謝子文 龔安琪 孫艷 朱樹貞

糖尿病已成為一個嚴(yán)重的全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)IDF最新報告，我國糖尿病發(fā)病率呈不斷上升趨勢，我國患病人數(shù)高達1.16億例，居世界第一位[2-3]。胰島素注射和血糖監(jiān)測是糖尿病患者居家自我管理中的重要內(nèi)容之一[4]，根據(jù)我國學(xué)者統(tǒng)計，目前我國糖尿病患者需居家自我監(jiān)測血糖、注射胰島素約占糖尿病患病人群的30%，人均每月產(chǎn)生60～90個廢棄注射器針頭[5]。家庭醫(yī)療廢物管理不當(dāng)很可能引起疾病傳播，嚴(yán)重危害公眾健康和安全[6]。本文綜述國內(nèi)外患者家庭護理醫(yī)療廢物處理行為及方法的現(xiàn)狀，以期為糖尿病患者家庭醫(yī)療廢物管理提供參考依據(jù)。

1 糖尿病患者居家醫(yī)療廢物的種類及危害

根據(jù)我國國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）的通知[7]，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、化學(xué)性廢物、病理性廢物、藥物性廢物五大類。糖尿病患者居家護理中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物主要分為以下幾類：①損傷性廢物。包括胰島素注射筆針頭、胰島素泵注射針頭、胰島素專用注射器針頭、一次性采血針；②感染性廢物。指帶有患者體液、血液的棉簽、血糖試紙和尿糖試紙，以及使用過的胰島素泵耗材、儲藥器等；③藥物性廢物。指患者常用的口服藥物等。如果糖尿病患者把上述居家醫(yī)療廢物丟棄在日常生活垃圾中，將會使糖尿病患者及其家人面臨被針刺傷的風(fēng)險，該風(fēng)險還會延伸至下游工作人員，如垃圾處理工作者、清潔人員、焚燒人員及公眾等[8],且還會產(chǎn)生不同程度的擔(dān)心、焦慮以及額外的醫(yī)療費用支出。同時，居家醫(yī)療廢物的不正確處置還會導(dǎo)致感染疾病的風(fēng)險和環(huán)境污染的威脅[9]。研究表明，無保護性抗體情況下被帶有乙型肝炎（HBV）病毒的針刺傷感染率高達6%～30%，接觸帶有人類免疫缺陷病毒（HIV）的血液傳播率達0.3%[10-11]。此外，在家庭和社區(qū)環(huán)境中產(chǎn)生的其他固體塑料醫(yī)療廢物也加劇了水源、空氣和土壤污染，這同時也會對人類健康造成潛在的危害。

2 糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處置行為現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處理行為現(xiàn)狀依舊不容樂觀。國外一項關(guān)于糖尿病患者的醫(yī)療廢物的研究顯示，患者的醫(yī)療廢物認(rèn)知上得分低，且存在各種不安全的居家醫(yī)療廢物處置方法，絕大部分患者不知道錯誤的的醫(yī)療廢物處置方法會導(dǎo)致疾病的傳播[12]。Bouhanick[13]一項多國多中心研究表明，在法國，20萬例糖尿病患者需要接受胰島素治療，其中72.6%的患者居家注射，剩下患者在工作場所進行注射。注射后46.9%～67.6%的患者將使用后的胰島素針頭直接丟進生活垃圾，且在工作場所注射的患者更大可能會將醫(yī)療廢棄物直接丟進垃圾桶，只有不足10%的患者將使用后的針頭、注射器等放置在塑料袋、紙袋或其他容器中帶回醫(yī)院處理。在一些發(fā)展中國家，居家醫(yī)療廢物處理現(xiàn)狀更是堪憂，南非的學(xué)者Govender[14]指出，在南非約有160萬例糖尿病患者每月產(chǎn)生2800萬個廢棄針頭，其中高達97%的患者醫(yī)療廢物處理方式錯誤，包括直接將醫(yī)療廢物丟進生活垃圾中、焚燒或是丟進污水系統(tǒng)等，僅3%的患者會將使用過的針頭帶回醫(yī)院處置。即使在居家醫(yī)療廢物處置系統(tǒng)完善的發(fā)達國家，如美國，也仍有高達80%～90%的糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處理方法不正確，包括直接丟棄在生活垃圾中、沖進下水道、將針頭前端剪掉毀型等錯誤的處理方式，而且大多數(shù)患者認(rèn)為胰島素針頭并非是需要特殊處理的醫(yī)療廢物[15]。我國學(xué)者調(diào)查98例農(nóng)村居家糖尿病患者胰島素筆廢棄針頭回收管理方式，廢棄針頭安全回收率為0，所有的患者均將廢棄針頭隨意丟棄[16]。藍穎茹等[17]研究表明，僅2%的患者將使用后的銳器蓋上外針帽后置于特定容器中帶回醫(yī)院處理，也有一些患者選擇將使用后的銳器填埋、焚燒，或者丟棄在衛(wèi)生間下水道、河流、湖泊中。綜上所述，科學(xué)、規(guī)范化管理糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處理刻不容緩。

3 國外糖尿病患者居家醫(yī)療廢物正確處理行為

美國各州均出臺了居家醫(yī)療廢棄物收集方案，群眾應(yīng)遵循各州的處置方案正確處理居家醫(yī)療廢物。主要包括以下幾種居家醫(yī)療廢物處理方法[18]，可供我們借鑒學(xué)習(xí)。

（1）醫(yī)療廢物回收站點：特定的醫(yī)療廢物回收點通常設(shè)置在社區(qū)、藥店、衛(wèi)生健康服務(wù)中心、警察局和消防站。該方案要求各回收站點應(yīng)嚴(yán)格遵守當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)和生物醫(yī)學(xué)安全標(biāo)準(zhǔn)進行設(shè)置?；颊邔⑹褂眠^的銳器放置在銳器收納盒或替代容器中攜帶至回收點。專用銳器收納盒可在藥房、醫(yī)療器械商店購買，替代容器要求容器應(yīng)堅固防漏，具有緊密貼合、防刺穿的蓋子且患者居家時可方便獲取的塑料容器，例如洗衣液或漂白劑瓶等。該方案優(yōu)點在于患者可利用家庭閑置容器將醫(yī)療垃圾和生活垃圾分開處理，經(jīng)濟方便，而對外出旅行的患者缺乏便利且患者擔(dān)心個人隱私問題。

（2）家庭危險廢物收集站點：通常設(shè)立在市區(qū)，患者將自己的銳器丟棄在專用銳器收集箱中攜帶至家庭危險廢物收集站點進行處置。該方案優(yōu)缺點與醫(yī)療廢物回收站點相同。

（3）撿拾服務(wù)：由經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)療廢物收集人員上門收集居家產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。患者可選擇定時收集或需要時致電工作人員。該方案的好處在于遠期運行的經(jīng)濟性；不足之處在于需要大量培訓(xùn)專業(yè)的工作人員以及該方案初期啟動成本較高。

（4）郵寄服務(wù)：患者將使用過的銳器裝進銳器盒中后通過郵寄方式到指定回收點。 優(yōu)點在于適合偏遠地區(qū)的居民且在一定程度上保護了患者的隱私，適用于患者個人或社區(qū)整體郵寄。缺點在于對物流要求較高，且個人花費較高。

（5）針頭交換項目：該項目一般由社區(qū)組織，居民可將自己使用過的舊針頭和注射器兌換新的針頭。該方法在預(yù)防血源性疾病傳染上特別是阻止HIV的傳播上有一定的效果。

（6）針頭銷毀裝置：患者可在藥房或醫(yī)療用品超市購買針剪或其他毀型裝置，將使用過的針頭放置在針剪中或?qū)⑨橆^彎曲、燒毀后丟棄在普通生活垃圾中。好處主要在于方便、經(jīng)濟，但仍會使回收廢物的工作人員面臨被針刺傷的風(fēng)險。

4 糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處置行為干預(yù)現(xiàn)狀

目前國內(nèi)外有關(guān)糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處理行為的干預(yù)研究較少，且干預(yù)效果有待提升。國外研究者Hasan等[19]根據(jù)相關(guān)指南開發(fā)了規(guī)范化的居家醫(yī)療廢物處置健康教育課程，并對社區(qū)居家注射胰島素的136例2型糖尿病患者開展3個月的干預(yù)研究，以期提高糖尿病患者居家醫(yī)療銳器處理知識，改善處理行為。干預(yù)內(nèi)容包括糖尿病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類、銳器丟棄前的正確處理以及正確、錯誤的銳器處理方法。干預(yù)方法在兩周內(nèi)進行兩次醫(yī)療廢物知識和處置方法講座和示范，并為患者發(fā)放健康教育小圖冊。結(jié)果表明，在干預(yù)后1、3個月，干預(yù)組患者的醫(yī)療廢物處置知識得分和實踐能力均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。但該研究仍缺乏對患者居家醫(yī)療廢物處置態(tài)度的研究，且未分析阻礙患者采取科學(xué)正確醫(yī)療廢物處理行為的影響因素。Mahmoud等[20]對當(dāng)?shù)靥悄虿￠T診就診的500例居家注射胰島素的2型糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處置行為進行干預(yù)研究，干預(yù)的內(nèi)容包括：居家銳器安全處置方法和銳器收納盒的使用。方法主要采用居家醫(yī)療廢物處置方法的課程宣講和發(fā)放銳器收納盒并做教學(xué)示范。該項研究表明，對患者實施居家醫(yī)療廢物處理教育可改善患者居家醫(yī)療廢物處置行為，而患者居家醫(yī)療廢物處理行為不當(dāng)與缺乏居家醫(yī)療廢物處置知識和方法的教育、未建立居家醫(yī)療廢物規(guī)范處置體系以及未提供便利的居家醫(yī)療廢物處置容器和回收地點等有關(guān)。同時研究還提出各國和政府機構(gòu)需開發(fā)經(jīng)濟、便捷、適應(yīng)各地經(jīng)濟文化背景的居家醫(yī)療廢物健康教育方案和居家醫(yī)療廢物收集和處置流程。

我國糖尿病患者在長期的帶病生存過程中，對于疾病的長期管理多居家自我管理，且管理過程中其他類型的醫(yī)療廢棄物（如采血針、血糖試紙等）同樣值得關(guān)注。目前，我國對糖尿病患者居家自我管理中醫(yī)療廢物處理行為的干預(yù)研究地點多集中在醫(yī)院病房或門診，大多干預(yù)后效果均不理想。童冠瑛等[21]對門診就診的居家注射胰島素的糖尿病患者給予廢棄胰島素針頭如何正確處理的課程培訓(xùn)，內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物專題講座、指導(dǎo)患者制作簡易醫(yī)療廢物收納盒、建立檔案，每月對患者進行電話隨訪，鼓勵患者每次來醫(yī)院復(fù)診時將收納盒帶回醫(yī)院進行終末處置。但干預(yù)后，仍有30.67%～40%的患者將使用過的針頭、采血試紙丟進生活垃圾中[21]。任伶俐等[22]對居家需胰島素注射的糖尿病患者實施干預(yù)，通過院內(nèi)舉辦醫(yī)療廢物教育和培訓(xùn)等發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后仍有 8.76%的患者最終仍將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。這主要與我國社區(qū)沒有銳器的專門回收點和缺乏居家醫(yī)療廢物處理的教育有關(guān)，也是導(dǎo)致絕大部分患者將居家注射胰島素后所產(chǎn)生的銳器直接流入生活垃圾的主要原因。

5 糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處理建議和對策

依據(jù)國內(nèi)外糖尿患者居家醫(yī)療廢物處置方法和現(xiàn)狀回顧和分析，為我國居家醫(yī)療廢物回收和處置提出以下建議和策略。

（1）管理策略上，政府應(yīng)建立便民居家醫(yī)療廢物回收終端：在小區(qū)、街道、公園、商場等公共場所設(shè)置家庭醫(yī)療廢物回收站點。各回收站點標(biāo)識和指引應(yīng)醒目且標(biāo)注安全距離[23-24]。同時也可開發(fā)微信小程序，對所有的回收站點進行定位管理，方便居民外出時和垃圾清理人員搜索定位。環(huán)保部門應(yīng)對居家醫(yī)療廢物分類、收集居家醫(yī)療廢物的容器、收集地點以及收集方式進行規(guī)范[25]。其中使用后銳器應(yīng)放置在專用銳器收納盒或生活中替代容器內(nèi)。要求該容器堅硬且?guī)w，做好標(biāo)識，密封防止泄露。其他沾有患者血液、體液及分泌物的敷料類、棉簽、試紙條、連接管路等則應(yīng)單獨密封包裝，投放到指定回收站點[26]。

（2）明確社會各級人員的角色和主體責(zé)任，充分發(fā)揮各級主體的協(xié)同作用：家庭產(chǎn)生的醫(yī)療廢物暫無明確分類辦法和負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的主體機構(gòu)。發(fā)揮政府部門的主體作用，協(xié)同各級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生健康工作者、制藥公司、垃圾清理公司、志愿者等參與其中[27]。生產(chǎn)制造血糖儀、胰島素針頭的公司應(yīng)明確在產(chǎn)品外包裝上標(biāo)注使用后的胰島素針頭、采血針、試紙、棉簽等分類處理的步驟和方法或者增加安裝注射裝置，承擔(dān)起企業(yè)的社會責(zé)任[28-29]。社區(qū)衛(wèi)生工作者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣幕L(fēng)俗、經(jīng)濟情況開展健康教育。而在居家醫(yī)療廢物處理過程中，應(yīng)注意保護糖尿病患者的隱私，以免被他人歧視[30]。

（3）醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)增強服務(wù)主體意識，加強醫(yī)療廢物處置宣傳和教育： 醫(yī)護人員應(yīng)對社區(qū)居民、垃圾處理工作者進行醫(yī)療廢物分類及處置培訓(xùn)，提高其對醫(yī)療廢物所產(chǎn)生的危害和風(fēng)險的認(rèn)知[31]。宣傳渠道應(yīng)多樣化、個體化、經(jīng)濟適用，包括媒體渠道、宣傳冊、線上線下健康講堂、社區(qū)網(wǎng)格員志愿者宣講等。同時還應(yīng)加強對基層和社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)師、護士以及社區(qū)志愿者的培訓(xùn)，提高基層衛(wèi)生人員對居家醫(yī)療廢物的認(rèn)知[32]。對于第一次進行居家胰島素、血糖監(jiān)測、胰島素泵注射的患者，所有的醫(yī)護人員除了講解相關(guān)操作步驟和規(guī)范，更應(yīng)向患者講解使用后醫(yī)療廢物如何正確回收和處理以及不當(dāng)處理的危害[33]。

（4）政府環(huán)保部門或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給予獎勵：政府環(huán)保部門或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在居家醫(yī)療廢物規(guī)范處理宣傳早期適當(dāng)給予患者一定獎勵，比如新舊針頭兌換、免費發(fā)放利器收集盒和免費血糖監(jiān)測等，能夠激勵更多的患者自覺規(guī)范的收集和處理家庭醫(yī)療廢物[34-35]。

（5）加強各級醫(yī)師之間的聯(lián)動作用：醫(yī)護人員是患者住院期間健康教育的主力軍，應(yīng)向患者強調(diào)正確處理醫(yī)療廢物的重要性，以保護自己和其他人。出院后患者大多獨自完成居家護理，家庭責(zé)任醫(yī)師應(yīng)了解轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者居家護理的情況，在家訪或者隨訪過程中對患者進行健康宣教，并對居家醫(yī)療廢物處理是否正確進行實時監(jiān)管[36-37]。

（6）患者經(jīng)濟情況允許條件下提倡無針注射，且完善醫(yī)保報銷。

6 小結(jié)

現(xiàn)有國內(nèi)糖尿病患者居家醫(yī)療廢物處理行為的研究表明，迫切需要進一步開展提高患者居家醫(yī)療廢物處理行為依從性研究，深入患者家庭和社區(qū)，了解阻礙患者采取正確方法處理居家醫(yī)療廢物的因素，實施個性化干預(yù)，提高患者依從性。目前各國對于居家醫(yī)療廢物收集處理方式有適合各地區(qū)特色的收集處理方式，我國在家庭醫(yī)療廢物具體收集、運輸、處理方面有待細(xì)化和加強，應(yīng)建立一套經(jīng)濟、便民、綠色環(huán)保的居家醫(yī)療廢物收集處理流程制度。