李成成，張素蘭，張 萱，向明芳，李 嬌，湯木翠

(四川省腫瘤醫(yī)院 四川成都610041)

肺血栓栓塞癥(PTE)是臨床常見的危重急癥，該病發(fā)病迅疾、病情進(jìn)展快，若治療不及時，可對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。急性肺血栓栓塞是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。收縮壓持續(xù)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或需升壓藥被定義為高風(fēng)險的PTE。高風(fēng)險PTE患者可出現(xiàn)血壓下降、低血壓甚至休克，其發(fā)生率約為23%。根據(jù)研究結(jié)果，急性PTE 30 d內(nèi)病死率為10.6%，1年內(nèi)病死率為23%，高危PTE的病死率>15%[2-3]。研究顯示，外科術(shù)后易并發(fā)下肢靜脈血栓形成，引發(fā)急性肺栓塞，且未經(jīng)治療患者的病死率高達(dá)25%～30%[4]。由于手術(shù)創(chuàng)傷，患者肺的通氣及彌散功能在術(shù)后會有一過性下降，在此基礎(chǔ)上并發(fā)肺栓塞往往會引起呼吸衰竭[5]。PTE并發(fā)于肺癌患者并不少見,但因其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性及不具有特異性或與肺癌癥狀相似，而常常發(fā)生漏診、誤診,是肺癌患者死亡的常見原因之一。特別是合并急性、大面積PTE者病情兇險,可短時間內(nèi)死亡。我科收治了1例肺癌術(shù)后10 h合并高危肺栓塞患者，經(jīng)積極搶救及護(hù)理，患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出我科?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者女，57歲，因“無明顯誘因咳嗽咳痰1個月余”于2019年7月8日入院，患者身高156 cm，體重53 kg，生命體征平穩(wěn)，術(shù)前D-二聚體0.15 μg/ml。2019年7月15日患者在全麻下行“胸腔鏡右肺上葉癌根治術(shù)”，手術(shù)時間為13:20～15:15，術(shù)中未發(fā)生特殊情況，術(shù)后入ICU，Caprini評分為7分。2019年7月15日19:00順利撤下呼吸機(jī)。2019年7月16日1:00患者突發(fā)低血壓、呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)示：HR 137次/min，P 40次/min，BP 81/55 mm Hg，SpO280%。立即行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、床旁血?dú)夥治?、抽血送檢、置入鎖骨下雙腔深靜脈導(dǎo)管，遵醫(yī)囑予重酒石酸去甲腎上腺素稀釋液靜脈泵入，維持患者血壓。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.262，PaCO230.8 mm Hg，PaO252.3 mm Hg；凝血檢查示：APTT 26.7 s，D-二聚體 2.45 μg/ml(正常值：0～1 μg/ml)，F(xiàn)DP 8.9 μg/ml，肌鈣蛋白I 1.599 ng/ml(正常值：0～0.15 ng/ml)，BNP 1254 pg/ml(正常值：0～250 pg/ml)，確診為高危肺栓塞，立即給予溶栓治療，動態(tài)監(jiān)測凝血象。7月16日18:00拔除氣管插管，予面罩和無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。7月16日20:00暫停靜脈泵入重酒石酸去甲腎上腺素稀釋液。7月17日外出行CT造影，提示左肺動脈主干、雙肺動脈分之可見充盈缺損，提示肺動脈栓塞。7月19日患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房。7月26日患者出院，繼續(xù)予低分子肝素抗凝。10月26日復(fù)查彩超無異常，停止使用抗凝藥物。

2 護(hù)理

PTE因肺循環(huán)機(jī)械性梗阻引起右心室后負(fù)荷急慢性增高，最終導(dǎo)致體循環(huán)衰竭，而血流不穩(wěn)定是增加PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險的主要指標(biāo)。該患者為肺癌術(shù)后10 h并發(fā)急性肺栓塞患者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，因此應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理。

2.1 簽署告知書 由于該患者為肺癌術(shù)后并發(fā)高危肺栓塞，且ApacheⅡ評分25分，死亡危險因素增加。立即告知家屬，患者目前情況危急，需行溶栓治療，但溶栓極易發(fā)生大出血，患者有死亡風(fēng)險，患者家屬示理解，立即簽署告知書。

2.2 溶栓相關(guān)治療 根據(jù)2018年“急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南”，強(qiáng)調(diào)對急性肺栓塞早期死亡風(fēng)險進(jìn)行危險分級，主要依據(jù)包括“是否存在休克或低血壓”“是否存在右心功能不全或心肌損傷”等，并依據(jù)危險因素進(jìn)行分級治療。各項結(jié)果提示患者為高危肺栓塞，其血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即行床旁超聲心動圖,提示右心增大，左房、左室體積變小，三尖瓣輕-中度反流,左脛后靜脈及小腿肌間靜脈血栓形成，心電圖提示SⅠQIIITIII改變,Q波異常，T波改變。根據(jù)2018肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南[6]推薦，患者需立即溶栓。①溶栓：患者確診為急性高危肺栓塞后，立即予阿替普酶50 mg靜脈泵入2 h行溶栓治療，指南推薦每2～4 h監(jiān)測PT或APTT，當(dāng)其水平<正常值2倍，規(guī)范抗凝，降低出血風(fēng)險，首選普通肝素，再用低分子肝素。②病情觀察：在溶栓過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化、面色和意識狀況,有無發(fā)紺、意識模糊等情況，是否有出血傾向(包括口腔、鼻腔、皮膚黏膜等)，特別是顱內(nèi)出血癥狀。③實驗室指標(biāo)：定時監(jiān)測血?dú)夥治鲋笜?biāo)，觀察患者PaO2、PaCO2、血流動力學(xué)變化；同時監(jiān)測患者APTT和D-二聚體變化?；颊咴谌芩? h后，血?dú)夥治鍪狙t蛋白下降，同時APTT>正常值2倍，為危急值，立即通知醫(yī)生，醫(yī)生立即行床旁B超，結(jié)果示胸腔中量積液，立即請外科醫(yī)生會診，行胸腔穿刺，引出胸液約400 ml。由于患者阿替普酶已泵入完畢，醫(yī)生示立即給予抗凝。

2.3 抗凝相關(guān)治療 ①抗凝：由于該患者胸腔已有出血，遵醫(yī)囑立即予普通肝素1.25 萬U溶解于50 ml生理鹽水中靜脈泵入。患者CTA檢查示，溶栓抗凝3 d后，血栓變小，抗凝25 d后絕大部分血栓完全溶解。②病情觀察：由于該患者為高危肺栓塞患者，因此在抗凝過程中要密切觀察是否出血。護(hù)理過程中盡量減少穿刺；操作完成后，延長按壓時間；避免局部血管張力增高誘發(fā)出血；定期檢測患者凝血情況；密切觀察患者生命體征及意識變化，警惕顱內(nèi)出血。③實驗室指標(biāo)：密切監(jiān)測患者的凝血功能；定期復(fù)查尿常規(guī)、大便潛血等。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，包括意識、瞳孔、皮溫及顏色，同時觀察呼吸頻率、節(jié)律以及深度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。監(jiān)測患者CVP，了解心功能和血流量情況?？谇蛔o(hù)理時，動作要輕柔，觀察患者口腔黏膜、牙齦有無出血征象。在患者溶栓和抗凝過程中，嚴(yán)密觀察出血情況。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 ①保持環(huán)境安靜，空氣流通，限制親友探視，預(yù)防院內(nèi)感染，為患者提供舒適、安靜、整潔的診療環(huán)境。②遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以減輕患者痛苦,準(zhǔn)確評估患者的意識及鎮(zhèn)靜深度。③加強(qiáng)口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理。④落實輕翻身措施，預(yù)防壓力性損傷。根據(jù)Braden動態(tài)評分，采取相應(yīng)護(hù)理措施,懸空骶尾部及足跟。該患者在溶栓過程中禁翻身，予腰背部及大腿處墊軟枕，懸空骶尾部?；颊哂筛呶７嗡ㄈD(zhuǎn)為中危肺栓塞后，予吊床更換床單元，減少搬動，同時保持皮膚干燥、床單平整，避免局部皮膚長期受壓、破損。⑤為防止栓子脫落，要求患者絕對臥床，避免劇烈活動。同時保持大便通暢，必要時予開塞露通便。

2.5 早期活動 早期下床活動不僅有利于緩解部分患者下肢疼痛及腫脹癥狀，還可降低重癥肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量[7]。對急性期VTE患者，如果抗凝治療有效、患者能耐受，可鼓勵早期下床活動。早期運(yùn)動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵，但在活動前，護(hù)士需對患者進(jìn)行全面評估，選擇合適的運(yùn)動方法、時間及強(qiáng)度，達(dá)到預(yù)防靜脈血栓形成、防止肺栓塞的目的。

2.6 心理護(hù)理 肺栓塞患者發(fā)病急、病情變化快，而胸痛、呼吸困難等癥狀會使患者產(chǎn)生瀕死感，因此患者常感到恐懼、焦慮。由于該患者極度焦慮，向心理小組護(hù)士請求會診，心理專業(yè)小組護(hù)士向患者及家屬介紹肺栓塞治療成功案例，解除患者思想負(fù)擔(dān)。

2.7 出院隨訪 肺栓塞患者病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑出院。要求患者按時服用抗凝藥物至少3個月，定期返院檢查凝血功能，在用藥期間學(xué)會自我觀察出血現(xiàn)象。同時培養(yǎng)正確的生活習(xí)慣，低脂低鹽飲食;若大便不通暢，勿用力排便，防止血栓脫落，必要時給予通便藥物；適當(dāng)多飲水，降低血液粘稠度；不可久臥，適當(dāng)進(jìn)行血栓操；同時加強(qiáng)對肺栓塞癥狀的認(rèn)識，正確識別肺栓塞的早期癥狀，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療。

3 討論

在我國，血栓管理現(xiàn)狀包括：醫(yī)務(wù)人員、公眾、政府、媒體對深靜脈血栓形成認(rèn)知不足；不同學(xué)科對深靜脈血栓形成及肺栓塞診治水平差異較大；人群預(yù)防意識淡薄、預(yù)防率低、預(yù)防措施不足[8]。根據(jù)《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療專家指南》，由于肺栓塞表現(xiàn)缺乏特異性，因此只要存在休克或持續(xù)低血壓即視為高危肺栓塞，肺栓塞的發(fā)病和臨床表現(xiàn)具有隱匿性和復(fù)雜性,漏診、誤診率及病死率較高[9]。

高危肺栓塞缺乏特異性,在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員僅靠臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查很難及時做出正確診斷。由于我院為腫瘤專科醫(yī)院，收治患者多為腫瘤患者，是血栓高危人群。雖然醫(yī)務(wù)人員術(shù)前、術(shù)后常規(guī)評估患者VTE發(fā)生的風(fēng)險因素并進(jìn)行分層管理,采取了相應(yīng)的干預(yù)措施,但該患者仍發(fā)生了肺栓塞,表現(xiàn)為呼吸困難、血壓低，因此早期診斷對急性PTE早期治療尤為重要。在日常工作中，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)VTE的相關(guān)知識，做到理論聯(lián)系實際，做好風(fēng)險評估和分級、早期識別高?；颊?、早期預(yù)防十分重要。該患者既往史中無心肺疾病，但術(shù)前患者D-二聚體增高，未得到重視。研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體因其為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性指標(biāo)，且健康群體不存在纖維蛋白的代謝終末產(chǎn)物，因此血漿D-二聚體已經(jīng)成為急性肺栓塞與深靜脈血栓形成進(jìn)行篩查的重要指標(biāo)[10]。

綜上所述，對腫瘤患者，特別是術(shù)后患者，應(yīng)重視肺栓塞的易患因素，增強(qiáng)診斷意識，提高診斷技能，有助于早期的臨床鑒別診斷或排除肺栓塞發(fā)生。本例是肺癌術(shù)后患者，術(shù)前D-二聚體值高，術(shù)后Caprini評分7分,為DVT高?；颊?。根據(jù)該患者臨床癥狀、早期評估確診，我科快速、有效開展搶救處理，及時溶栓、抗凝治療及其他對癥護(hù)理，患者的生命安全得到保障，最后順利出院。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療高危肺栓塞，是挽救患者生命的保障。