張子同 王蘭英

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

子宮肌瘤是育齡期女性常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，高發(fā)年齡段為30～50歲，近年來有逐漸年輕化趨勢，患病率逐漸升高，復(fù)發(fā)率高，我國女性發(fā)病率約為11.2%[1]。中醫(yī)學(xué)中無“子宮肌瘤”病名，可歸屬于“癥瘕”“癥積”范疇?！鹅`樞·水脹》記載：“石瘕生于胞中……日以益大，狀如杯子，月事不以時下。”《景岳全書·婦人歸·血癥》中言：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，后外受風(fēng)寒……則留滯日積而以成癥矣。”[2]《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。”[3]西醫(yī)認(rèn)為，子宮肌瘤的發(fā)生與性激素水平關(guān)系密切，雌激素、孕激素在子宮肌瘤發(fā)生發(fā)展過程的作用一直備受關(guān)注[4]。很多患者無自覺癥狀，多通過體檢發(fā)現(xiàn)，部分患者可能出現(xiàn)月經(jīng)異常、腹部腫塊、白帶增多、下腹墜脹等表現(xiàn)。王蘭英教授系甘肅省中醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，曾從師于甘肅省名中醫(yī)廖志峰，從事中醫(yī)臨床治療腫瘤30余年，具有豐富的治療經(jīng)驗，療效顯著，現(xiàn)將其治療子宮肌瘤的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 寒熱錯雜 人體之氣由元氣和宗氣構(gòu)成，而宗氣乃水谷精微所化生的水谷之氣與自然界清氣合成。脾胃運(yùn)化的水谷之氣關(guān)乎氣血運(yùn)行和寒熱調(diào)節(jié)，腫瘤患者，脾胃素虛，若虧虛日久，則會導(dǎo)致病理產(chǎn)物蓄積，日久不去，新陳代謝的過程變慢，如此反復(fù)，聚于婦科生殖器乃成子宮肌瘤。若飲食不潔，嗜食辛辣冷飲，則損傷脾胃功能，中焦受阻，寒熱調(diào)節(jié)障礙，則見脘腹灼熱或寒凝絞痛?！督饏T要略》言：“婦人之病，因虛，積冷，結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅?！蓖跆m英教授認(rèn)為，子宮肌瘤的產(chǎn)生緣由，是無形到有形的產(chǎn)熱過程，故有外在寒熱錯雜的影響，不應(yīng)忽視。

1.2 痰濕膠結(jié) 《丹溪心法》載：“凡人身上、中、下有塊者，多為痰也。百病多兼痰者，世所不知也?！逼⑽缸鳛橹薪箻屑~，若素體脾胃虛弱，脾運(yùn)化水液的功能障礙，水液內(nèi)生，水濕不化則生痰濕；加之機(jī)體正氣不足，無力推動津液輸布，津液停滯，從而加重了痰濕為患；行則為液，聚則為痰[5]。故《外臺秘要》謂：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。”故痰濕膠結(jié)于下焦，日久水液排泄不暢，凝聚于胞宮，生為肌瘤，甚則惡性腫瘤。王蘭英教授認(rèn)為，子宮乃下焦臟器，痰濕仍是最主要的病理因素。

1.3 氣滯血瘀 《醫(yī)學(xué)入門》中提到“氣痞能作塊成聚，塊乃痰與食積死血有形之物也，積聚癥瘕也”。瘀血停聚于下腹胞宮，日月相積，逐漸留滯作癥[6]。所以在子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制中，瘀血阻滯為標(biāo)，氣血津液運(yùn)行不暢為本。氣血津液共化為人體正氣，若正氣虛弱，與血相互博結(jié)，加劇了瘀血的產(chǎn)生和積聚?！鹅`樞·百病始生》記載：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！蓖跆m英教授認(rèn)為，子宮肌瘤日久病深，在經(jīng)期時往往表現(xiàn)為經(jīng)期延長，經(jīng)量增加，不可盲目止血，否則瘀血與出血惡性循環(huán)，從而加重子宮肌瘤的病情。

1.4 氣血虧虛 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》中言：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！碧旃餄u竭，陰陽失調(diào)，氣血虧虛則機(jī)能運(yùn)行障礙。“氣為血之帥，血為氣之母”，兩者相輔相成，若氣無力推動血液運(yùn)行涵養(yǎng)胞宮，則出現(xiàn)血液停滯積聚于胞宮，日久胞宮生理功能受到影響，產(chǎn)生病理產(chǎn)物——肌瘤。當(dāng)氣血虧虛曰久，則定會影響正氣，“正氣不足而后邪氣踞之”，王蘭英教授認(rèn)為，氣血虧虛，陰陽失調(diào)是子宮肌瘤發(fā)生的始動因素，須從本出發(fā)，調(diào)和陰陽，達(dá)到陰平陽秘的平衡狀態(tài)，才會減少子宮肌瘤的發(fā)生。

總之，本病病位在胞宮，涉及肝脾腎，為沖任所主，主要病機(jī)為氣血虧虛為本，痰濕、氣滯、瘀毒等病邪積聚于局部為標(biāo)，互相影響發(fā)病。

2 治則治法

2.1 散寒清熱 子宮肌瘤的治療需辨清寒熱，分而治之。清熱藥多性寒微苦，易損脾胃，不宜久用多用，以免傷及胃氣。對熱毒、陰虛體質(zhì)，多以清熱解毒，滋陰降火，益氣養(yǎng)陰為主，如黃柏清熱燥濕；敗醬草清熱消癰；夏枯草消癥散結(jié)、白花蛇舌草、南方紅豆杉、半枝蓮清熱解毒抗癌；枸杞子、玉竹、生地滋陰、養(yǎng)陰。對陽氣虧虛體質(zhì)，多以補(bǔ)氣溫陽，如黃芪、太子參、白術(shù)以健脾益氣；桂枝、肉桂散寒補(bǔ)火助陽；黃精、肉蓯蓉以溫補(bǔ)腎陽。

2.2 化痰祛濕 水濕之邪作為體內(nèi)的病理產(chǎn)物，又是致病原因，水性趨下，聚于下焦，產(chǎn)生子宮肌瘤，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。王蘭英教授在治療時，常選用浙貝母、瓜蔞化痰散結(jié)；茯苓利水健脾益氣；澤瀉滲水利濕；薏苡仁藥性平和，健脾滲濕而杜生痰之源；大腹皮利濕化濁；蒼術(shù)、半夏燥濕化痰，半夏還可降逆止嘔、消痞散結(jié)；石菖蒲、昆布、海藻消痰散結(jié)；膽南星化痰。半夏厚樸湯作為中醫(yī)經(jīng)典方劑之一,常用于治療情志郁結(jié)、痰凝氣聚所致的梅核氣。研究[7-9]發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯具有抑制多種癌癥進(jìn)展的作用,半夏提取物可促進(jìn)抑癌基因P53的表達(dá)、抑制細(xì)胞周期、加速細(xì)胞凋亡、減弱細(xì)胞侵襲能力,從而抑制癌癥的進(jìn)展。近年來有研究[10-11]表明，化痰散結(jié)方對癌細(xì)胞有抑制、殺傷作用。同時康萊特注射液通過健運(yùn)脾氣,可改善腫瘤免疫微環(huán)境,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，從而發(fā)揮抑制腫瘤的作用[12]。在選用化痰毒之藥時，部分藥具有毒性，使用時需注意中病即止，不可過用。

2.3 行氣化瘀 《濟(jì)生方·積聚論治》言：“憂思喜怒，人之所不能無，過則傷乎五臟……留結(jié)為五積。”[13]所以王蘭英教授認(rèn)為，氣機(jī)不暢則血停，瘀血阻滯沖任，胞宮從而受損，聚結(jié)成塊。在眾多疏肝行氣藥中，王蘭英教授首選香附這一味藥，一可散多臟之郁；二則善治婦人帶下之患[14],實乃“氣病之總司，女科之主帥”也?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“莪術(shù)之藥，若與參、術(shù)、芪并用，大能開胃進(jìn)食，調(diào)和氣血?！彼栽谥委煏r常選用香附、柴胡、木香疏肝理氣；莪術(shù)、三棱破血活血；桃仁、紅花、牡丹皮活血化瘀；枳殼、檳榔行氣化痰。行氣藥與活血化瘀藥合用，以達(dá)到氣順血暢的目的。

2.4 補(bǔ)益氣血 王蘭英教授常講，治療疾病時須先顧護(hù)胃氣。治以健脾益胃以扶正氣，正氣足則可勝敵。故用藥時常選用黃芪、太子參、人參培補(bǔ)肺氣；山藥可作為食材，又能為藥材，益氣養(yǎng)陰之即，也能補(bǔ)益肺脾腎三經(jīng)；生姜、大棗顧護(hù)脾胃之氣；阿膠、紫河車、鹿角膠等血肉有情之品來補(bǔ)精、養(yǎng)血、益氣以扶正氣。補(bǔ)益藥多與肺脾關(guān)系密切，入肺經(jīng)則補(bǔ)肺氣，助心行血；入脾經(jīng)則顧護(hù)后天，增強(qiáng)健運(yùn)之功，氣血的正常運(yùn)行關(guān)乎疾病的轉(zhuǎn)歸和治療效果，當(dāng)氣血足，正氣來復(fù)，方能克邪，最終達(dá)扶正而不留邪的目的。

3 典型病例

3.1 案例一 患者王某，女，35歲，于2020年4月15日初診。訴發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5月余。月經(jīng)周期26～32 d，經(jīng)期3～5 d，量多，色暗紅，帶少許血塊，經(jīng)前乳房脹痛，腰骶部酸困不適。平素月經(jīng)推遲約2～3 d，末次月經(jīng)為2020年4月2日，經(jīng)期7 d，量多，色暗紅。平素帶下量偏多，色偏黃，質(zhì)黏，無異味。平素喜食辛辣之品，情緒波動較大，納眠尚可，大便干，2～3日一行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。彩超示：子宮多發(fā)肌瘤，最大為45 mm×50 mm。西醫(yī)診斷：子宮多發(fā)肌瘤。中醫(yī)診斷：癥瘕；證屬氣滯血瘀，寒熱錯雜。治以行氣化瘀，散寒清熱。處方：醋鱉甲15 g，黃芩10 g，柴胡18 g，干姜10 g，大黃10 g，炒白芍15 g，枳實10 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，瓜蔞15 g，浙貝母15 g，厚樸10 g，牡丹皮15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，土鱉蟲15 g，桃仁6 g，紅花5 g，三七粉(沖服)2 g，21劑，每日1劑，水煎早晚溫服。經(jīng)期配合中藥乳貼膏(腫瘤科經(jīng)驗方：木芙蓉葉30 g，皂角刺15 g，牡蠣30 g，醋鱉甲15 g，土鱉蟲15 g，桃仁10 g，紅花10 g等)，貼敷乳房，經(jīng)期結(jié)束停止貼敷，繼續(xù)服用中藥湯劑。

2020年5月13日二診：患者訴服用中藥、貼敷后，月經(jīng)量減少，月經(jīng)5 d干凈。白帶量減少，色白，經(jīng)前乳房脹痛明顯減輕，大便1～2日一行，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。彩超示：子宮多發(fā)肌瘤，最大為38 mm×44 mm。上方去大黃、白芍、枳實，加姜半夏10 g、枯礬2 g，繼續(xù)服用中藥湯劑60劑，服法同前。3月余后三診，查子宮彩超示：子宮多發(fā)肌瘤，最大為32 mm×38 mm。彩超提示子宮肌瘤較前縮小。二診方去枯礬、三七粉、杜仲、續(xù)斷，減干姜為5 g、柴胡為12 g，加甘草5 g，21劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

按語：本例為子宮多發(fā)肌瘤，癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，或平素帶下量偏多，色偏黃，主因以女子以肝為先天，肝司疏泄，肝氣不暢，先為氣滯，后則血瘀。加之患者喜食辛辣之品，脾失運(yùn)化，則水濕聚集為痰液，痰濕膠結(jié)，下行帶脈與血瘀相合，陽氣不得升發(fā)，則生為癥瘕?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“三棱、莪術(shù)性近和平,而以治女子瘀血,雖堅如鐵石亦能徐徐消除,而猛烈開破之品不能建此奇功,此三棱、莪術(shù)獨具之良能也?！盵15]子宮肌瘤具有性激素依賴性，三棱、莪術(shù)配伍可有效降低血清E2、P水平[16]。浙貝母生藥提取物可通過增加Lewis細(xì)胞凋亡、抑制惡性細(xì)胞增殖，達(dá)到抗腫瘤作用[17]。王蘭英教授在遣方用藥時，因勢利導(dǎo)，辨證施治，藥隨證變，并結(jié)合患者體質(zhì)靈活用藥，取得較好的臨床療效。

3.2 案例二 患者李某，女，27歲，2020年10月21日就診，主訴：陰道不規(guī)則流血3月余?；颊咦栽V近3月來月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，色黯黑，伴有血塊。經(jīng)前乳房脹痛，偶小腹隱痛，末次月經(jīng)為2020年10月15日。刻下癥見：口干口苦，喜熱飲，食納尚可，平素情緒波動較大，小便頻，大便正常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，少津，脈弦滑數(shù)?；颊邅砦以翰閶D科彩超示：內(nèi)膜厚0.35 cm(單)，后壁肌壁增厚，回聲增強(qiáng)，肌壁間查見42 mm×34 mm×34 mm稍強(qiáng)回聲。左右卵巢大小分別為 48 mm×24 mm，32 mm×22 mm，同切面可探及8～10枚直徑約5 mm的囊性區(qū)，囊內(nèi)透聲好。西醫(yī)診斷：1.子宮肌瘤；2.多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：癥瘕；證屬瘀滯胞宮，脾虛濕蘊(yùn)。治法：健脾祛濕，行氣化瘀。處方：太子參30 g，皂角刺30 g，路路通10 g，炒王不留行30 g，生薏苡仁30 g，敗醬草30 g，桃仁10 g，赤芍30 g，知母10 g，黃柏10 g，生地黃30 g，葛根30 g，牡丹皮10 g，益母草15 g，酒女貞子15 g，蒲公英30 g，車前子10 g，桂枝15 g，茯苓15 g，川牛膝30，共15劑，1劑/天，2次/天。乳房貼敷方法與上方相同。

2020年11月25日二診，時為月經(jīng)周期11 d，經(jīng)量先多后少，色黯紅?，F(xiàn)癥見：口干口苦明顯改善，近日夜寐差，多夢易醒，舌苔淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。上方減葛根15 g，加紅花5 g、牡蠣30 g，繼續(xù)服用中藥湯劑24劑，服法同前。2021年12月23日患者三診，訴服用上方后患者陰道出血停止。查婦科彩超示：內(nèi)膜厚0.35 cm(單)，肌層回聲均勻，后壁可探及31 mm×28 mm稍強(qiáng)回聲團(tuán)。左右卵巢大小分別約為30 mm×24 mm，22 mm×20 mm，同切面可探及6～7枚直徑約 4 mm 的囊性區(qū)，囊內(nèi)透聲好。彩超顯示子宮肌瘤縮小了近一半，卵巢囊腫數(shù)量及直徑減少。

按語：本例患者彩超回報示：1.子宮肌瘤；2.卵巢多囊樣改變?？紤]病機(jī)為痰濕膠結(jié)，氣滯血瘀，治以化痰祛濕，行氣化瘀。王蘭英教授認(rèn)為，單純的活血化瘀，會使激素水平上升，子宮血流增加，病情反而會有加重趨勢?；颊咴谛约に厮讲环€(wěn)定時，常表現(xiàn)為經(jīng)前情緒波動、乳房脹痛等癥狀，中醫(yī)辨證為肝氣郁結(jié)，需疏肝理氣。故應(yīng)繼續(xù)著重調(diào)“氣”，氣為血之帥，血為氣之母，氣順則血通，輔以健脾化濕扶正，消瘤與扶正同用，提高了臨床療效。

4 小結(jié)

王蘭英教授認(rèn)為，治療子宮肌瘤應(yīng)從八綱辨證和六淫出發(fā)，臨證以散寒清熱、化痰祛濕、散瘀消毒、補(bǔ)益氣血等為基本大法?，F(xiàn)代實驗研究[18]表明，子宮肌瘤患者血液多呈濃、黏、凝、聚，這與中醫(yī)學(xué)中的血瘀證不謀而合。所以王蘭英教授在臨床運(yùn)用中，多選用行氣活血化瘀藥配伍相用，且需要患者堅持長期服藥并具有很好的依從性。不同的患者，須辨證論治，選用相對應(yīng)的治療方案，對于子宮肌瘤較大或者多發(fā)者，甚則壓迫重要臟器，宜選用手術(shù)治療，術(shù)后搭配中藥鞏固調(diào)理，對于抑制子宮肌瘤的復(fù)發(fā)往往能起到關(guān)鍵作用。