣驟轉(zhuǎn)寒涼而不慎感寒，寒邪久稽不去而傷陽(yáng)，皆可見(jiàn)脾陽(yáng)受傷，陽(yáng)氣不足則腐熟水谷無(wú)力，小腸泌別清濁失司，脾胃虛寒而見(jiàn)完谷不化，大便溏泄。水谷不能轉(zhuǎn)為精微而充養(yǎng)腎精，故而生殖功能異常，臨床表現(xiàn)有少精子癥，弱精子癥，甚至無(wú)精子癥，導(dǎo)致不能生育。岳甫嘉在其著作中曾載一患者，因脾腎陽(yáng)虛、終日泄瀉而不育，治療上即以溫補(bǔ)脾腎為原則，所用方藥亦不乏人參、砂仁、山藥等健脾補(bǔ)中之品。另有醫(yī)案載一患者脾不統(tǒng)血而便血不育，治療上亦選用白術(shù)、茯苓、山藥、芡實(shí)等健脾藥，并給予補(bǔ)中益氣湯化裁，此案患者便血，亦屬“便變”，不論是健脾補(bǔ)中以攝血或止泄，皆是復(fù)中焦陽(yáng)氣之舉，效專(zhuān)故力宏。

2.1.2 氣虛便結(jié)則諸邪尤生，合邪困遏致性腺受損

便溏責(zé)氣虛，其實(shí)更兼陽(yáng)虛之故；而氣虛之便秘，又常產(chǎn)生實(shí)性病邪。《素問(wèn)·厥論》言：“太陰之厥，則腹?jié)M瞋脹，后不利?！逼⑽甘苄皠t其氣耗損，中氣之功能發(fā)揮失常。氣有推動(dòng)作用，中氣虧虛則不運(yùn)糟粕，即成虛秘，故可補(bǔ)脾胃之氣以治之。脾胃又主運(yùn)化水液，氣虛不運(yùn)則水液聚集，日久生濕化痰，蘊(yùn)而化熱，不僅表現(xiàn)有濕熱之象，更因氣主行血，氣虛則血滯，再兼痰濕之邪阻滯，發(fā)為濕熱痰瘀阻滯之證。濕熱痰瘀不除，則留于腸道，日久傷及津液，燥屎居中不下，諸多變證。便秘與男科的關(guān)系非常緊密[2]，男性的一些泌尿生殖器官居于下焦，如前列腺、精囊腺、膀胱，甚至睪丸、陰莖及附睪等，而大腸及小腸亦居于下焦，尤其直腸與前列腺、精囊腺及膀胱毗鄰，脈絡(luò)相連。腸中便結(jié)則下焦腑氣不通，各腺體器官之氣血亦不暢達(dá)，或受腸道壓迫刺激而充血異常，或因氣虛日久而受濕熱痰瘀之邪的困遏，使其氣血郁滯不通，發(fā)為疾患。臨床論治泌尿生殖器官疾患，如前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、膀胱炎等，亦當(dāng)考慮到氣虛的因素，在運(yùn)用健脾補(bǔ)中法的基礎(chǔ)上，加用清熱化痰、軟堅(jiān)消瘀之品，對(duì)于燥濕內(nèi)結(jié)者，亦可考慮使用制大黃等瀉下藥物少許，以求實(shí)邪去而正氣復(fù)。當(dāng)然，下焦郁滯亦多實(shí)邪，可責(zé)外感及內(nèi)生，治療當(dāng)以清除濕熱痰瘀為主，本文重在思考“中氣不足”諸證，以氣虛為主，故不贅述。但不論虛多或?qū)嵍?，攻邪?dāng)不忘扶正，清除濕熱痰瘀，亦當(dāng)注重固護(hù)正氣。

2.2 溲變與精變的取象比類(lèi)

小便及精液皆從尿道、陰器排出，前者多走“內(nèi)腎”泌尿之道，后者貫行“外腎”輸精之道，雖異源而同流，皆受氣的固攝和推動(dòng)作用影響。中氣不足，一者虛，二者滯，虛則不固，滯則不通，采用中醫(yī)取象比類(lèi)的方法，從虛滯兩方面進(jìn)行分析。

2.2.1 氣不固水則尿頻，氣虛水滯則癃閉

氣主固攝，臟腑功能的發(fā)揮在于精氣的充盛，如肝氣足而能藏血，心氣足而能化赤，脾氣足而能統(tǒng)血，腎氣足而能固精，肺氣足而能布散等?！鹅`樞·五味》言：“故谷不入，半日而氣衰，一日則氣少矣?！逼⑽高\(yùn)化水谷而養(yǎng)整體，以保證營(yíng)周不休。脾胃之氣虛衰，則五臟六腑之氣皆有不足。腎主水，小便的生成關(guān)鍵在于腎氣的蒸騰氣化，氣化不足則小便少，氣化太過(guò)或氣失固攝則小便多，而腎氣恰依賴(lài)于脾胃之氣的不斷補(bǔ)充，以保證正常氣化。脾主運(yùn)化水液，與腎協(xié)同固攝水液，控制代謝。脾氣虛則腎氣亦不足，水液不受固攝，故而尿頻遺溺；脾氣虛則水液停滯，腎氣蒸騰無(wú)源且無(wú)力，故小便少、點(diǎn)滴而出為“癃”，甚至點(diǎn)滴不出為“閉”。臨床見(jiàn)老年或久病患者，或手術(shù)之后元?dú)馐軗p者，常常因氣之虛衰而表現(xiàn)有小便的多或少，治療上以補(bǔ)中益氣湯少佐益氣固腎之品，常收速效。此外，亦有醫(yī)家采用“提壺揭蓋法”治癃閉，因肺為水之上源，肺氣閉則水液不下，代謝無(wú)源，主張采用麻黃、桂枝、桔梗、紫菀等開(kāi)宣肺氣。肺氣閉的因素眾多，亦有脾氣虛而不助肺氣之虛閉，亦可在補(bǔ)中益氣之品中加宣肺之品，不囿一隅，多法互參，方為上策。

2.2.2 氣不攝精則滑遺，氣虛血瘀則精瘀

腎者，封藏之本。腎中之精貴在守，腎氣盛則能守。遺精之原因較多，朱丹溪及傅青主皆從心腎不交立法，唐宗海主張從肝郁立法，皆有道理，而腎氣不固亦是原因之一?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》言：“脾為孤臟，中央土以溉四傍?！逼⑽钢畾馓摱桓饶I氣，則腎不能固精，使之遺出。對(duì)于滑精，諸醫(yī)家意見(jiàn)相對(duì)統(tǒng)一，因滑精為氣虛之甚，虛而絲毫不能固攝致滑出。臨床所見(jiàn)遺精者多，滑精者少，患者亦不乏無(wú)夢(mèng)而遺，神疲乏力，精神懈怠，舌胖淡，苔薄白之氣虛癥狀，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯及圣愈湯等補(bǔ)脾益中方劑化裁，頗具良效，表明了中氣不足，精亦為之變；氣虛則滯，氣不行血?jiǎng)t停而為瘀，甚至形成濕熱痰瘀之象，痰瘀阻滯精竅，則表現(xiàn)為精液少，精液粘稠不液化，或者不射精，后在尿液之中檢驗(yàn)出精子，此皆精竅受阻、精液不純之象，治療上扶正祛邪兼顧，益氣與清熱利濕化瘀兼施，或以益氣為主，或以清化為主，據(jù)證轉(zhuǎn)變，保證祛邪而不傷正，扶正以善其功。

3 “中氣不足，溲便為之變”在男科臨床的涵義拓展

徐福松教授認(rèn)為“腺、性、精、育”為男科四大主癥，腺指睪丸系、前列腺及精囊腺疾患，性指性器官、性功能及性傳播疾病，精指精液、精子及排精異常，育指男子不育、節(jié)育及優(yōu)生優(yōu)育等[3]。關(guān)于“中氣不足，溲便為之變”在男科臨床的拓展，筆者借鑒徐福松教授的分類(lèi)，從泌尿生殖器官功能異常、精的異常兩個(gè)方面進(jìn)行分析。

3.1 拓展為男性生殖器官功能的異常

上言江爾遜先生將痔漏、脫肛等拓展到便變的范疇，這已經(jīng)非二便的異常，更是二便排泄器官功能的異常，可謂深諳臨床、大膽創(chuàng)新之舉。筆者認(rèn)為，徐福松教授所言“腺、性”即是男性泌尿生殖器官功能的異常。導(dǎo)致器官功能的異常的因素很多，因中氣不足及其所產(chǎn)生的各種病理產(chǎn)物的綜合影響而發(fā)病，亦是原因之一。男性生殖器官包括前列腺、附睪、精囊腺、睪丸、陰莖等，可歸屬于“腑”的范疇[4]，《內(nèi)外傷辨惑論》言：“既脾胃有傷，則中氣不足……六腑陽(yáng)氣皆絕于外。”六腑皆受脾胃所運(yùn)化水谷精微的濡養(yǎng)而發(fā)揮其功能，中氣不足則六腑不用，功能異常，如《靈樞·經(jīng)筋》認(rèn)為足少陰之筋“并太陰之筋而上，循陰股，結(jié)于陰器”，脾胃運(yùn)化之氣血充盈陰器，使得陰器鼓振堅(jiān)硬，若中焦脾胃之氣虛衰則氣血皆虧，陰器鼓動(dòng)無(wú)緣，故見(jiàn)勃起不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，發(fā)為陽(yáng)痿；睪丸失去氣血濡養(yǎng)則萎縮、生精功能異常，附睪不受精微濡養(yǎng)則導(dǎo)致精子無(wú)法成熟；前列腺及精囊腺失卻濡潤(rùn)則影響精液的液化及凝固等。而中氣不足所形成的濕熱痰瘀等病理實(shí)邪，若困遏性腺器官，亦可導(dǎo)致器官的炎癥，既影響功能的發(fā)揮，又兼有其他不適癥狀。

3.2 拓展為男性“精”的異常

男性生殖主在調(diào)精，因此徐福松教授所言“精、育”，核心在于調(diào)理精的問(wèn)題。除節(jié)育外，男科臨床多見(jiàn)的少、弱、畸、無(wú)精子癥，早泄，遺精，不液化，不射精等，在排除了器質(zhì)性病變后，可將中氣不足作為考慮的因素之一。中焦脾胃之氣不足，則精微生成匱乏，生精器官失養(yǎng)則精子少、弱或無(wú)，甚至精室之中混入濕熱痰瘀等病邪，破壞精子存活的環(huán)境，導(dǎo)致精子死亡、畸形，以及精液的不液化、粘稠發(fā)黃等；實(shí)邪阻滯精道，又可導(dǎo)致精液不能排出，發(fā)為不射精；而氣虛亦不攝，氣不固攝則精液排出過(guò)早，中氣不足則腎氣不固，濕熱痰瘀蘊(yùn)結(jié)則逼迫精關(guān)，皆可引起早泄及遺精?！跋?、性、精、育”雖然在范圍上各有指代，但在病因病機(jī)上具有相似性，在發(fā)展結(jié)局上亦相互影響。中氣不足并非器官功能或精液異常的唯一原因，但臨床見(jiàn)不少患者表現(xiàn)為神疲乏力，易汗出，或尿頻，或排尿不暢，或便溏，或便秘，舌淡，或胖而邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弱或沉細(xì)等，中氣不足之證明顯，將經(jīng)文的涵義拓展為泌尿生殖器官及精的異常，即旨在為男科病從中氣論治開(kāi)拓思路。

4 現(xiàn)代醫(yī)家從中氣論治男科病舉驗(yàn)

古籍中關(guān)于男科病診治的專(zhuān)書(shū)并不多，隨著對(duì)男科疾病認(rèn)識(shí)的逐漸深入，現(xiàn)代醫(yī)家亦十分重視從脾胃中氣論治男科病。徐福松教授認(rèn)為男科病的發(fā)生與五臟皆有關(guān)系，但肝腎心等臟腑功能的正常依賴(lài)于脾胃運(yùn)化，而現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)變化也容易傷及脾胃致諸多變證，因此主張將男科病分為中氣不足、脾腎兩虛、心脾兩虛、肝脾不和、飲食傷脾等證型論治，十分重視脾胃在男科中的作用[5]。譚新華教授將健補(bǔ)脾胃之氣作為調(diào)治男科疾病的大法，以四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等化裁治療慢性前列腺炎、遺精、陽(yáng)痿及少弱精癥等[6]，既有功能的異常，亦有“精”的異常。陳德寧教授[7]認(rèn)為脾胃運(yùn)化之氣血，在精子的生成、陰莖的勃起、宗筋的濡潤(rùn)等方面均作用顯著，主張通過(guò)補(bǔ)中益氣湯化裁治療遺精、遺尿、早泄、少弱精癥、尿路感染、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥等。孫自學(xué)教授認(rèn)為男科疾患多與心脾腎三臟相關(guān)，尤其脾氣不足則心血、腎精失充，故重視脾氣，主張采用歸脾湯化裁治療早泄、陽(yáng)痿、性欲減退等疾患[8]，療效確切。現(xiàn)代醫(yī)家治療經(jīng)驗(yàn)仍有很多，文章篇幅限制，不多舉例。但觀諸病，亦不外乎泌尿生殖器官功能及精的異常，側(cè)面印證了從中氣不足角度分析、從中焦脾胃論治男科病的正確性，臨床論治思維可有所偏向。

盡管中焦脾虛與男科病的關(guān)系十分密切，但男科病的發(fā)生亦不離肝腎心肺等臟腑的異常，同時(shí)亦有濕熱瘀毒之邪的困遏致病，臨床論治當(dāng)結(jié)合實(shí)際辨證，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，虛中夾實(shí)則補(bǔ)瀉兼施，但總以祛邪不傷正氣為要。