莫緩緩 鄭家雷

骨肉瘤是青少年發(fā)病率最高的骨原發(fā)腫瘤，惡性程度和病死率極高。20世紀(jì)70年代前單純手術(shù)治療5年生存率僅為10%～20%，后轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)前新輔助化療+手術(shù)治療+術(shù)后輔助化療治療模式5年生存率提高至60%～80%[1]。術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助化療提高了骨肉瘤患者的生存率，目前臨床上對骨肉瘤有效的化療藥物包括對骨肉瘤療效超過20%的藥物包括大劑量甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺，新輔助化療方案多由這四種藥物組成[2]。聯(lián)合化療增加療效的同時(shí)，伴隨而來的不良反應(yīng)卻降低了患者的生活質(zhì)量。部分研究表明通過綜合護(hù)理可降低骨肉瘤患者化療的不良反應(yīng)，提高患者依從性和生活質(zhì)量[3]。我中心自2012年開展大劑量甲氨蝶呤、表阿霉素聯(lián)合順鉑新輔助化療治療IIb期骨肉瘤患者取得良好治療效果，護(hù)理人員通過密切觀察病情、積極與醫(yī)師協(xié)作和個(gè)體化、綜合護(hù)理措施的實(shí)施，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率、提高了患者對醫(yī)囑的依從性和生活質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例來源

100例患者為醫(yī)院2012年1月—2021年11月收治的行新輔助化療的、經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)診斷為IIb期肢體骨肉瘤患者，其中男52例，女48例；年齡7～51歲，中位年齡15歲；其中股骨40例，脛骨36例，肱骨16例，尺骨、腓骨、肩胛骨、髂骨各2例。

2 護(hù)理方法

2.1 綜合護(hù)理措施

2.1.1 健康宣教 指導(dǎo)患者規(guī)律生活、合理作息；注意保暖、防寒；適度活動、鍛煉，以不感疲勞為度，避免外傷致病理性骨折；化療間期進(jìn)食易消化、高蛋白質(zhì)、高熱量、高纖維食物，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激、過熱、生冷、堅(jiān)硬食物；指導(dǎo)家屬依據(jù)患者口味提供色、香、味俱佳食物利于增加病患食欲；提前告知患者該化療方案會出現(xiàn)脫發(fā)不良反應(yīng)，此過程是可逆的，化療停止后毛發(fā)會重生，化療期間可借助帽子、假發(fā)等度過。

2.1.2 生活護(hù)理 護(hù)理人員合理、及時(shí)調(diào)控患者房間內(nèi)的光線、濕度、溫度確保病房環(huán)境溫馨、舒適。定期對患者被褥和床上用品清洗、消毒、更換、整理，保證床單元清新、整潔。指導(dǎo)患者養(yǎng)成、制定健康、良好的生活習(xí)慣和作息時(shí)間，保證充足的睡眠和休息。

2.1.3 飲食護(hù)理 依據(jù)患者治療期間的身體狀況和病情變化隨時(shí)調(diào)整和制定科學(xué)的飲食策略。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高微量元素、高纖維、低脂肪食物，搭配溫性蔬菜、水果，少食多餐。

2.1.4 用藥護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)熟知患者所使用藥物的用量、用法、相關(guān)不良反應(yīng)，并能用通俗、易懂的語言告知患者。告知患者和家屬甲氨蝶呤、表柔比星溶于溶液后為黃色和紅色，用藥后大、小便顏色有可能會改變，不必過度緊張、恐懼。反復(fù)告知、強(qiáng)調(diào)患者要配合醫(yī)師、護(hù)師治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不亂服和治療不相關(guān)的藥物。

2.1.5 靜脈護(hù)理 由于大劑量甲氨蝶呤和順鉑的應(yīng)用需要水化，輸液量較多、表柔比星刺激性大，為避免外周靜脈受損、化療藥物外滲和反復(fù)穿刺，25例患者均留置PICC（經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管）?；熐?～2 d向患者詳細(xì)講解留置PICC的必要性、穿刺方法和步驟、置管前后和管道維護(hù)注意事項(xiàng)，患者知情同意簽字后予以留置PICC。

2.2 個(gè)體化護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)先了解所負(fù)責(zé)骨肉瘤患者的心理特點(diǎn)：譬如多數(shù)患者為青少年，情緒敏感、脆弱，對未來充滿美好期待，突如其來的重大疾病打擊、疊加長期化療的軀體痛苦甚至失去肢體的心理痛苦，極易悲觀、絕望、抑郁、恐懼、焦慮。護(hù)理人員針對這些心理特點(diǎn)采取個(gè)體化護(hù)理措施。首先親切、真誠、熱情地接待患者，建立良好、信任的護(hù)患關(guān)系。其次耐心向患者和家屬講解骨肉瘤的術(shù)前化療-手術(shù)-術(shù)后化療的治療模式，化療是骨肉瘤治療過程中必要環(huán)節(jié)，不可或缺，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)都有針對的治療和護(hù)理措施，消除患者和家屬的焦慮、恐懼情緒。最后運(yùn)用傾訴法、活動轉(zhuǎn)移法、語言暗示法疏導(dǎo)患者心理。例如鼓勵(lì)患者向朋友、家人或醫(yī)務(wù)人員傾訴內(nèi)心想法，緩解心中苦悶、抑郁；鼓勵(lì)患者通過簡單的手工制作、讀書、做簡單游戲轉(zhuǎn)移注意力；使用“您很勇敢”“您肯定能做到”等鼓勵(lì)話語進(jìn)行心理暗示激發(fā)患者生存興趣；定期積極請完成化療、保肢成功的病友分享戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣、信心和斗志。

2.2.2 胃腸道不良反應(yīng)的護(hù)理 順鉑、表柔比星為高致吐化療藥物，大劑量甲氨蝶呤為中致吐化療藥物，因此本研究的新輔助化療方案惡心、嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)較常見。出現(xiàn)惡心、嘔吐除了上述的一般飲食護(hù)理還應(yīng)給予個(gè)體化護(hù)理。首先嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防性止吐藥物用藥順序，NK-1受體拮抗劑- 5-羥色胺受體抑制劑-地塞米松片，督促患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用地塞米松片。其次養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，盡量少食、多餐，控制食量，注意進(jìn)食時(shí)間和用藥時(shí)間的間隔，避免化療前或化療后2 h內(nèi)進(jìn)餐，針對順鉑可能會損害患者味覺且口中有金屬味、苦味，建議患者進(jìn)食藻類、魚類等厚味食物中和、緩解金屬味。最后嚴(yán)密觀察、記錄嘔吐次數(shù)、嘔吐物量、顏色同時(shí)，要注意有無合并或者加重惡心、嘔吐的其他因素如電解質(zhì)紊亂、不全性腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移、服用阿片類藥物和預(yù)期性惡心嘔吐等因素。

2.2.3 血液學(xué)毒性的護(hù)理 骨髓抑制是化療的最常見不良反應(yīng)，多表現(xiàn)為白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板數(shù)量的一種或多種下降。對于I-II度的骨髓抑制，若無感染和出血傾向，多以預(yù)防感染和出血為主，建議患者減少活動、盡量不去人員密集的場所、帶好口罩、避免外傷；建議通過食補(bǔ)，補(bǔ)充造血原料鐵劑、葉酸、維生素，多食動物血制品、紅棗、桂圓、阿膠、菠菜等。對于有III度白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞下降患者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑予以粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞治療并預(yù)防感染，當(dāng)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞III度抑制伴有發(fā)熱或IV度抑制，采取保護(hù)性隔離措施或入住層流病房、積極升白細(xì)胞和抗感染治療，嚴(yán)格無菌操作、嚴(yán)密觀察白細(xì)胞和體溫變化。對于III-IV度血小板下降患者，適當(dāng)限制活動，避免發(fā)生外傷、意外，按時(shí)皮下注射重組人促血小板生成素，必要時(shí)預(yù)約輸注血小板。對于III-IV貧血患者，盡量減少耗氧活動，積極輸注紅細(xì)胞。

2.2.4 肝功能損害的護(hù)理 靜脈大劑量甲氨蝶呤化療會導(dǎo)致肝酶和膽紅素升高。查房時(shí)詢問患者有無厭油、乏力、尿黃等癥狀，定期復(fù)查肝功能了解肝酶和膽紅素情況。一旦出現(xiàn)肝功能損害應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝降酶藥物，指導(dǎo)患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)、低蛋白質(zhì)飲食。

2.2.5 腎功能損害的護(hù)理 順鉑、甲氨蝶呤、表阿霉素代謝產(chǎn)物多呈酸性且經(jīng)過腎臟排泄，對腎功能會產(chǎn)生損害，水化和堿化尿液對減輕腎臟毒性非常重要。反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)、灌輸水化和堿化尿液的重要性，鼓勵(lì)患者多喝水或飲用自己喜歡喝的果汁或飲料，保證每天小便量3000 ml以上；定期叮囑患者按時(shí)口服碳酸氫鈉片、記錄24 h尿量、測尿pH值確保值處于堿性范圍。

2.2.6 口腔、腸道黏膜炎的護(hù)理 口腔、腸道黏膜炎是大劑量甲氨蝶呤化療獨(dú)特的不良反應(yīng)。定時(shí)詢問患者有無口腔疼痛、潰破、腹瀉，觀察口腔有無潰瘍、水腫；囑患者軟牙刷刷牙、動作輕柔避免外傷，晨起、三餐后和睡前按時(shí)應(yīng)用冷水和亞葉酸鈣溶液（200 mg亞葉酸鈣溶于500 ml生理鹽水）交替含漱，每次不少于30 s；一旦出現(xiàn)口腔黏膜水腫加用多貝爾氏液漱口，出現(xiàn)潰瘍加用康復(fù)新口服液服用。

2.2.7 亞葉酸鈣解救和甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測的護(hù)理 亞葉酸鈣的解救和甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測是大劑量甲氨蝶呤化療過程中最重要的任務(wù)，且兩者是同時(shí)執(zhí)行的，需要護(hù)理人員高度的責(zé)任心。亞葉酸鈣解救頻率為每6 h1次，一般持續(xù)3 d，解救次數(shù)高達(dá)14～16次，需提前計(jì)算好、記錄好執(zhí)行時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行交接班工作。準(zhǔn)確記錄甲氨蝶呤輸注時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，并于結(jié)束0、24、48、72 h準(zhǔn)時(shí)留取血標(biāo)本，杜絕提前或過晚；熟知各時(shí)間節(jié)點(diǎn)血藥濃度的安全數(shù)值，發(fā)現(xiàn)明顯異常及時(shí)告知醫(yī)師調(diào)整亞葉酸鈣解救劑量。

3 結(jié)果

3.1 療效

76例患者完成3～4周期新輔助化療后做了保肢手術(shù)，保肢成功率為76%。

3.2 不良反應(yīng)

最常見不良反應(yīng)是骨髓抑制、脫發(fā)、惡心、嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能損害、腹瀉，多為I～I(xiàn)I度，未觀察到腎毒性和心臟毒性。

4 經(jīng)驗(yàn)與體會

當(dāng)前骨肉瘤治療模式為術(shù)前新輔助化療——手術(shù)治療——術(shù)后輔助化療，新輔助化療的引入改善了骨肉瘤患者的生存時(shí)間，一方面使腫瘤降期利于手術(shù)操作、提高保肢成功率；另一方面消滅體內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率[4-5]。大劑量甲氨蝶呤是骨肉瘤新輔助化療藥物中不可缺少的藥物，由于使用劑量較正常劑量大十幾倍，且需要聯(lián)合或序貫順鉑、阿霉素等其他化療藥物，殺死腫瘤細(xì)胞同時(shí)也會伴隨著巨大的不良反應(yīng)，會降低患者的生活質(zhì)量。針對患者不良反應(yīng)和其他心理問題進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理意義重大[6]。本研究通過預(yù)先分析所主管骨肉瘤患者的心理得出青少年患者更易悲觀、絕望、抑郁、恐懼、焦慮。護(hù)理人員應(yīng)針對這些心理特點(diǎn)采取個(gè)體化護(hù)理措施傾訴法、活動轉(zhuǎn)移法、語言暗示法疏導(dǎo)患者心理和定期邀請成功保肢的患者分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣、信心和斗志。針對消化道不良反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟毒性的個(gè)體化護(hù)理降低了嚴(yán)重不良的發(fā)生率，對已出現(xiàn)不良反應(yīng)具有緩解作用[7]。本研究針對口腔黏膜炎除了一般口腔護(hù)理，使用亞葉酸鈣配制液和冷水按時(shí)、交替漱口降低了III-IV度的發(fā)生率，與近期陳維紅研究結(jié)果一致[8]。本研究中個(gè)體化護(hù)理的重中之重是亞葉酸鈣解救和甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測，甲氨蝶呤為抗葉酸代謝的化學(xué)藥物，常規(guī)劑量治療多無需亞葉酸鈣解救，大劑量使用時(shí)必須聯(lián)合亞葉酸鈣解救[9]、水化、堿化尿液和監(jiān)測甲氨蝶呤血藥濃度。此過程耗時(shí)、繁瑣，一方面需要護(hù)理人員有高度的責(zé)任心，需要提前計(jì)算好執(zhí)行解救時(shí)間和留取血藥濃度監(jiān)測標(biāo)本，不提前或推遲時(shí)間；另一方面護(hù)理人員需要扎實(shí)理論知識，熟知大劑量甲氨蝶呤用藥后24、48、72 h血藥濃度應(yīng)分別小于10、1、0.1 μmol/L,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師調(diào)整亞葉酸鈣解救劑量,并仔細(xì)詢問患者有無明顯不適，詳細(xì)記錄尿量顏色和尿量[10]。本研究報(bào)道的不良反應(yīng)發(fā)生率較既往報(bào)道低，且未觀察到腎功能損害[11]，考慮可能原因一方面是通過心理護(hù)理、飲食護(hù)理、靜脈護(hù)理綜合護(hù)理和針對化療藥物不同的不良反應(yīng)的采取的個(gè)體化護(hù)理措施能疏導(dǎo)負(fù)面情緒、降低不良反應(yīng)。另一方面本研究的在監(jiān)測甲氨蝶呤血藥濃度的基礎(chǔ)上靈活的亞葉酸鈣解救充分、有效，且水化、堿化尿液方案簡單、實(shí)用。

綜上所述，骨肉瘤新輔助治療階段開展好優(yōu)質(zhì)的、有針對性的護(hù)理措施和方法，可以降低治療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率、提升護(hù)理服務(wù)；幫助患者克服心理障礙、提高生活質(zhì)量。