張博荀，岳仁宋，陳源

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

老年糖尿病(Elderly Diabetes Mellitus，EDM)是指老年期起病或青壯年起病延續(xù)至老年期的糖尿病[1]，隨著人口老齡化的到來(lái)，本病患病率激增，給全球衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[2-3]。從國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)發(fā)布的數(shù)據(jù)來(lái)看，2019年全球65～99歲的糖尿病患者有1.356億，預(yù)計(jì)到2045年將達(dá)到2.762億[4]。我國(guó)將≥60歲定義為老年人口，預(yù)計(jì)到2050年，這一比例將超過(guò)30%，而其中20%以上的老年人都將是糖尿病患者[5]。相較于年輕人，老年糖尿病患者不僅治療達(dá)標(biāo)率低，還易合并其他慢病，臨床療效差，防控形勢(shì)更加嚴(yán)峻[6]。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)“以人為本、因人制宜”的治療理念，在具有復(fù)雜病理特征的老年性疾病診療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

張發(fā)榮教授系首屆全國(guó)名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近60年，尤擅糖尿病的中醫(yī)藥治療。張教授抓住老年群體“腎元虧損”的體質(zhì)特點(diǎn)以及糖尿病“久病入絡(luò)”的病變特征，基于平調(diào)陰陽(yáng)、扶正祛邪的思想，以益腎、和絡(luò)為治療大法，臨床療效顯著，現(xiàn)將張教授運(yùn)用益腎和絡(luò)法辨治老年糖尿病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 老年糖尿病的病機(jī)特點(diǎn)

糖尿病，古稱消渴，《素問(wèn)·奇病論》認(rèn)為其因“內(nèi)熱”“中滿”而起，劉完素、張子和等亦多從“火熱”論治[7-8]。然而，由于老年患者多病程較長(zhǎng)、正氣已虧，因正邪劇烈交爭(zhēng)所形成的火熱征象已逐漸緩解，而腰膝酸軟、神疲力虧、口干膚燥等氣陰虧損的病理特征常更突出。從病位角度來(lái)看，老年患者具有“七八……天癸竭，精少，腎臟衰”[9]的生理基礎(chǔ)，加之“腎者水也”[9]“腎苦燥”[9]，易被消渴之熱所傷，使得老年糖尿病患者常有腎之氣陰漸虧、陰陽(yáng)失調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)。

同時(shí)，久病入絡(luò)、久病多瘀。生理狀態(tài)下，人體之絡(luò)脈可“滲灌諸節(jié)”[9]，為四肢百骸輸送氣血。然消渴日久，耗氣傷津，老年人雖正氣漸虧、火熱漸退，但也常呈現(xiàn)出“爐煙雖熄，灰中有火”的狀態(tài)。正所謂津血同源、津虧則血行不利，氣為血帥、氣虛則血滯成瘀，再加之老年患者脾、腎之氣化減弱，極易釀痰生濕，久之痰瘀互結(jié)、停蓄脈絡(luò)、生濁成毒、變證叢生。糖尿病極易并發(fā)的的血管病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、腦病、足病、癡呆以及腦卒中等，無(wú)不與絡(luò)脈受損密切相關(guān)。吳以嶺院士[10]以“氣絡(luò)學(xué)說(shuō)”認(rèn)識(shí)“神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫”類疾病，仝小林院士[11]以“糖絡(luò)病”學(xué)說(shuō)指導(dǎo)糖尿病的治療，均是將“絡(luò)”作為核心關(guān)注點(diǎn)，而對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，絡(luò)脈呈現(xiàn)出正虛邪盛、易損難復(fù)的特點(diǎn)，更應(yīng)作為預(yù)防及治療的關(guān)鍵。基于上述分析，張教授認(rèn)為：以氣陰為主的腎元漸虧為本病病機(jī)之本，脈絡(luò)失和為其傳變之因，治療當(dāng)兼顧標(biāo)本，益腎、和絡(luò)同施。

2 益腎和絡(luò)法的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 益腎法

鑒于“腎元虧虛”的病機(jī)特點(diǎn)，張教授常將“益腎”作為基礎(chǔ)性治療，其臨證經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)為以下四點(diǎn)[12]。

2.1.1 養(yǎng)陰為基礎(chǔ)

隨著人體逐漸衰老，腎中陰陽(yáng)水平呈現(xiàn)出逐漸降低的趨勢(shì)，但由于糖尿病“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”的特點(diǎn)，腎臟常表現(xiàn)出“陰常不足、陽(yáng)常有余”的趨勢(shì)。在補(bǔ)益腎陰的過(guò)程中，張教授認(rèn)為當(dāng)與滲利同施，以防補(bǔ)而滯澀，可借鑒六味地黃丸的配伍方式；可于陽(yáng)中求陰，以求陰陽(yáng)互濟(jì)，如參照左歸丸的處方思路；此外，亦需考慮老年患者的脾胃運(yùn)化能力，不可過(guò)用滋膩質(zhì)厚之品，如鹿角膠、阿膠等。

2.1.2 補(bǔ)陽(yáng)需審慎

即使是患者年事已高，陽(yáng)虛之象明顯，亦不可用大劑剛猛補(bǔ)陽(yáng)之品振奮陽(yáng)氣。緣腎水已衰，難以制陽(yáng)，稍一不慎，則會(huì)釀成絡(luò)瘀脈損、熱引肝風(fēng)、腎陰耗竭等危重病變。張教授強(qiáng)調(diào)：補(bǔ)陽(yáng)之法，可于陰中求陽(yáng)，既可佐藥物之偏，又能使陽(yáng)氣生化有源，如右歸丸之類；亦可與小劑清熱劑同施，以防溫?zé)嶂芬齽?dòng)相火之弊，如二仙湯之類；另外，可從補(bǔ)氣、固澀等多角度加味配伍，既避免單一溫陽(yáng)法帶來(lái)的較大副作用，又使療效倍增，如人參、黃芪、靈芝、金櫻子、牡蠣等。

2.1.3 化氣乃根本

正如《素問(wèn)·上古天真論》所言，女子七、男子八的天數(shù)之變的內(nèi)在因素為“腎氣實(shí)”“腎氣盛”“腎氣平均”“腎氣衰”等，能否恢復(fù)老年患者自身的腎臟氣化功能，直接決定著疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為養(yǎng)陰、補(bǔ)陽(yáng)、填精等法的根本目的。為促進(jìn)腎臟氣化，張教授推崇腎氣丸的配伍思想，納少量桂、附于滋陰劑中，取微微生火之意，達(dá)“少火生氣”之效；也強(qiáng)調(diào)以泄為補(bǔ)，若痰濕、瘀血、濁毒之邪痹阻脈絡(luò)，腎氣不得蒸騰，非先祛邪不能扶正氣。

2.1.4 填精莫強(qiáng)求

老年糖尿病患者雖大多伴有腰腿不便、癡呆善忘、發(fā)白齒落等腎精虧虛之癥，但張教授不推薦強(qiáng)行補(bǔ)益腎精，以試圖延緩衰老進(jìn)程，而是強(qiáng)調(diào)在順應(yīng)這一變化的同時(shí)，以藥物調(diào)平陰陽(yáng)，增強(qiáng)氣化之功、使精自生。另外，填精之品大多滋膩質(zhì)重，會(huì)增加老年患者脾胃負(fù)擔(dān)，需在準(zhǔn)確辨證基礎(chǔ)上擇機(jī)使用。

2.2 和絡(luò)法

和絡(luò)，其目的是祛除可能導(dǎo)致血絡(luò)滯澀、瘀閉、損傷的病理因素，其本質(zhì)是在辨證基礎(chǔ)上扶正祛邪，通過(guò)調(diào)整寒熱、氣血、精濁間的關(guān)系，使絡(luò)脈通利、陰陽(yáng)重歸平衡。對(duì)于本病而言，熱、瘀、虛又是導(dǎo)致絡(luò)脈失和的常見(jiàn)病機(jī)。

2.2.1 清熱保津以護(hù)絡(luò)

張教授認(rèn)為，潤(rùn)燥清熱、堅(jiān)陰保津?qū)τ谘}通利至關(guān)重要。處方用藥先需辨明火源。若癥見(jiàn)口燥咽干、皮膚干癢，其熱在肺，常以瀉白散合生脈飲或玉泉丸為基礎(chǔ)方；癥見(jiàn)消谷善饑、食則汗出，其熱在胃，常以白虎湯或玉女煎為基礎(chǔ)方；癥見(jiàn)大便干結(jié)、舌苔黃膩，其熱在腸，常以葛根芩連湯合增液湯為基礎(chǔ)方。另外，有五心煩熱、夜間渴甚、舌紅少苔者，乃熱入血絡(luò)，需以生地黃、赤芍、玄參、丹皮涼血清熱。需注意，清熱之品多傷脾，當(dāng)中病即止；亦可適當(dāng)加入桑枝、絲瓜絡(luò)、忍冬藤等引諸藥入絡(luò)，以增清熱護(hù)絡(luò)之功。

2.2.2 活血化濁以通絡(luò)

張教授認(rèn)為，絡(luò)脈以通利為用，瘀血的消長(zhǎng)變化是糖尿病病情演變的關(guān)鍵，應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)。血絡(luò)不暢、氣血精微周流受阻，日久則生痰濁；濁瘀凝滯血絡(luò)、阻痹氣血運(yùn)行，導(dǎo)致惡性循環(huán)。對(duì)于瘀濁之邪，張教授常以“對(duì)藥”治之：如桃仁、紅花；丹參、三七；乳香、沒(méi)藥；全蝎、蜈蚣；水蛭、九香蟲(chóng)等；同時(shí)，常合用荷葉、藿香；生大黃、決明子，以奏升清降濁之功。張教授強(qiáng)調(diào)整體思維的重要性，不贊成一概使用活血化濁之品。如靈活運(yùn)用清血熱、調(diào)脾胃、益陰津、助腎氣等法，清除瘀濁形成的必備條件、恢復(fù)氣血流通的外部環(huán)境。

2.2.3 運(yùn)脾益氣以復(fù)絡(luò)

脾氣對(duì)于周身血絡(luò)亦至關(guān)重要，首先，絡(luò)脈受氣血滋養(yǎng)，而氣血生化于脾；其次，脾統(tǒng)血，可防血絡(luò)因瘀致?lián)p、或活血藥破血之弊；另外，藥力能否透達(dá)血絡(luò)亦靠脾氣推動(dòng)、布散。老年患者脾氣多虛，脾惡濕，脾虛則濕盛，張教授臨床中常以泄為補(bǔ)、祛濕運(yùn)中。若癥見(jiàn)腹型肥胖、嗜食肥甘、胸悶頭昏、舌苔厚膩，多緣脾虛胃熱、濕濁相合，當(dāng)醒脾化濕、消食導(dǎo)滯，常在平胃散的基礎(chǔ)上，加藿香、佩蘭、草果、豆蔻以祛濁避穢，加雞內(nèi)金、炒麥芽、山楂、酒大黃以健胃通腑；若癥見(jiàn)周身困重、食欲不振、小便清長(zhǎng)、舌淡胖大，多因脾陽(yáng)虧虛、水濕內(nèi)生，當(dāng)溫、利并舉，常在白附片、生曬參、蒼術(shù)、白術(shù)等基礎(chǔ)上合用五苓散，以達(dá)溫陽(yáng)利水之功。此外，若患者已有中風(fēng)后遺癥等“因虛致瘀”之象，常重用生黃芪、生曬參，以大補(bǔ)中焦脾胃，以復(fù)血絡(luò)元?dú)狻?/p>

3 經(jīng)典醫(yī)案

患者，男，76歲，2018-04-19初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10 a，右上肢麻木1+月。目前口服西藥“二甲雙胍、阿卡波糖”，未規(guī)范監(jiān)測(cè)血糖，診室隨機(jī)血糖：13.2 mmol/L，小便常規(guī)：尿蛋白(+)?？滔掳Y見(jiàn)：神疲乏力、動(dòng)則尤甚，口渴喜飲，夜尿頻多，大便偏干，皮膚干燥，時(shí)覺(jué)耳鳴、聽(tīng)力下降。1余月前，自覺(jué)右手麻木不仁，偶有針刺感，后延至上肢，入夜尤甚，頭顱CT排除顱內(nèi)病變。舌質(zhì)暗紅、舌下絡(luò)脈迂曲，少苔、根部黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：①2型糖尿病，②糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：①消渴，②痹癥。證屬氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)。方以六味地黃丸加味。處方：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸 15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，牡丹皮10 g，黃精15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，木瓜15 g，桑枝15 g，姜黃15 g，雞血藤30 g，生黃芪30 g，金櫻子30 g。12劑，1劑/d，水煎服。并囑增加降糖西藥劑量，規(guī)范監(jiān)測(cè)血糖，進(jìn)一步檢查尿蛋白問(wèn)題。

2018-05-03二診，自訴血糖控制良好(空腹6～7 mmol/L，餐后2小時(shí)10 mmol/L左右)，精力不濟(jì)及耳鳴等癥較前明顯好轉(zhuǎn)，右手及上肢麻木亦有所減輕，然口渴喜飲、夜尿頻多、大便干結(jié)、皮膚干燥之癥同前。考慮到本病應(yīng)長(zhǎng)期治療，故在初診方的基礎(chǔ)上，處以膏方繼續(xù)調(diào)理。處方：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，牡丹皮10 g，黃精15 g，黃芪15 g，人參15 g，葛根15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，廣藿香15 g，豆蔻15 g，炒雞內(nèi)金15 g，白茅根20 g，金錢草20 g，川牛膝15 g，木瓜15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，荔枝核15 g，三七粉10 g，阿膠10 g。諸藥制膏，木糖醇收膏，共90小袋，3袋/d。

其后患者規(guī)律復(fù)診，并堅(jiān)持服用膏方3月余，血糖情況得到進(jìn)一步好轉(zhuǎn)(空腹5～6 mmol/L，餐后2小時(shí)8～9 mmol/L)，精力明顯好轉(zhuǎn)，肢體麻木之癥大減，口干膚燥便結(jié)等癥亦有明顯改觀。

按語(yǔ)：本案患者年過(guò)古稀，雖服用降糖西藥，然血糖控制不佳，由于經(jīng)絡(luò)臟腑長(zhǎng)期受“糖毒”的慢性侵?jǐn)_，故已出現(xiàn)明顯的糖尿病周圍神經(jīng)病變及腎臟損傷。從刻下癥狀來(lái)看，神疲乏力、動(dòng)則尤甚，乃典型的正氣虧虛之癥；口渴喜飲、大便偏干、皮膚干燥，乃津液為燥熱劫傷，不能濡潤(rùn)臟腑所致；夜尿頻多，尿蛋白(+)，皆是腎氣虧耗、不能固澀津精之象，“腎開(kāi)竅于耳”，故有時(shí)覺(jué)耳鳴、聽(tīng)力下降等癥；近期出現(xiàn)的肢體麻木不仁、針刺感，后延至上肢、入夜尤甚等一系列癥狀，說(shuō)明患者消渴日久、絡(luò)脈已傷、瘀血郁阻其內(nèi)，而血為陰邪、故入夜尤甚。在治療上，當(dāng)在益腎和絡(luò)大法指導(dǎo)下，攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治。張教授以六味地黃丸加生黃芪、黃精作為基礎(chǔ)方，以求養(yǎng)陰益氣、固本培元之效；姜黃、木瓜除能舒筋活絡(luò)、治療麻木外，還可化濕和中、祛化痰濁，可謂一舉兩得；桑枝、雞血藤可入于四肢經(jīng)絡(luò)，起到通絡(luò)化瘀之效，是治療神經(jīng)病變的要藥；桑白皮、地骨皮清解虛熱，用以治療干、渴等癥；再填金櫻子固澀腎氣，改善夜尿頻多、蛋白溢泄之候。諸藥合用，共奏益腎和絡(luò)之功。

以膏方治療消渴病是張教授的用藥特色之一，他主張成方合用，以達(dá)陰陽(yáng)平調(diào)、消補(bǔ)皆顧的治療目的[13]。張教授認(rèn)為，膏方不僅可作補(bǔ)劑，在祛邪上亦有優(yōu)勢(shì)：制備簡(jiǎn)單(本院可提供成品)利于患者堅(jiān)持；以膏調(diào)藥，可緩釋藥性，降低不良反應(yīng)。在二診中，患者精力不濟(jì)、耳鳴、肢體麻木等癥雖有改善，但腎虧絡(luò)損的核心病機(jī)并未糾正，且兼口渴喜飲、夜尿頻多等腎之氣陰虧耗之象，故膏方仍以六味地黃丸加黃精、黃芪、人參為基礎(chǔ)方；膏方之性緩，故可于處方中加強(qiáng)活血泄?jié)嶂?，如酌添川牛膝、乳香、沒(méi)藥、三七粉、白茅根、金錢草等藥；此外，膏方滋膩且多長(zhǎng)期服用，胃氣的調(diào)理至關(guān)重要，故方劑中增加了芳香開(kāi)胃的廣藿香、豆蔻、炒雞內(nèi)金、荔枝核等。最后以阿膠賦形、木糖醇收膏，在不影響血糖的情況下還增強(qiáng)了補(bǔ)陰之功。全方用藥平和、攻補(bǔ)兼施，有效改善了腎虛邪盛的病理狀態(tài)，故能取效。除膏方外，張教授亦推薦“藥食同源”的治療理念，如以胡桃肉、枸杞子、西洋參、三七粉等“益腎和絡(luò)”，對(duì)糖尿病合并癡呆等多種并發(fā)癥皆有防治作用。

4 小結(jié)

張發(fā)榮教授從老年生理特點(diǎn)以及糖尿病的病變趨勢(shì)出發(fā)，提出老年糖尿病“腎元虧損、脈絡(luò)失和”的病機(jī)特點(diǎn)，以及“益腎和絡(luò)”的治療法則，為本病及相關(guān)并發(fā)癥的防治提供了思路。其中，益腎非獨(dú)補(bǔ)腎，乃平調(diào)陰陽(yáng)、以助腎氣升發(fā)；和絡(luò)非獨(dú)活血，乃多法并舉，以令氣血通達(dá)。臨證處方，更需三因制宜，最終實(shí)現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘、以平為期”的治療目的。