林錦俊，沈揚(yáng)，潘英，張美惠，趙禹

廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東深圳 518102

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是臨床上較為常見的以高血糖為主要表現(xiàn)特征的一組代謝性疾病，屬于世界范圍內(nèi)三大引起過早死亡的危害因素之一。針對T2DM患者予以早期有效的治療或干預(yù)顯得尤為重要，目前臨床上針對本病的治療手段包括藥物治療、生活方式干預(yù)、飲食干預(yù)以及運(yùn)動干預(yù)等[1]。雖然近年來針對T2DM藥物治療的研究層出不窮，多種藥物在T2DM治療中發(fā)揮著顯著的效果，但長期應(yīng)用藥物極易引發(fā)一系列不良反應(yīng)，安全性較差[2]。隨著近年來相關(guān)研究報(bào)道的日益深入，越來越多的學(xué)者開始重視非藥物治療，其中以低碳水化合物，適量蛋白質(zhì)及高脂肪組成的生酮飲食方案更是受到全球范圍內(nèi)研究學(xué)者的廣泛關(guān)注[3]。鑒于此，本文通過研究2018年6月—2020年9月廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院收治的80例患者，分析低碳生酮飲食對2型糖尿病糖脂代謝、血尿酸（uric acid,UA）代謝、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）及腰圍的影響，旨在為臨床干預(yù)提供思路支持，現(xiàn)報(bào)道如下。1對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院收治的80例T2DM患者進(jìn)行研究。通過電腦隨機(jī)數(shù)表法分作干預(yù)組及對照組，各40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。醫(yī)院倫理委員會知悉并批準(zhǔn)（審批號為20180405）。入組患者均于同意書上簽字。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南(基層版)》[4]中所制訂的T2DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為成年人；③均接受二甲雙胍降糖治療；④年齡18～59歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性糖尿病或1型糖尿病者；②心、肝、肺等重要臟器發(fā)生重大病變者；③神志異常或無法完成相關(guān)治療者；④嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑤正參與其他研究者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

①干預(yù)方式：對照組予以普通糖尿病膳食干預(yù)，即根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪供能分別占總能量攝入的45%～60%、15%～20%、25%～35%比例，綜合受試者的飲食習(xí)慣以及個(gè)人愛好，設(shè)計(jì)個(gè)性化食譜。干預(yù)組則予以低碳生酮飲食干預(yù)，干預(yù)前對所有受試者酒精性腰腹圍、三頭肌皮褶厚度、血壓、人體成分、骨密度及肝腎功能等進(jìn)行評估，同時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)、血糖、血脂及胰島素等，詢問家族史、吸煙史、疾病史及運(yùn)動習(xí)慣等。針對肝、腎功能異常及高尿酸血癥患者，首先進(jìn)行對癥支持治療，待上述功能恢復(fù)正常或趨于正常后實(shí)施生酮飲食。即根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪供能分別占總能量攝入的5%～10%、15%～20%、70%～80%比例[5]，綜合受試者的飲食習(xí)慣以及個(gè)人愛好，設(shè)計(jì)個(gè)性化食譜。其中兩組食譜熱量以25 kcal/（kg·d）為宜，膳食纖維供應(yīng)量以25～35 g/d為宜。根據(jù)患者血糖控制情況適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率，將血糖及血酮比值為1：1作為理想狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)整飲食方案。兩組患者均進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，3次/周，30 min/次左右，兩組患者運(yùn)動干預(yù)方案一致。②標(biāo)本采集：分別于干預(yù)前1 d及干預(yù)6個(gè)月后，采集所有受試者清晨空腹靜脈血5 mL，以8 cm為離心半徑，實(shí)施10 min的3 000 r/min離心處理，獲取血清保存在-80℃冰箱中備用待檢。③糖脂代謝指標(biāo)水平檢測：其中糖代謝指標(biāo)主要包括空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)以及糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)，F(xiàn)PG以及2 hPG的檢測主要是通過葡萄糖氧化酶法完成，HbA1c水平的檢測主要是通過高壓液相法完成。脂代謝指標(biāo)包括三酰甘油（triglyceride,TG）以及總膽固醇(total cholesterol,TC)，采用7060型全自動生化分析儀完成檢測。④尿酸(uric acid,UA)水平檢測：主要是通過GPO-PAP法完成，一應(yīng)操作以試劑盒說明書為準(zhǔn)。⑤胰島素分泌功能評估：主要是通過空腹胰島素(fasting insulin,FINS)以及胰島素原（true insulin,TI）實(shí)現(xiàn)，借助75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)完成相關(guān)檢測。⑥借助INBODY體脂稱對所有受試者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)進(jìn)行檢測，腰圍的測量主要是借助卷尺完成，一應(yīng)操作由同一名醫(yī)生獨(dú)立完成。

1.4 觀察指標(biāo)

分析兩組糖脂代謝、UA代謝、BMI及腰圍變化情況，干預(yù)前后胰島素分泌功能，并發(fā)癥發(fā)生情況等方面的差異。并發(fā)癥主要涵蓋糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變及心梗。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖脂代謝及血尿酸對比

干預(yù)后，干預(yù)組各項(xiàng)糖脂代謝指標(biāo)及血尿酸水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者糖脂代謝以及血尿酸比較(±s)

表2 兩組患者糖脂代謝以及血尿酸比較(±s)

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2.2 兩組患者BMI及腰圍對比

干預(yù)后，干預(yù)組BMI及腰圍均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者BMI及腰圍比較(±s)

表3 兩組患者BMI及腰圍比較(±s)

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2.3 兩組患者胰島素分泌功能對比

干預(yù)后，干預(yù)組FINS及TI水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者胰島素分泌功能比較(±s)

表4 兩組患者胰島素分泌功能比較(±s)

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2.4 兩組患者并發(fā)癥對比

干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

隨著近年來人們飲食習(xí)慣的不斷改變以及人口老齡化問題的日益凸顯，國內(nèi)T2DM的發(fā)病率正以肉眼可見的速度日益攀升，若不予以患者積極有效的治療，隨著病情的不斷進(jìn)展極易引發(fā)一系列近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，繼而嚴(yán)重威脅患者身心健康。藥物治療是目前臨床上廣泛用以控制患者血糖水平，改善臨床癥狀、體征的有效手段之一。然而，無論是何種藥物治療方案，長期應(yīng)用過程中均易產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，從而影響患者的治療依從性以及耐受性，甚至增加患者家庭以及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。飲食管理以及膳食干預(yù)是目前受到國內(nèi)外廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的非藥物治療手段，具有經(jīng)濟(jì)有效的特點(diǎn)，其中低碳生酮飲食作為非藥物性替代性飲食療法之一，可能具有一定的效果，值得臨床深入研究[7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組干預(yù)后各項(xiàng)糖脂代謝指標(biāo)及血尿酸水平均低于對照組（P＜0.05）。這提示了低碳生酮飲食可明顯改善T2DM患者的糖脂代謝及血尿酸代謝。考慮原因，低碳生酮飲食主要是通過模擬患者饑餓狀態(tài)，從而引起饑餓性酮癥，繼而促進(jìn)機(jī)體的供能模式由原本的以葡萄糖為主轉(zhuǎn)換成以酮體為主形式，本種供能形式的轉(zhuǎn)換會促使機(jī)體血液循環(huán)中的酮體水平處于0.5～3.0 mmol/L之間，進(jìn)一步出現(xiàn)血糖的降低，且血液PH值無異常，無酸中毒表現(xiàn)，表現(xiàn)為血糖代謝的明顯改善。同時(shí)，上述以酮體為主進(jìn)行供能的形式會在一定程度上刺激脂肪分解代謝，促使不溶于水的TG轉(zhuǎn)變成可溶于水的酮體，并經(jīng)由尿液順利排出體外，最終達(dá)到有效改善血脂代謝狀態(tài)的目的[8]。另外，低碳生酮飲食增加了水果蔬菜的攝入量，而上述食物富含維生素C及膳食纖維，具有促進(jìn)尿酸排泄的特質(zhì)，可促進(jìn)腎臟部分尿酸的清除，進(jìn)一步達(dá)到降低血尿酸水平的目的[9-10]。這在束龍等[11]的研究報(bào)道中得以佐證：維生素C可有效降低機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，從而對尿酸的合成產(chǎn)生一定程度的影響。此外，干預(yù)組干預(yù)后BMI及腰圍均低于對照組（P＜0.05）。這表明低碳生酮飲食應(yīng)用于T2DM患者中可降低BMI及腰圍。分析原因可能和該飲食模式可在一定程度上發(fā)揮控制患者食欲的作用有關(guān)，減少患者對食物的過多攝入，從而達(dá)到控制患者體質(zhì)量及脂肪生成的目的。此外，干預(yù)組干預(yù)后FINS及TI水平均高于對照組（P＜0.05），這提示了低碳生酮飲食可明顯改善T2DM患者的胰島素分泌功能。其中很重要原因可能是本飲食方案強(qiáng)調(diào)攝入低熱量、低碳水化合物類食物，并模擬人體饑餓狀態(tài)，適當(dāng)增加脂肪及蛋白質(zhì)的消耗，通過改變?nèi)梭w能量儲存/消耗形式，對胰島素分泌功能具有一定的保護(hù)作用[12]。本研究結(jié)果還顯示了干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），這說明了低碳生酮飲食可明顯降低T2DM患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因可能和本飲食方案有效控制患者糖脂代謝水平有關(guān)，避免了患者長期處于高血糖狀態(tài)，繼而有效預(yù)防因高血糖導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。然而，本研究仍存在有待完善之處，本研究隨訪時(shí)間較短，且并未考慮生活方式及身體活動等混雜因素對研究結(jié)果可能產(chǎn)生的影響。因此，今后的研究宜增大樣本量，開展多中心對照試驗(yàn)，以獲取更為全面、可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，低碳生酮飲食在改善T2DM患者的糖脂代謝、血尿酸代謝方面效果顯著，同時(shí)可明顯降低患者的BMI及腰圍，發(fā)揮一定的胰島素分泌功能保護(hù)作用，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。