李智鵬,陳慧敏，解進，張盈，張廠▲

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029；2.深圳寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院,廣東 深圳 518101;3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

黃疸是臨床的常見內科疾病?，F代醫(yī)學認為，其發(fā)生是由于膽紅素代謝出現異常而引起血清內膽紅素濃度升高所致。臨床上以鞏膜、皮膚黃染、小便色黃為特征。中醫(yī)對黃疸認識較久，并經過歷代醫(yī)家的發(fā)展，對于其病因、病位形成了不同的認識。本文特從病因、病位兩方面對黃疸的發(fā)展進行了縱向梳理，探討黃疸理論發(fā)展規(guī)律，認為肝膽與黃疸的關系受到了西方醫(yī)學影響，被進行了過度關聯，而脾、腎、血分與黃疸的發(fā)生發(fā)展關系更為密切，濕邪、瘀血、血熱為黃疸發(fā)生的重要病因。如有不當之處，還請正于諸君。

1 以“濕邪”為中心的病因認識和以脾胃為中心的病位認識

中國古代對于黃疸的病因認識多以“濕邪”為中心，而病位認識多以脾胃為中心。黃疸之名，最先見于《黃帝內經》中，如:“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者曰黃疸。”《素問·六元正紀大論》云：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃疸而為胕腫”，這是最早因為感受濕熱之邪而致黃疸的記載。《傷寒論》中提到“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，……于寒濕中求之”，《金匱要略》中強調了：“黃家所得，從濕得之”的主張。而《靈樞·經脈篇》提到:“脾所生病者，……溏瘕泄，水閉，黃疸”，《金匱要略》中說“脾色必黃”都說明了黃疸的病位在脾胃。后世金元醫(yī)家朱丹溪提出著名的“同是濕熱,如盦曲相似”及“黃疸乃脾胃經有熱所致”的說法，使?jié)駸嵴摰恼f法更加廣為人知。

2 與腎相關的病位認識

除了闡述黃疸的主要病位在脾胃，《黃帝內經》也提到了黃疸與腎的關系，如《靈樞·經脈篇》言“腎所生病者，……黃疸腸癖”，認為黃疸與腎相關。后世亦有不少醫(yī)家從腎論治黃疸，如張介賓于《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”且主張“陰黃證，多由內傷不足，不可以黃為意，專用清利。但宜調補心脾腎之虛，以培血氣，血氣復則黃必盡退”，清代汪蘊谷于《雜癥會心錄》言：“內傷之陰黃，寒濕蓄在胃也，而其原本于腎虛?！庇盅裕骸啊I氣壯則火能生脾土，而中州營運，何寒蓄而生濕之有?！痹诖怂枷氲闹笇е绿岢鲋委煼椒ā巴飧兄S，熱解而黃自消；內傷之黃，虛回而黃自退。”而韓袛和、羅天益、吳鞠通等醫(yī)家均使用茵陳四逆湯治療腎陽衰微的陰黃患者。并且近年的一篇臨床報道顯示[1]，陽氣不足為乙肝相關性慢加急性肝衰竭(黃疸)的四大主干證型之一，占比高達16.05%，在晚期可達到在41.03%。

從諸醫(yī)家的論述可以看出，寒濕困阻脾胃可導致陰黃，但中焦寒濕阻遏之因不限于脾陽不振一途，脾主運化水濕，但運化之力有賴于腎火的溫煦，若腎陽不足，可致中焦寒濕停滯，若脾陽不足，日久亦可及腎。

3 以“肝膽”為中心的病位認識

雖然早在宋、明兩代，竇材與張景岳均提出過“膽黃證”之說，竇材在《扁鵲心書·黃疸》中言：“又一種膽黃證，因大驚卒恐，膽傷而汁泄于外，為病最重，惟覺之早，重用溫補者，尚可挽回”，《景岳全書·黃疸》云：“膽黃證，凡大驚大恐，及斗毆傷者皆有之”“凡此數證，皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗而膽液泄，故為此證”。二人認識到因為驚恐、斗毆可致黃疸，但這只是從誘發(fā)因素的角度對黃疸進行的分型，在“膽黃證”提出至近代較長的一段時間里，肝膽與黃疸的關系尤其在臨床治療的層面上并沒有被突出聯系。

1895年，葉霖在《難經正義》[2]中提到:“西醫(yī)言膽囊式如梨，……膽管閉塞，其汁入血，即病癉黃矣?！泵鞔_提出了膽道阻塞，膽汁入血而致黃，很顯然受到了西方醫(yī)學的影響，在生理解剖學的基礎上提出了一種新的病機學說。民國醫(yī)家張錫純將此種學說發(fā)揚光大，將膽汁外溢與中醫(yī)傳統(tǒng)理論結合起來，在《醫(yī)學衷中參西錄》[3]多次提出:“此乃肝中先有蘊熱，……致膽管腫脹，……而溢于血中隨血運遍周身，是以周身無處不黃?！睆堝a純作為中西匯通派的大家，對后世影響深遠，現代中醫(yī)內科學中對黃疸病機的解釋應受其影響頗深。全國高等中醫(yī)藥院校“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》第2版[4]中寫到：“黃疸病機為濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽、疏泄失常，膽汁泛溢。病因主要為外感濕熱疫毒、飲食不節(jié)(導致濕熱熏蒸或是寒濕內阻)、勞倦傷脾等幾個方面。”可以明顯地看出病位從脾胃向肝膽的轉變。

有研究表明[5]，以肝膽為中心重新構建黃疸理論明顯受到西醫(yī)理論的影響，直至西學傳入后，肝膽與黃疸的關系才漸得中醫(yī)重視。張啟明[6]通過建立宋、元、明、清至近代的臨床名家的大型數據庫，進行回歸統(tǒng)計分析顯示，“肝膽濕熱”并非中醫(yī)黃疸的常見證型，是在西方醫(yī)學進入東方之后的才出現的分型。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，脾色為黃，肝色為青，從肝膽論治黃疸與之不符，且清代以前的典籍中并未明確出現“膽汁”一詞，大多以“精汁”、“清凈之液”等表示，如《難經》言“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合”，并且《內經》言“膽者，中正之官，決斷出焉”，亦言“勇士者……其膽滿以傍，怒則氣盛而胸張……此勇士之由然者也,……怯士者……其膽不滿而縱，腸胃挺，脅下空，雖方大怒，氣不能滿其胸……此怯士之所由然者也”，此處膽滿當指“精汁”充盈，“精汁”充盈則為人剛勇，可見膽的生理功能是負責決斷，主人之勇怯，并未提及膽及膽汁與黃疸有何關聯。

另一方面，傳統(tǒng)中醫(yī)認為“膽者，無出入竅”或“有上口而無下口”，如《醫(yī)家四要》云：“膽附于肝之短葉，……有上口而無下口，又謂之青腸”，因此，無論從膽腑的臟腑功能而言，或者中醫(yī)對膽腑的生理結構認識而言，均可以看出“膽汁外溢”一說有違于中醫(yī)傳統(tǒng)認識，且“膽汁外溢”的說法明顯為附會西醫(yī)肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸發(fā)病機制的產物，故此種說法有待商榷。因此，筆者認為，若濕熱彌漫，雖可見到肝膽濕熱之證，但并非黃疸的必然證型，不應將黃疸與肝膽過度關聯。

4 以“瘀血”“血熱”為病因及“血分”為病位的認識

4.1 兩漢魏晉隋唐時期

雖然古代對于黃疸的主流病機與脾、腎、濕邪相關，但中醫(yī)從血分論治黃疸的理論也由來已久?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》首段即言:“寸口脈浮而緩，……脾色必黃，瘀熱以行?！敝赋鳇S為脾之色，發(fā)黃的原因為“瘀熱”。民國醫(yī)家唐容川對這段話進行了深刻的注解，他在《金匱要略疏注補正》[7]指出:“一個瘀字，便見黃皆發(fā)于血分也，凡氣分之熱不得稱瘀，……故必血分濕熱乃發(fā)黃也?！闭J為脾濕阻滯、波及血分后導致發(fā)黃。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》篇中有論2首、脈證14條、方12首，給出組成的方子有7首：茵陳蒿湯、硝石礬石散、梔子大黃湯、豬膏發(fā)煎、茵陳五苓散、大黃硝石湯、麻黃醇酒湯。從藥物功效來分析，《長沙藥解》言：茵陳可利小便除濕邪，“消瘀熱而退黃疸”，而梔子可清血分之熱，大黃有祛瘀之功；硝石咸寒走血，鱉甲煎丸中亦重用硝石，《藥性論》謂其“破血、破積”，喻昌也認為它能“消逐其熱瘀之血”；《長沙藥解》認為礬石“味酸，微寒，善收濕淫，最化瘀濁”；豬膏“利水瀉濕，滑竅行瘀”，血余“利水通淋，瀉濕行瘀”，諸方皆能化瘀活血，麻黃及清酒雖無活血之功，但亦能宣散疏通。綜觀全篇，正如唐容川所言：“觀茵陳湯、硝石、梔子、豬膏，正治黃之方，皆治血分。……可知黃屬血分矣。”

《傷寒論》262條：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”236條：“陽明病……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！眱蓷l都明確提到了“瘀熱”致黃。熱邪不只停留于氣分，并且入血成瘀，行清透疏利之法，以求透熱轉氣，使邪熱出離營血分。

孫思邈在《千金翼方·黃膽第三》中言:“時行熱病，多必內瘀著黃。”此處提到的應指的是急性病毒性傳染病，孫思邈認為邪氣入血成瘀而發(fā)黃，但對于發(fā)黃的機制并沒有詳談。而書中大部分治療黃疸的方劑如大黃湯、大茵陳湯、茵陳丸中均有活血化瘀涼血之品。

4.2 宋金元時期

宋朝陳無擇在《三因極一病證方論》中云：“傷寒瘀血不解，郁發(fā)于表，發(fā)為黃疸”，治以麻黃醇酒湯，谷疸丸的主治中也提到了“治胃蓄瘀熱氣濁，食谷不消”，治療雜勞疸所用茵陳梔子丸、苦參散中亦含有涼血消散之藥。陳無擇與孫思邈分別提及了外感熱病可導致黃疸，尤其都強調了“瘀”這一關鍵病理要素。至金元時期，朱肱與劉完素將濕熱發(fā)黃與發(fā)黃瘀血證并提，可以看出，瘀血與黃疸的關系越來越得到重視[8]。

4.3 明清時期

明代吳有性的《瘟疫論》[9]認為“黃因小便不利，故用山梔除小腸屈曲之火，瘀熱既除，小便自利”“及論小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移熱，又當以小便不利為標，胃實為本”“發(fā)黃一證，胃實失下，表里壅閉，郁而為黃，熱更不泄，搏血為瘀”，雖然他認為發(fā)黃是因為大小便不通利所致，但在治法上仍提及“熱隨血泄，黃因隨減”，代表方劑如茵陳湯、桃仁承氣湯等。而正如《內經》所云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通?！睗駸嶂?，病性纏綿，其始在氣，日久則易入血成瘀?！杜R證指南醫(yī)案》云：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里”，并且在治療時多用清宣透熱之品。

4.4 晚清至民國

清末的周學海在《讀醫(yī)隨筆》[10]中對黃疸的成因提出了自己的看法:“黃之為色，血與水和雜而然也?！匾钥嗪逶?，佐入行瘀之品，為攝血分之濕熱而宣泄之也?！敝軐W海受西方醫(yī)學知識影響，認為黃色是因為血液從血管中滲出與組織中的水液相互雜糅而成，黃疸的根本原因是濕熱熏蒸血分，治法上應清瀉血分濕熱而兼行瘀之品。雖然周學海對黃疸的成因認識并不準確，但也是對中西理論結合的勇敢嘗試，他認為無論從何處論治，“總須兼用化血之品一二味，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類?！?/p>

與周學海借鑒西醫(yī)理論解釋黃疸不同，唐容川仍然通過五行對應五色、取象比類的方式對黃疸進行解讀，他認為：“五色惟赤色受潮濕則發(fā)黃，五行惟火生土，五色惟赤會黃，故必血分濕熱乃發(fā)黃也?！敝委熒咸岢觥胺彩茄獰嵴?，其目多黃，四物湯加柴胡、黃芩、丹皮、蘇木、茵陳、紅花治之?！?/p>

4.5 現代

現代肝病大家關幼波先生受清末醫(yī)家的影響，倡導對黃疸應從“血分”論治。關老[11]明確指出“若濕熱僅停留在氣分，雖有惡心、納呆、脘脹等證，但一般多不會出現黃疸。而濕熱瘀阻血脈才會出現黃疸?！标P老認為:“治黃必然要從治血入手，在清熱祛濕，或溫化寒濕的基礎上，加用活血的藥物。”提出黃疸治療的首要準則為:“治黃必治血，血行黃易卻。”除了要從血分治療之外，還應注意運用解毒、化痰的方法。[12]關幼波先生雖提倡“治黃先治血”，但也并非用大劑量的涼血活血之品。根據關老的經驗[13]，黃疸大多為陽黃，而陰黃占少數；陽黃為常，而陰黃為變。兩證均為濕邪作祟，若濕從熱化，會導致陽黃；若從寒化，寒濕凝滯則發(fā)為陰黃，在活血的基礎上可以加用溫陽利濕之品。

汪承柏教授[14]亦提出瘀熱發(fā)黃，創(chuàng)用涼血活血法治療黃疸。汪承柏[15]教授通過以涼血活血重用赤芍為基本方，治療重癥膽汁淤積性肝炎312例，退黃總有效率為98.39%。汪老[16]認為慢性活動型肝炎高膽紅素血癥患者大部分都存在瘀血，熊繼柏教授在治療黑疸時亦喜用活血散結之品如當歸尾、桃仁、鱉甲等[17]。

5 小結

幾千年來，中醫(yī)對黃疸的認識不斷深入與發(fā)展，經過歷代醫(yī)家的總結與實踐，理法方藥逐漸得到充實。本文簡要梳理了從古至今對黃疸病因與不同病位的認識發(fā)展，其中黃疸與濕邪、血熱、瘀血等病因、與脾胃、腎、血分等病位的關系始終較為明確：即濕熱困阻脾胃可致陽黃，脾腎陽虛、寒濕內?？芍玛廃S；若濕邪僅彌漫三焦氣分，不易致黃，若影響到血分，產生血瘀、血熱之證，方可發(fā)黃。故在治法方面，除了從濕論治，當治以涼血化瘀、溫補脾腎之品。

而黃疸與肝膽的關系明顯受西學東進的影響。若濕熱彌漫三焦，確可見到肝膽濕熱之證，此時可清熱利濕，疏肝利膽，但不應將黃疸病機與肝膽過度聯系，以“壅塞肝膽、膽汁外溢”之說解釋黃疸的發(fā)病機制，不免有牽強附會之感。

中醫(yī)鮮活的生命力正在于發(fā)煌古意、融匯新知。我們不應排斥西方醫(yī)學對中醫(yī)的影響，但亦不能混淆中西醫(yī)概念。如何將中西理論更好的結合，并有效的指導臨床，是當代中醫(yī)乃至西醫(yī)學者應當共同思考的問題。