黃琪琛 龐小林 張玉珊 韋英才

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

項(xiàng)背肌筋膜炎是一種項(xiàng)背部筋膜、肌肉、肌腱等軟組織因長期慢性勞損形成的無菌性炎性反應(yīng)，其主要以項(xiàng)背部的肌群受累及，如斜方肌、菱形肌、肩胛提肌等，從而導(dǎo)致項(xiàng)背部疼痛不適、活動受限、疲乏酸累等癥狀[1]。韋英才是廣西著名壯醫(yī)專家，現(xiàn)任國家臨床重點(diǎn)專科壯醫(yī)推拿科學(xué)術(shù)帶頭人，國家經(jīng)筋學(xué)組組長，中國民族醫(yī)藥學(xué)會壯醫(yī)藥分會會長，國際醫(yī)學(xué)手法聯(lián)合會常務(wù)副主席。其從事壯醫(yī)臨床應(yīng)用與教學(xué)研究工作30余年，十分擅長應(yīng)用壯醫(yī)經(jīng)筋療法診治各種常見筋病和痛癥，經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將韋英才教授運(yùn)用壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療項(xiàng)背肌筋膜炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，僅供參考學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，長期低頭伏案、加班加點(diǎn)的工作已成越來越多“辦公族”的常態(tài)，致使項(xiàng)背肌筋膜炎每年的患病率呈逐步上升狀態(tài)，患病者的年齡更是出現(xiàn)年輕化的趨勢[2]。教師、辦公族、司機(jī)等從業(yè)者在工作中長時間保持單一的姿勢，或長時間面對電腦等，使項(xiàng)背肌肉處于一個緊張的收縮狀態(tài)，則項(xiàng)背部的肌肉、筋膜等組織更容易受到損傷，因而該類職業(yè)人員成為筋痹的好發(fā)人群。由于急性外傷或慢性勞損、脊柱生理結(jié)構(gòu)的改變[3]、體內(nèi)維生素的缺乏[4]等多種因素影響，致使本病發(fā)生，但本病仍未有一個明確的、公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，“激痛點(diǎn)致痛”學(xué)說及“軟組織無菌性炎癥致痛”學(xué)說的觀點(diǎn)，闡明了其發(fā)病機(jī)理。“激痛點(diǎn)”可以是點(diǎn)，也可以是一條線，甚至是形成一個面，本質(zhì)是指肌肉纖維、筋膜等軟組織長時間受累，引起肌肉攣縮，影響局部肌肉纖維的功能，使肌肉的局部出現(xiàn)硬塊、結(jié)節(jié)、條索等，觸診時疼痛明顯，因此激痛點(diǎn)又稱為疼痛激發(fā)中心、扳機(jī)點(diǎn)。一般是由于急性、慢性的勞損后，以慢性勞損多見，又或是在人體感受外界環(huán)境刺激后致使骨骼肌出現(xiàn)了高度緊張的肌肉筋膜束，在此處發(fā)展為高敏感痛點(diǎn)[5]。激痛點(diǎn)致痛機(jī)制也因其探討組織學(xué)和電生理的角度不同，分為長時間重復(fù)活動使肌肉纖維超負(fù)荷的“能量代謝危機(jī)學(xué)說”[6]，異常興奮的交感神經(jīng)使肌纖維收縮的“肌梭異常電位學(xué)說”[7]及“整合性假說”[8]，其中“整合性假說”認(rèn)為肌肉運(yùn)動終板區(qū)釋放過多的乙酰膽堿在肌筋膜神經(jīng)末梢受刺激時，會使肌筋膜持續(xù)性的收縮，從而使得肌肉筋膜形成一個長時間的缺血、缺氧狀態(tài)，最終身體內(nèi)代償性的產(chǎn)生了炎性介質(zhì)如5-HT、PG等，由此這一假說也被認(rèn)為是肌筋膜產(chǎn)生激痛點(diǎn)的關(guān)鍵[8]。另一部分學(xué)者則認(rèn)同其致病原因?yàn)椤败浗M織無菌性炎癥致痛學(xué)說”，他們認(rèn)為其是因?yàn)榫植考∪?、筋膜群損傷，會產(chǎn)生撕裂性的細(xì)小輕微損傷，導(dǎo)致小血管的出血，引起局部水腫，從而刺激神經(jīng)疼痛。如果吸收不完全或者未能解決損傷因素，肌肉纖維長期反復(fù)出現(xiàn)痙攣，患部出現(xiàn)反復(fù)的“滲出-吸收”循環(huán)，最終的結(jié)果是肌肉纖維化、增生，發(fā)展為肌肉局部產(chǎn)生硬塊、結(jié)節(jié)或條索狀物，類似于肌筋膜激痛點(diǎn)，局部出現(xiàn)壓痛或牽扯痛等表現(xiàn)，導(dǎo)致運(yùn)動障礙、血流不暢[9]。此外，長期局部受寒等環(huán)境因素也與項(xiàng)背肌筋膜炎的發(fā)病有著密切聯(lián)系。

由于項(xiàng)背部肌肉勞損，使肌筋膜局部緊張、攣縮以及軟組織水腫粘連，尤其是在肌筋膜的起止點(diǎn)處，更容易形成可觸的僵硬圓形或條索樣結(jié)節(jié)，甚至整個背部的肌肉呈現(xiàn)為僵硬的板狀，因此，韋英才教授認(rèn)為項(xiàng)背肌筋膜炎隸屬于“筋病”范疇。韋英才教授對項(xiàng)背肌筋膜炎的認(rèn)識還結(jié)合了《黃帝內(nèi)經(jīng)》及壯醫(yī)基礎(chǔ)理論“三道兩路”“毒虛致病論”的理解?！端貑枴け哉摗吩唬骸敖?jīng)筋之病，寒則反折筋急……焠刺者，刺寒疾也……”結(jié)合筋膜炎患者惡風(fēng)寒的表現(xiàn)，進(jìn)一步提出對于筋病“寒邪是其最主要的致病因素”。壯醫(yī)認(rèn)為三道兩路、天地人三氣若能維持平衡，正常運(yùn)行，即可相互制約，協(xié)調(diào)同步，使人體生理功能正常，任何一路運(yùn)行不暢，皆可使三氣不同步而發(fā)病。一旦天地人三氣不能同步，影響三氣的正常功能，龍火兩路不能通暢運(yùn)行，使體內(nèi)運(yùn)行血液的龍路不能為肌肉輸送營養(yǎng)，虛邪賊風(fēng)便有了可乘之機(jī)，乘虛而入。一般認(rèn)為外邪流注肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)，致使氣血不能通暢運(yùn)行，不通則痛。但經(jīng)筋不與血管伴行，不像經(jīng)脈可運(yùn)行氣血[10]，因此不能籠統(tǒng)粗略的以“不通則痛”來概括其病機(jī)，古籍有云：“經(jīng)皆有筋……筋皆有結(jié)……，以痛為腧。”韋英才教授把“因結(jié)致痛”作為經(jīng)筋病致痛機(jī)理,認(rèn)為筋結(jié)阻絡(luò)，不能榮養(yǎng)經(jīng)筋，經(jīng)筋不榮則痛，豐富了經(jīng)脈“不通則痛”的內(nèi)涵[11]。筋結(jié)即橫絡(luò)，筋結(jié)是否致病，取決于其性質(zhì)和大小，即只有“橫絡(luò)盛加(筋結(jié)卡壓于經(jīng)筋之上)”才導(dǎo)致產(chǎn)生疾病。因此，韋英才教授將項(xiàng)背部這些條索結(jié)節(jié)認(rèn)為是筋結(jié)點(diǎn)、病灶點(diǎn),并用“因結(jié)致痛”闡述項(xiàng)背肌筋膜炎的病因病機(jī)，其認(rèn)為由于項(xiàng)背部肌筋長期勞損致患者毫毛腠理空虛，加之風(fēng)寒濕毒的外界侵襲，損傷筋肉則引發(fā)疼痛，從而形成筋結(jié)，橫絡(luò)盛加，阻塞三道兩路，導(dǎo)致三氣不得同步而誘發(fā)疼痛[12]。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 壯醫(yī)經(jīng)筋療法 壯醫(yī)經(jīng)筋療法在黃帝內(nèi)經(jīng)的十二經(jīng)筋理論基礎(chǔ)上，結(jié)合了壯族民間的理筋術(shù)及現(xiàn)代解剖學(xué)，總結(jié)為兩條治療原則，即“摸結(jié)查灶”“解結(jié)治病”。經(jīng)過臨床的反復(fù)實(shí)踐、論證，形成了獨(dú)具特色的壯醫(yī)特色診療技術(shù)。韋英才教授根據(jù)“治以燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”的治療原則，大膽創(chuàng)新，形成了獨(dú)特的壯醫(yī)經(jīng)筋療法，即壯醫(yī)經(jīng)筋推拿、壯醫(yī)火針、拔罐三聯(lián)療法。他認(rèn)為筋病的治療當(dāng)以經(jīng)筋推拿手法摸結(jié)查灶松解局部肌肉，再用燒紅的微火針快速地針刺病灶點(diǎn)以松筋解結(jié)，最后用拔火罐負(fù)壓的形式將黃水(致痛物質(zhì))吸附出體外，以達(dá)宛陳除之的目的[13]。

2.2 治療方法

2.2.1 摸結(jié)查灶 項(xiàng)背肌筋膜炎的摸結(jié)臨床多貫徹“以痛為腧”為原則。依循手三陽經(jīng)筋的走向進(jìn)行循筋摸結(jié)、順藤摸瓜，項(xiàng)背肌筋膜炎患者一般可在項(xiàng)背部受累區(qū)域，如肩胛提肌、菱形肌、斜方肌、背闊肌和豎脊肌附近診查到痛性結(jié)節(jié)點(diǎn)，或在皮下可觸及探查到變性的條索狀筋結(jié)，叩擊受累疼痛區(qū)域時，局部皮膚可發(fā)生蒼白或充血，并伴有皮膚毛糙粗大或柚皮樣變等體征。

2.2.2 松筋解結(jié) “松筋解結(jié)”是治療項(xiàng)背肌筋膜炎的第一步?！八山睢奔催\(yùn)用壯醫(yī)經(jīng)筋推拿松解項(xiàng)背，壯醫(yī)經(jīng)筋推拿以肘為功，常用肘部進(jìn)行揉、推、滾、撥、點(diǎn)等手法，使力度更容易滲透至肌肉深處。施術(shù)者以肘滾或肘揉法在患者項(xiàng)背部健側(cè)遠(yuǎn)端開始進(jìn)行肌肉筋膜的松解，循序漸進(jìn)、由淺到深，逐漸將手法重點(diǎn)放在病變區(qū)域，使緊張的肌肉得到充分的放松，手法操作時長一般為5 min。再根據(jù)不同患者的受力情況的不同選擇使用分筋理筋手法，如點(diǎn)、揉、按、抹、切、彈撥、拇指推或者肘推、拿揉等，重點(diǎn)松解患處的筋結(jié)點(diǎn)，以痛為腧，疼痛越明顯的筋結(jié)點(diǎn)，越需要重點(diǎn)診察。在手法的操作中，需要注意筋結(jié)分為三個層次，即點(diǎn)、線、面，應(yīng)先淺后深、先點(diǎn)再面“解結(jié)”，從輕到重，根據(jù)局部肌肉、骨骼的分布，手法剛?cè)岵?jì)，達(dá)到“結(jié)解，筋松，筋榮，筋順，筋動，筋通”的治療效果，操作時間一般約為10 min。注意手法不宜過重，以免加劇組織水腫、黏連，使病情加重。最后施以放松類揉法、擦法等溫?zé)崾址?，注意?xiàng)背部保暖，手法操作時間約3～5 min?！敖饨Y(jié)”即運(yùn)用壯醫(yī)火針療法，采用“固結(jié)行針”的方法。其操作方法是：將查找到的筋結(jié)部位標(biāo)記后，進(jìn)行常規(guī)消毒，將粗為0.4 mm×45 mm的毫針針尖置于在酒精燈上燒紅至發(fā)白后，迅速刺入標(biāo)記部位，快進(jìn)快出，不留針，針刺深度根據(jù)針刺部位的肌肉厚薄及神經(jīng)血管分布而定，注意避免穿透血管、神經(jīng)、胸腔。拔火罐法：用閃火法在針刺部位拔火罐，留罐10～15 min，一般可拔出黃色液體或暗紅色瘀血，病情越重，拔出的液體越多。

3 病案舉隅

王某，女，37歲，2020年10月13日初診。主訴：反復(fù)項(xiàng)背部疼痛2月，加重1周?；颊咴V2月前因長期伏案工作致使項(xiàng)背部肌肉僵硬、酸痛疲乏，活動受限，勞累及受寒后加重，發(fā)作時項(xiàng)背部酸痛、僵緊，右側(cè)頸肩處自覺條索物移動感。平素畏風(fēng)畏寒，長期自覺項(xiàng)背部大椎附近有涼意，大便溏爛，舌苔薄白，脈弦緊。有長期在空調(diào)房病史。查體：右側(cè)C5-7，T1-2棘突外壓痛，右側(cè)斜方肌、兩側(cè)肩胛提肌、兩側(cè)菱形肌可見皮膚毛糙粗大或柚皮樣變，并觸及楔形條索狀結(jié)節(jié)，壓頂試驗(yàn)(-)，雙側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)(-)。X片示:肩背肌筋膜增厚，頸椎生理曲度輕度變直。西醫(yī)診斷:項(xiàng)背肌筋膜炎。中醫(yī)診斷：痹證-寒痹。韋英才教授先對項(xiàng)背部行以摸結(jié)查灶手法，在右側(cè)斜方肌、兩側(cè)肩胛提肌及菱形肌可觸及楔形條索狀結(jié)節(jié)，施以壯醫(yī)推拿手法理筋分筋后松解局部肌肉，再以“以痛為腧”為原則行火針針刺，在大椎附近針對其自感寒涼處重點(diǎn)施針，患者因受寒邪過重，局部病灶僵硬未有針感，待第四針才稍有熱痛感，火針消結(jié)后拔罐10 min，可拔出黃色液體。施術(shù)完畢患者自覺項(xiàng)背部發(fā)涼感較前明顯緩解，酸痛感較前明顯好轉(zhuǎn)，尚有輕微活動受限。隔天予以第二次治療，項(xiàng)背部僵硬處較前柔軟，皮膚毛孔稍變小，行火針治療時，第一針就可感熱痛針感，拔罐黃色液體較前減少，治療結(jié)束后，已無明顯項(xiàng)背部酸痛。因工作原因未能按時行療程治療，2020年11月9日復(fù)診，患者訴項(xiàng)背部已無僵硬酸痛，項(xiàng)背部發(fā)涼感明顯改善，但尚有輕微涼意，要求繼續(xù)鞏固治療?？淘\：項(xiàng)背部右側(cè)斜方肌、兩側(cè)肩胛提肌及菱形肌楔形條索狀結(jié)節(jié)已消失，局部粗糙毛孔已恢復(fù)彈性。再次施以壯醫(yī)經(jīng)筋療法以鞏固。并囑其注意防寒保暖，加強(qiáng)鍛煉。后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者長期伏案工作，致使頸項(xiàng)部長時間持續(xù)地處于緊張狀態(tài)，使項(xiàng)背部毫毛腠理空虛，又因長夏時節(jié)天氣炎熱，貪涼，長期處于空調(diào)房內(nèi)，導(dǎo)致寒邪凝滯于項(xiàng)背部，從而形成筋結(jié)，橫絡(luò)盛加，因而誘發(fā)了項(xiàng)背部筋膜炎。大椎穴附近為諸陽的交匯處，寒凝郁滯，陽氣不能升發(fā)，則自感寒涼。通過壯醫(yī)經(jīng)筋推拿松解病灶部位，再以猛火力的火針針對病灶部位進(jìn)行快速針刺，使熱量迅速向周圍擴(kuò)散，調(diào)動患者正氣，達(dá)到祛寒止痛、減壓排毒的作用，從而改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

韋英才教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，深入研究項(xiàng)背肌筋膜炎的病因病機(jī)，認(rèn)為項(xiàng)背肌筋膜炎是由于肌肉長期勞損，適逢外部環(huán)境變化等因素，風(fēng)寒濕等邪氣侵入人體，滯留于肌腠筋骨之間導(dǎo)致肌筋攣縮，橫絡(luò)盛加，阻滯氣機(jī)，龍路、火路氣機(jī)不暢，氣血失衡，天地人三氣不同步，發(fā)為本病。壯醫(yī)經(jīng)筋推拿沿著韋英才教授挖掘整理的手三陽經(jīng)筋經(jīng)筋走向，運(yùn)用壯醫(yī)經(jīng)筋手法摸結(jié)診病，配合壯族民間“捉筋”之法尋找筋結(jié)，重點(diǎn)診察好發(fā)筋結(jié)的部位，再根據(jù)“點(diǎn)、線、面”的規(guī)律配合以“順筋推拿，松解結(jié)合，松筋為主，解結(jié)為要”的手法原則及 “以軟對硬，以硬對軟，以尖對深，以淺對鈍，柔中有剛，剛中有柔，剛?cè)嵯酀?jì)”的手法特色[13]，用“摸循、點(diǎn)揉、點(diǎn)按、彈撥、拑掐、捏揉”等手法施治順著經(jīng)筋走向松筋解結(jié)，并且針對筋結(jié)靶點(diǎn)，遵循“以痛為腧”，靶向針刺，直中筋結(jié)，加之經(jīng)筋罐法，疏通皮部，驅(qū)邪外出，調(diào)暢“龍路”“火路”氣機(jī)，使氣血均衡，最終達(dá)到松筋解結(jié)、消結(jié)治病的目的。該法在項(xiàng)背肌筋膜炎的臨床運(yùn)用中取得較好療效，值得臨床借鑒，且患者接受度較高，可向基層進(jìn)一步推廣傳播，為健康中國貢獻(xiàn)力量。