郭丹鈴 謝育韜 鄭曉敏

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常[1]。近年來，隨著高齡產(chǎn)婦、肥胖及糖尿病人群增多，GDM患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計[2]，我國GDM患病率為9.0%～18.7%。GDM對流產(chǎn)、死胎、巨大兒、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局有影響，且明顯增加孕產(chǎn)婦及下一代遠期罹患糖尿病、肥胖、心血管疾病的風(fēng)險，嚴重威脅母嬰健康。健康教育是GDM綜合管理的“五駕馬車”之一，亦是其他防治手段的重要基礎(chǔ)，有助于提高GDM患者自我管理行為和血糖控制效果，改善不良妊娠結(jié)局[3]。加拿大安大略護士學(xué)會于2012年首次提出LEARNS模式，該模式是由聆聽(listen，L)、建立(establish，E)、應(yīng)用(adopt，A)、提高(reinforce，R)、反饋教學(xué)(name，N)、強化(strengthen，S)6個環(huán)節(jié)組成的一種學(xué)習(xí)策略，涵蓋以患者為中心的護理干預(yù)、構(gòu)建技能及知識網(wǎng)絡(luò)、提高健康行為及認知能力、鼓勵自我管理4大要素，可充分調(diào)動患者自主學(xué)習(xí)的積極性和主動性[4]。鑒于此，本研究采用LEARNS模式對GDM患者實施健康教育，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月-2021年8月于產(chǎn)科門診定期產(chǎn)檢并診斷為GDM的120例孕婦為研究對象。納入標準：(1)單胎初產(chǎn)婦；(2)妊娠24～28周，符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》制定的GDM診斷標準[5]；(3)年齡≥20歲；(4)會使用智能手機；(5)可正常溝通和交流；(6)知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)妊娠前患糖尿??；(2)合并心、肝、腎等重要器官的疾??；(3)精神或意識障礙；(4)合并甲狀腺疾??；(5)中途退出研究。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各60例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組給予妊娠期糖尿病常規(guī)干預(yù)，即由產(chǎn)科醫(yī)生進行患者例行產(chǎn)前檢查，評估胎兒情況；產(chǎn)科門診護士對孕婦進行孕期指導(dǎo)和健康教育，包括妊娠期GDM相關(guān)知識、血糖管理、運動方案、日常飲食、胰島素使用等。觀察組采用LEARNS模式開展健康教育，地點為產(chǎn)科門診，具體方法如下。

1.2.1 團隊建設(shè)

科室組建LEARNS健康教育團隊，包括2名產(chǎn)科醫(yī)生、5名產(chǎn)科主管護師。正式干預(yù)前，邀請專家對團隊成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)指南的解讀與應(yīng)用、循證轉(zhuǎn)化案例分享、LEARNS模式的情境模擬運用等。

1.2.2 聆聽(L)

孕婦首次確診GDM后預(yù)約產(chǎn)科門診，由護士詢問患者5個開放式問題。(1)自懷孕以來您健康狀態(tài)如何？(2)您目前已經(jīng)了解的GDM健康知識和信息有哪些？(3)您是通過何種途徑學(xué)習(xí)上述知識的？感覺效果如何？(4)您還想學(xué)習(xí)哪些關(guān)于GDM的內(nèi)容？(5)您希望通過何種途徑、何種形式來學(xué)習(xí)健康知識？認真聆聽患者對上述問題的回答，結(jié)合患者的基本信息，如文化背景、家庭情況、經(jīng)濟收入、個人偏好等，分析患者可以獲取的健康教育資源，以保證其學(xué)習(xí)的有效性。交流時間10～15 min。

1.2.3 建立(E)

在前期聆聽溝通的基礎(chǔ)上，與患者建立治療性合作伙伴關(guān)系。給予患者充分的理解和尊重，關(guān)注患者對GDM健康教育的期望與需求，尤其是教育的形式和內(nèi)容。護士可通過3個方面判斷是否與患者建立了治療性合作伙伴關(guān)系：(1)是否已明確知曉患者對GDM、自我管理的想法或觀點？(2)所實施的健康教育會對患者產(chǎn)生哪些影響？(3)對患者是否足夠了解？是否還需要收集更多資料？交流后若判斷為已建立治療性合作伙伴關(guān)系，則繼續(xù)進行下一步；未建立治療性合作伙伴關(guān)系，則應(yīng)依據(jù)患者情況調(diào)整溝通策略。

1.2.4 應(yīng)用(A)

以患者需求為導(dǎo)向，采取有計劃、多模式的健康教育。護士基于聆聽環(huán)節(jié)掌握患者的相關(guān)信息，在遵循患者需求的同時與患者共同決策，制定健康教育方案，鼓勵患者選擇自己喜歡的學(xué)習(xí)方式，如面對面交談、微信交流、視頻學(xué)習(xí)或小組學(xué)習(xí)等。

1.2.5 提高(R)

患者除了解GDM基礎(chǔ)知識外，還需要掌握血糖監(jiān)測、體質(zhì)量檢測、胰島素使用方法、低血糖應(yīng)急處理措施、飲食選擇及熱量計算、運動與休息等，囑患者將血糖及體質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)、飲食搭配情況、運動頻次等記錄于糖媽媽居家護理手冊中，患者返院產(chǎn)檢時帶上手冊供醫(yī)護人員查看，醫(yī)護人員采用情景模擬的方式給出各類常見情況，如血糖儀使用、胰島素用量錯誤、突發(fā)低血糖等情況，請患者提出解決方案并現(xiàn)場演示，以此提高患者的自我管理實踐技能。

1.2.6 反饋教學(xué)(N)

利用反饋教學(xué)評價患者學(xué)習(xí)效果。采用針對式提問，讓患者復(fù)述或現(xiàn)場演示既往宣教的知識點和技能要點，評價其掌握情況；患者回答正確時給予肯定和鼓勵，患者若回答錯誤則及時指出，再次詳細講解；最后，通過開放式提問“您是否還有不理解之處？”確認患者完全理解健康教育的內(nèi)容后，本輪教育完成。

1.2.7 強化(S)

采用“線上+線下”的形式強化健康教育，即通過微信、電話、門診隨訪等對患者反復(fù)多次進行健康教育。電話隨訪2次/月，5～10 min/次；微信隨訪，每日指定1名專科護師為健康教育聯(lián)絡(luò)員，負責為患者在線答疑；門診隨訪教育即在例行產(chǎn)檢時，由門診護士對產(chǎn)檢的孕婦加強健康教育。

1.3 評價方法

1.3.1 血糖、體質(zhì)量控制情況

于產(chǎn)前入住醫(yī)院時，評價2組血糖水平。血糖達標標準：分娩前，空腹血糖(FBG)<5.3 mmol/L、餐后2h血糖(2hPG)<6.7 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1c)<5.5%。體質(zhì)量增長控制目標：孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5kg/m2的孕婦，孕期體質(zhì)量增長12.5～18.0 kg；孕前BMI為18.5～24.9 kg/m2的孕婦孕期體質(zhì)量增長11.5～16.0 kg；孕前BMI≥25.0 kg/m2的孕婦，孕期體質(zhì)量增長7.0～11.5 kg[6]。

1.3.2 自我管理能力

干預(yù)前(入組時)及干預(yù)后(最后一次產(chǎn)檢時)，采用妊娠糖尿病患者自我管理能力問卷[7]評價患者自我管理能力，該問卷包括相關(guān)知識、管理方法與行為、態(tài)度與信念、社會支持4個維度，共26個條目，每個條目采用1～5分評分法，問卷滿分130分，總分越高表示患者自我管理能力越好。

1.3.3 妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局

比較2組羊水過多、巨大兒、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎膜早破及新生兒低血糖等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血糖及體質(zhì)量達標情況比較

觀察組FBG、2hPG、HbA1c及體質(zhì)量增長達標率均高于對照組。見表2。

表2 2組血糖及體質(zhì)量達標情況比較 [例(%)]

2.2 2組自我管理能力比較

觀察組自我管理能力問卷各維度評分及總分均高于對照組。見表3。

表3 2組自我管理能力評分比較分)

2.3 2組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較

觀察組羊水過多、巨大兒及早產(chǎn)發(fā)生率均低于對照組；2組妊娠期高血壓、胎膜早破及新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 2組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較 [例(%)]

3 討論

GDM患者自我管理水平普遍不佳，對GDM 患者實施切實有效的健康教育至關(guān)重要。梁茜等[8]通過調(diào)查105例GDM患者發(fā)現(xiàn)，該群體自我管理能力較差，中下水平者占69.52%，其中健康教育是影響 GDM患者自我管理水平的主要因素。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理能力高于對照組，表明LEARNS模式指導(dǎo)下的教育效果優(yōu)于常規(guī)健康教育，有助于提高患者的自我管理能力，與傅培榮等[9]的研究結(jié)論一致。究其原因，作為一種連續(xù)性的健康教育策略，LEARNS模式以提升個體自我管理能力為目標，每個環(huán)節(jié)均充分考慮個體的學(xué)習(xí)需求，調(diào)動患者學(xué)習(xí)的主動性和積極性，增加護患之間的良性互動，改變傳統(tǒng)教育模式中患者被動接受信息的弊端，使其成為學(xué)習(xí)的主動參與者；同時將反饋教學(xué)融入至教育過程中，加強GDM患者的學(xué)習(xí)效果；并向GDM患者提供技能實踐機會，從而提升其自我管理能力[10]。

血糖和體質(zhì)量控制是GDM綜合管理的重要組成部分[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FBG、2hPG、HbA1c及體質(zhì)量增長達標率均高于對照組，提示LEARNS模式有助于改善GDM患者血糖及體質(zhì)量控制水平。LEARNS模式以患者需求為導(dǎo)向，教育形式多樣，包括面對面交談、小視頻播放、PPT講解、發(fā)放自我管理手冊、小組學(xué)習(xí)交流、微信交流等；理論講授與實踐指導(dǎo)相結(jié)合，如胰島素工具包、食物仿真模型、飲食熱量計算卡、血糖測定儀、運動教具等的使用，促進患者對學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握和記憶；此外，通過電話、微信、APP、門診等多種手段對患者進行隨訪管理，有助于動態(tài)掌握患者血糖及體質(zhì)量控制的情況，發(fā)現(xiàn)問題并及時解決問題，進而改善GDM患者血糖及體質(zhì)量控制水平[13-14]。此外，部分GDM患者雖然了解血糖控制不良對胎兒發(fā)育的影響，但是又擔心注射胰島素會傷害胎兒，這也是導(dǎo)致患者血糖控制效果不佳的因素之一。針對上述問題，可由小組的產(chǎn)科醫(yī)生對患者和家屬指導(dǎo)，一方面用專業(yè)醫(yī)學(xué)知識告知胰島素無法通過胎盤屏障，是用于妊娠期糖尿病患者血糖控制的一線藥物；另一方面，引導(dǎo)孕婦表達真實感受，宣泄負性情緒，并指導(dǎo)家屬給予情感支持。因此，上述干預(yù)策略也有助于患者血糖的良好控制。

本研究結(jié)果顯示，觀察組羊水過多、巨大兒及早產(chǎn)率均低于對照組，說明LEARNS模式有助于改善母嬰結(jié)局。分析其原因，LEARNS模式可促使患者充分意識到自我管理的責任和重要性，改善日常不良生活習(xí)慣，有效控制了血糖水平和體質(zhì)量增長，從而改善母嬰結(jié)局[15]。

綜上所述，采用LEARNS模式對妊娠期糖尿病患者進行宣教，可以提高患者自我管理能力，改善血糖控制水平，減少不良妊娠結(jié)局，進而達到保障母嬰安全的目標。