劉 璐 紀曉新

全球每年新發(fā)髖部骨折老年病例可達150萬，而我國每年行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者超過20萬例，其中五分之一會并發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，這種并發(fā)癥的發(fā)生與老年患者的共病問題密切相關(guān)[1]，再加之疼痛困擾、居家安全隱患以及家庭支持度薄弱等問題，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)進度受阻、康復(fù)質(zhì)量受損問題突出[2-3]。及時有效的生理功能評估與功能鍛煉活動至關(guān)重要[4]。院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練指依據(jù)出院后生活、出行的情境模擬進行適應(yīng)性訓練，使患者可于出院后更快更好地適應(yīng)日常生活[5]。本研究嘗試采用院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施加干預(yù)，效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月-12月收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者45例為對照組，2021年1月-6月收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者45例為觀察組，納入標準：行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，單側(cè)手術(shù)，初次手術(shù)，年齡≥60歲，有定期返院復(fù)診條件，知情同意。排除標準：相同部位的再次骨折，心腎肝功能嚴重不全，疾病終末期，臥床患者，有認知障礙或溝通障礙，拒絕參與。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 實施方法

對照組按骨科常規(guī)模式施行康復(fù)指導，住院期責任護士以口頭語言、指導手冊、視頻、同伴教育等形式開展康復(fù)知信行干預(yù)，出院后囑患者定期返院復(fù)診，并進行電話訪視。觀察組在對照組基礎(chǔ)之上加用院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練，具體實施方式如下。

1.2.1 院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練內(nèi)容設(shè)計

(1)評估居家護理訴求。以查閱文獻、醫(yī)護訪談、相關(guān)護理經(jīng)驗回顧、患者及主要照顧者訴求調(diào)查相結(jié)合的方式，自軀體照顧維度、精神心理支持維度、康復(fù)指導維度及社會支持維度，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)居家護理需達成的目標、日常生活注意事宜、居家環(huán)境構(gòu)建指標等做出分析確認。(2)設(shè)計院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練案例。責任護士就老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)期待值做出評估，結(jié)合居家生活對康復(fù)鍛煉項目的實用性要求，設(shè)計適應(yīng)性訓練模擬情境案例2例，即居家生活模擬案例、居家出行模擬案例，皆含鍛煉項目10個，前者所涉及鍛煉情境項目圍繞晨起吃早餐設(shè)計，具體流程為睡眠姿態(tài)-翻身-坐起-穿衣物-穿襪子-穿鞋子-下床-使用拐杖-步態(tài)管理-上床；后者圍繞出門復(fù)診設(shè)計，具體流程為下床-助行器使用-步態(tài)管理-洗漱管理-如廁管理-上樓梯-下樓梯-障礙物跨越-上車-下車。(3)知識宣教。責任護士以口頭宣教、床旁示范指導、播放視頻、發(fā)放指南手冊、集體講座、同伴教育等方式，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者及照顧者進行相關(guān)理論技能知識宣教。

1.2.2 院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練的實施

面向老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者及照顧者開展培訓?；颊咝g(shù)后分為兩個階段，即臥床階段與可下床活動階段。臥床階段患者先施以單項訓練干預(yù)，訓練項目主要為床上臥位、穿襪穿衣、洗漱、使用便盆等?？上麓不顒与A段患者按兩大情境案例進行單項目與連貫性訓練。(1)擬定個性化康復(fù)訓練處方。責任護士晨間隨主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師查房，以查房結(jié)果行個性化分期康復(fù)訓練處方定制，于晨會時討論患者近期擬行康復(fù)鍛煉內(nèi)容、方式、頻次、時長、強度等。(2)患者訓練?；颊呙咳胀瓿芍委熀蠼邮軐ｍ椖M訓練，鍛煉時長為30～50min/次，以患者未感覺勞累為宜，要求每個患者出院前均需于責任護士指導下完成兩種情境模擬適應(yīng)性訓練活動3～5次，持續(xù)行鍛煉活動5～10 d。(3)照顧者培訓?；颊卟豢上麓矔r，責任護士向患者家屬播放突發(fā)情境應(yīng)急處置的標準化操作視頻，并就其中所涉及細節(jié)要領(lǐng)等詳加解析指導；系統(tǒng)化傳授居家安全環(huán)境改造、居家用物合理選擇、居家護理注意事宜等知識技能；教會照顧者就患者院外生活與出行過程中可能遭遇到的困難障礙等做出預(yù)評估，提前做好準備工作，如以項目組自制實用輔助工具幫助患者成功完成穿衣、穿襪訓練，于居家環(huán)境中安置簡易式固定拉繩設(shè)備幫助患者成功完成起身、體位變換等?；颊呖上麓不顒雍螅烧疹櫿邔ζ淝榫衬M適應(yīng)性訓練過程行全程陪同，做好鼓勵與保護。(4)培訓考核。責任護士以項目自制專用訓練考核表對患者進行考核，未通過考核者行強化再培訓直至合格。

1.3 評價方法

責任護士分別于干預(yù)前(入院時)與干預(yù)后(術(shù)后3個月患者返院復(fù)診時)通過護患面對面溝通的方式完成以下評估。(1)院外生活與出行能力評分。以自制量表對2組患者行院外生活與出行能力評價，包括翻身坐起、穿衣穿襪穿鞋、上下床、拐杖及助行器使用、步態(tài)、洗漱、如廁、上下樓梯、障礙物跨越、上下車10個項目，每個項目以0～10分賦分，分值愈高提示院外生活與出行能力愈強。量表信度為0.805，效度為0.811。(2)髖關(guān)節(jié)功能。以 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分[6]對2組患者進行相應(yīng)測評，其中，疼痛維度44分，功能維度47分，活動度維度5分，畸形維度4分，合計100分，分值愈高提示患者髖關(guān)節(jié)功能愈佳。(3)生活自理能力。以Barthel指數(shù)[7]為工具對2組行生活自理能力測評，含10項測評項目，滿分100分，分值越高，表示患者生活自理能力越強。

表1 2組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組院外生活與出行能力評分比較

干預(yù)后，觀察組院外生活與出行能力評分顯著高于對照組。見表2。

表2 2組院外生活與出行能力評分比較分)

2.2 2組髖關(guān)節(jié)功能評分比較

干預(yù)后，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組。見表3。

表3 2組髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3 2組生活自理能力評分比較

干預(yù)后，觀察組生活自理能力評分顯著高于對照組。見表4。

表4 2組生活自理能力評分比較分)

3 討論

3.1 院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練有助于提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的院外生活與出行能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者院外生活與出行能力評分顯著高于對照組，提示該訓練模式有助于提高患者對生活出行等活動技能的掌握度，且具備一定的生活與外出突發(fā)情境應(yīng)對能力，掌握居家環(huán)境良性改造技能等，教育成效良好，與楊劍等[8]研究結(jié)果一致。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者平均住院時長一般為7～14 d，老年患者理解記憶力衰退，常規(guī)重理論傳授而缺乏實操機會的教育模式難以助力老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有效掌握院外生活與出行所需技能。本研究所采用的院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練模式具備較高創(chuàng)新性與有效性，主要為：(1)于患者臥床期即預(yù)見性地進行居家生活及出行訴求評估，具備超前護理特點；(2)設(shè)計日常生活與出行典型情境模擬訓練案例，配備一比一訓練用物，具備高仿真訓練優(yōu)勢；(3)分解患者居家生活與出行所需具備的各項技能，自單項訓練漸進性、安全性過渡至連貫性整體訓練，符合循序漸進的康復(fù)原則。通過訓練，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有機會從實境實物型訓練活動中逐步獲取院外生活與出行情境技能，使其逐漸掌握對相關(guān)情境的分析、評判能力及正確應(yīng)對行為能力[9]，實用性良好。

3.2 院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練可提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能與生活自理能力

術(shù)后3～6個月被視為人體生理機能最佳恢復(fù)時機，于術(shù)后黃金恢復(fù)期內(nèi)開展科學正確康復(fù)鍛煉、堅持踐行正確活動及行為模式，具有積極的早期康復(fù)促進效應(yīng)。本研究顯示，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分、生活自理能力評分顯著高于對照組，可見院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練可提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能與日常生活能力。究其原因，本研究以科學方式、結(jié)合患者實際訴求，設(shè)計實用高效型康復(fù)方案，系統(tǒng)化、全面性地將老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者院外生活與出行所涉及各項活動技能的特殊要求自然融匯于情境模擬適應(yīng)性訓練活動之中，讓患者在與實際生活、出行情境具備高度一致性的訓練活動及設(shè)施設(shè)備中進行模擬性適應(yīng)訓練[10]，對各類生活出行所需動作的安全有效實施方式形成固化行為模式[11]，髖關(guān)節(jié)功能可于此過程中得到安全有效的鍛煉與恢復(fù)，各單項技能不僅適用于晨起吃早餐、返院復(fù)診等特定情境，亦廣泛適用于患者日常其他生活情境之中，故日常生活能力亦可于情境模擬適應(yīng)性訓練活動中獲得自然提升。

4 結(jié)論

采用院外生活與出行情境模擬適應(yīng)性訓練對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者施加干預(yù)，可顯著提升患者的院外生活與出行能力、髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)領(lǐng)域具備較高實用性與適用性，有一定推廣應(yīng)用意義。