張雅津，楊麗華，尹志達(dá)，王亞東

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130012；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科，吉林長(zhǎng)春 130012

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是由遺傳因素及環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用而引起的多基因遺傳性復(fù)雜病，是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。由于人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，近年來我國(guó)2型糖尿病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)。老年2型糖尿病屬于老年人群中的常見病，根據(jù)全國(guó)糖尿病普查顯示：1980—2018年老年人群的糖尿病患病率增長(zhǎng)了18倍[1]，隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年2型糖尿病的發(fā)病率仍在不斷上升。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年2型糖尿病與“消渴病”相類似，主要由先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素，導(dǎo)致機(jī)體陰虛燥熱，從而形成該病；中醫(yī)治療該病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，從臟腑、陰陽等理論出發(fā)，運(yùn)用整體觀念、辨證論治的方法，平穩(wěn)血糖，緩解癥狀，臨床應(yīng)用廣泛。對(duì)于老年人，現(xiàn)就各醫(yī)家對(duì)腎陰虧虛型老年2型糖尿病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展歸納如下。

1 認(rèn)識(shí)源流

現(xiàn)代醫(yī)家多將2型糖尿病歸屬于或等同于消渴病。消渴病病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的消渴并非現(xiàn)代醫(yī)家所論述之消渴，其依據(jù)患者的病機(jī)、癥狀等，提出“消癉、脾癉、熱中、消中、鬲消、消渴”等名稱，如“濕邪困脾，病口甘者”謂之“脾癉”；“胃熱善饑”謂之“熱中、消中”；“心移熱于肺，多飲水而少食，大便如常，或小便清利”謂之“鬲消”等[2]。朱丹溪正式提出上消、中消、下消之名，概括了三消各自的病變臟腑及主要臨床表現(xiàn)：“上消者，肺也，多飲水而不食，大小便如常；中消者，胃也，多飲水而小便黃赤；下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀，面黑而瘦”，并突出了“虛”的病機(jī)[3]。自此，后世醫(yī)家多依據(jù)“三消理論”，進(jìn)行消渴病的臨床辨證治療。清代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確提出“消渴即西醫(yī)所謂糖尿病”的觀點(diǎn)。但有部分醫(yī)家認(rèn)為，把糖尿病直接歸屬于或等同于消渴病的觀點(diǎn)是不正確的。首先，糖尿病不一定表現(xiàn)為消渴，龐國(guó)明等[4-5]認(rèn)為，依據(jù)2型糖尿病的臨床表現(xiàn)，應(yīng)將其劃分為5種，一為口干多飲為主癥者，可以診為“上消病”；二為消谷善饑、消瘦為主癥者，可以診為“中消病”；三為小便頻、飲一溲一為主癥者，可以診為“下消病”；四為具有典型三多（多飲、多食、多尿）一少（消瘦）癥狀者，可以診為“消渴病”；五為形體肥胖、口中有甜味、發(fā)現(xiàn)血糖升高，且符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏典型三多一少癥狀者，可以診為“脾癉病”。再者，消渴不一定表現(xiàn)為糖尿病，古代醫(yī)籍對(duì)于消渴的描述只有臨床表現(xiàn)，缺乏診斷糖尿病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。因此，糖尿病與消渴病并不對(duì)等。

2 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為該病的病因主要與先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞欲過度、五臟虛損等有關(guān)；病機(jī)復(fù)雜多樣，主要為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。2型糖尿病的病變臟腑主要在肺、胃、腎，老年2型糖尿病患者以腎為本，多表現(xiàn)為腎陰虧虛。古代醫(yī)家趙獻(xiàn)可、陳士鐸、喻昌等主張消渴治腎，現(xiàn)代醫(yī)家馬建偉教授也認(rèn)為，治療糖尿病應(yīng)以滋腎為本[6]。

腎陰不足是老年糖尿病的重要發(fā)病環(huán)節(jié)，腎陰虧虛則腎失濡養(yǎng)，開闔失司，水谷精微物質(zhì)隨排尿而出，故可見多尿，尿有甜味。若虛火內(nèi)生，上燔心肺，則可見煩渴多飲；若虛火中灼脾胃，則可見消谷善饑。腰為腎之府，腎陰不足，腰部缺乏濡養(yǎng)，故可見腰膝酸軟，疲倦乏力。陰虛生內(nèi)熱，故可見手足心熱、潮熱顴紅等虛熱之象。舌脈可表現(xiàn)為舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

3 中醫(yī)治療

中醫(yī)在治療老年2型糖尿病方面，具有一定的優(yōu)勢(shì)，治療方式不僅僅局限于應(yīng)用藥物治療，還可以運(yùn)用針灸療法、刮痧療法、運(yùn)動(dòng)療法、心理療法等多種治療方法，而且不良反應(yīng)相對(duì)較小。對(duì)于一部分抵抗胰島素治療的患者，中醫(yī)治療可以提供更多的選擇。

3.1 經(jīng)方治療

運(yùn)用中藥治療2型糖尿病的歷史，可以追溯至幾千年前。近年來，部分醫(yī)家多將六味地黃丸作為治療腎陰虧虛型老年2型糖尿病的基礎(chǔ)方。六味地黃丸由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮六位藥物組成，六味合用，三補(bǔ)三瀉。該方原本為錢乙所創(chuàng),多用于治療小兒腎虛,但近年來常被用作老年人補(bǔ)腎益精的的經(jīng)典方。

馮蕾等[7]將120例腎陰虧虛型2型糖尿病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、研究組，對(duì)照組給予二甲雙胍片口服治療，研究組給予六味地黃丸聯(lián)用二甲雙胍片口服治療，治療4周，觀察并記錄兩組臨床療效，結(jié)果顯示研究組治療有效率為88.3%，對(duì)照組為65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且研究組空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h血糖（postprandial blood glucose，PBG）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明六味地黃丸可改善糖尿病的臨床癥狀，降糖作用明顯。

張青[8]將80例2型糖尿?。I陰虧虛型）患者隨機(jī)分為兩組，每組40例。對(duì)照組應(yīng)用鹽酸二甲雙胍口服治療，觀察組應(yīng)用六味地黃丸加減聯(lián)合鹽酸二甲雙胍口服治療，兩組均持續(xù)用藥12周，并將兩組的臨床療效作對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的FBG、PBG水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明應(yīng)用六味地黃丸加減治療腎陰虧虛型2型糖尿病患者臨床效果較理想，本方可有效控制患者血糖水平，并改善臨床癥狀。

陳偉斌等[9]運(yùn)用六味地黃丸聯(lián)合二甲雙胍治療腎陰虧虛型2型糖尿病患者1個(gè)月，將其作為觀察組，相比較單純運(yùn)用二甲雙胍治療的對(duì)照組，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；且觀察組糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、PBG、FBG水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 經(jīng)驗(yàn)方治療

臨床上，中醫(yī)治療老年2型糖尿病不僅僅遵循古方，更是在古方的基礎(chǔ)上，拓展思路，依據(jù)中醫(yī)理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)研究出很多新方，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

張宏信等[10]隨機(jī)選取167例2型糖尿病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組患者應(yīng)用鹽酸二甲雙胍片治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用滋腎止渴方（熟地黃30 g，酒萸肉30 g，黃芪20 g，淮山藥20 g，枸杞子15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，石斛15 g，牡丹皮12 g，天花粉10 g，葛根15 g，麥冬15 g，甘草10 g）治療，兩組均治療3個(gè)月。結(jié)果顯示，治療后，兩組的血糖指標(biāo)FBG、PBG及胰島素指標(biāo)空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、餐后2 h胰島素（2 h postprandial insulin，2 hINS）、HbA1c的水平均較治療前顯著降低，并且研究組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。表明自擬滋腎止渴方對(duì)改善腎陰虧虛型2型糖尿病患者的臨床癥狀及血糖水平，具有較高的臨床價(jià)值。

王久香[11]采用鹽酸二甲雙胍片聯(lián)合茯苓澤瀉湯（茯苓20 g，生姜12 g，澤瀉10 g，白術(shù)9 g，甘草6 g，桂枝6 g）治療腎陰虧虛型2型糖尿病患者，比較兩組的糖脂代謝水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組患者的FBG、PBG水平低于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

曹惠紅等[12]運(yùn)用潤(rùn)燥益腎方（熟地黃15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，山藥15 g，麥冬15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，知母9 g，牡丹皮9 g，澤瀉9 g，女貞子9 g）治療腎陰虧虛型2型糖尿病患者3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)潤(rùn)燥益腎方可以有效降低2型糖尿病患者血糖水平，減少血糖波動(dòng)，改善患者臨床癥狀。

3.3 針刺治療

針刺通過刺激穴位，可以增強(qiáng)患者體內(nèi)經(jīng)氣流動(dòng)，使經(jīng)絡(luò)得以疏通，氣血運(yùn)行通暢。

楊瓊玉等[13]將160例腎陰虧虛型老年2型糖尿病患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組給予患者原口服降糖藥物聯(lián)合六味地黃丸治療，研究組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針灸（雙側(cè)肺俞、脾俞、胰俞、腎俞、三陰交、太溪）治療，治療3周后，結(jié)果顯示治療后兩組患者的臨床癥狀，如尿量頻多、五心煩熱、多食易饑等均較治療前減輕；兩組的各項(xiàng)指標(biāo)，如FBG、PBG、HbA1c、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)等，均顯著改善，并且研究組效果較對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明針灸聯(lián)合六味地黃丸治療可明顯改善患者相應(yīng)的臨床癥狀，降低血糖水平，并減輕患者的胰島素抵抗。

張德亮等[14]在對(duì)照組（患者原口服降糖藥物）的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸（雙側(cè)肺俞、胰俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪等穴位）治療腎陰虧虛型老年2型糖尿病，治療1個(gè)月后，結(jié)果顯示觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，表明針刺治療腎陰虧虛型老年2型糖尿病的療效確切，可顯著改善患者血糖等指標(biāo)。

3.4 其他治療

推拿可以培補(bǔ)元?dú)猓龠M(jìn)局部血糖代謝，治療糖尿病無創(chuàng)痛，在臨床上可以作為一種新的選擇。王權(quán)午等[15]隨機(jī)選取30例2型糖尿病患者，將其作為治療組，采用大魚際環(huán)揉全腹、拿揉腹直肌、指揉丹田等推拿手法治療，將另外隨機(jī)選取的30例2型糖尿病患者作為對(duì)照組，采用常規(guī)西藥口服治療，2個(gè)療程后，結(jié)果顯示，治療組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及中醫(yī)癥候積分評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

穴位貼敷是在針刺的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,通過刺激局部穴位發(fā)揮作用。吳玉泉等[16]將62例老年2型糖尿病患者隨機(jī)分為A、B組，A組應(yīng)用西藥治療，B組西藥藥量減半，并選用脾俞、腎俞、胰俞、三陰交、足三里等穴位外敷治療貼，結(jié)果顯示，A、B組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平較試驗(yàn)前無明顯波動(dòng)(P＞0.05)，表明穴位貼敷對(duì)治療老年2型糖尿病具有一定的良性調(diào)整作用，可以適當(dāng)應(yīng)用于臨床。

4 小結(jié)

2型糖尿病作為一種終身性的慢性代謝性疾病，若不能較好地控制血糖，隨著病情的發(fā)展，將會(huì)引起糖尿病周圍性神經(jīng)病變、糖尿病心血管病、糖尿病腎病等多種并發(fā)癥，不僅影響患者的生理及心理健康，而且可能危及生命。因此，穩(wěn)定血糖水平，控制病情進(jìn)展顯得尤為重要。

隨著醫(yī)療水平的提升，臨床上治療腎陰虧虛型老年2型糖尿病已經(jīng)取得了一定的進(jìn)步。中醫(yī)方面，該型糖尿病主要以滋補(bǔ)腎陰為原則，又因老年人腎陰虛日久，往往導(dǎo)致氣陰兩虛，故可氣陰雙補(bǔ)[17]，金水相生。糖尿病的病程發(fā)展十分復(fù)雜，因此不能用單一的理論知識(shí)進(jìn)行臨床診治，要結(jié)合患者相應(yīng)的癥狀體征，綜合治療。

雖然中醫(yī)對(duì)老年2型糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷深入，并取得一定的臨床療效，但中醫(yī)在治療腎陰虧虛型老年2型糖尿病上也存在部分問題,如中醫(yī)與西醫(yī)在臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)上不能統(tǒng)一[18]，中醫(yī)衡量療效重視證與癥的緩解與消失，而西醫(yī)則通過各種檢驗(yàn)檢結(jié)果來評(píng)價(jià)病情是否好轉(zhuǎn)；中藥在劑型的應(yīng)用上存在一定的限制，中藥治療以湯劑為主，對(duì)于需要長(zhǎng)期服藥的糖尿病患者來說，存在不便，而中成藥作為中藥的拓展劑型，在辨證治療上則存在一定的不足。

因此，臨床應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，充分利用現(xiàn)代研究技術(shù)，在繼承的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)中藥藥理的研究，探究更多的治療方法，發(fā)揮中醫(yī)更大的優(yōu)勢(shì)。