劉佳利　路雪芹　張廣輝　劉娜　覃香平　李麗麗　胡永換

【關鍵詞】 特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥；強直性脊柱炎；低鈣血癥；誤診；醫(yī)案

特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥（idiopathic hypoparathyroidism，IHP）是由甲狀旁腺激素（PTH）分泌減少和（或）效應不足引起機體鈣磷代謝紊亂所導致的慢性代謝性疾?。?］。低鈣血癥和高磷血癥可導致神經肌肉興奮性增高，使患者出現(xiàn)四肢麻木、手足搐搦、癲癇、精神異常等臨床癥狀，也可出現(xiàn)心血管、骨骼、皮膚、胃腸道等器官系統(tǒng)的改變［2］。IHP為少見病，臨床表現(xiàn)復雜且缺乏特異性，容易被誤診；正確診斷和及早治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量［3］。本文對1例曾誤診為強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的IHP患者的病例資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，45歲，2021年8月20日就診。以腰背部疼痛12年，手足抽搐伴意識障礙10年，雙下肢麻木無力伴腫脹7 d為主訴?；颊?2年前間斷出現(xiàn)腰背部及頸椎疼痛，活動受限，無晨僵，偶有髖關節(jié)疼痛，無關節(jié)腫痛，無發(fā)熱，曾就診于多家醫(yī)院查X線示雙側骶髂關節(jié)炎，腰椎退行性改變，診斷為AS，并給予塞來昔布膠囊、柳氮磺吡啶腸溶片等藥物治療，無明顯效果?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)手足抽搐伴意識喪失、手足麻木，當?shù)蒯t(yī)院診斷為癲癇，長期口服丙戊酸鈉緩釋片治療，仍反復出現(xiàn)抽搐伴短暫意識喪失。7 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木無力，不能下地行走，伴雙下肢腫脹，雙踝關節(jié)腫痛，雙足背凹陷性水腫，腰背部及頸椎疼痛再發(fā)加重，功能活動受限，無心慌胸悶，無腹痛腹瀉及惡心嘔吐，無口干眼干，無口腔潰瘍、脫發(fā)、結節(jié)及皮疹，曾在當?shù)卦\所給予輸液及口服甲鈷胺片、維生素B1片、呋塞米片等藥物治療（具體不詳），病情未有明顯減輕而逐漸加重。無AS、癲癇家族史。查體：駝背，枕墻距15 cm，指地距10 cm，雙下肢凹陷性水腫，雙足背凹陷性水腫，雙踝關節(jié)腫脹Ⅱ級、壓痛Ⅱ級，腰背部及頸椎強直、功能活動受限，雙側“4”字試驗無法完成，雙髖關節(jié)功能活動受限，全身肌張力增高，束臂加壓試驗（Trousseau征）陽性，面神經叩擊征（Chvostek征）陽性。心電圖示：①竇性心律；②部分導聯(lián)ST-T輕度改變。入院急查電解質示：血鉀2.69 mmol·L-1，血鈉131 mmol·L-1，血氯82 mmol·L-1，血鈣0.83 mmol·L-1，血磷2.35 mmol·L-1。肌酶示：肌酸激酶2063 U·L-1、肌酸激酶同工酶27 U·L-1，乳酸脫氫酶558 U·L-1，乳酸脫氫酶同工酶1142 U·L-1，α-羥丁酸脫氫酶493 U·L-1。24 h尿鈣1.64 mmol·（24 h）-1，24 h尿磷9.31 mmol·（24 h）-1，C反應蛋白（CRP）66.0 mg·L-1，紅細胞沉降率（ESR）37 mm·h-1，HLA-B27陰性。PTH 3.08 pg·mL-1。肌電圖示：雙下肢部分肌肉混合性損害，以肌源性損害顯著，雙下肢部分神經運動、感覺傳導及雙脛神經H反射、F波異常，考慮雙下肢肌源性損害，伴有神經傳導功能降低可能。骶髂關節(jié)CT示：雙側骶髂關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面毛糙，局部融合（炎癥影響關節(jié)軟骨），雙側關節(jié)面密度增高。雙腎+腎上腺彩超示：雙腎積水。骨密度正常。腦電圖示：輕度異常腦電地形圖。全身骨顯像示：全身多發(fā)性骨質代謝活躍。腰椎X線示：腰椎退行性改變。根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查診斷為IHP，給予碳酸鈣D3片、骨化三醇軟膠囊以維持血鈣平衡，同時給予呋塞米注射液、螺內酯片利尿，氯化鉀緩釋片糾正低鉀，丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇。治療10 d后，能下地站立，雙下肢及足背無凹陷性水腫，雙踝關節(jié)無腫痛，雙下肢麻木、腰背部及頸椎疼痛明顯減輕，住院期間未再出現(xiàn)手足搐搦發(fā)作。復查電解質示：血鉀4.39 mmol·L-1，血鈉137 mmol·L-1，血氯96 mmol·L-1，血鈣2.93 mmol·L-1，血磷2.19 mmol·L-1。患者出院半個月后隨訪，訴癥狀未再發(fā)作，居家規(guī)律用藥，病情穩(wěn)定。

2 討 論

從本例患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查結果來看，患者存在低鈣血癥，手足搐搦反復發(fā)作，Trousseau征、Chvostek征陽性，PTH較低，血磷增高，尿中鈣和磷均減少，且排除腎功能不全，基本符合IHP診斷?；颊呒∶篙^高，但肌電圖表現(xiàn)與多發(fā)性肌炎/皮肌炎診斷不符，且無特征性皮膚損害，排除肌炎［4］。據(jù)相關研究顯示，IHP患者血清鈣濃度與肌酶水平呈負相關，血清鈣濃度越低，肌酶水平越高，患者肌肉骨骼表現(xiàn)越嚴重，考慮原因是低鈣血癥可能會改變細胞膜的通透性，使肌酶釋放入血，隨著血清鈣水平升高，血磷水平下降，肌酶水平逐漸恢復正常［5-6］。

骨骼是甲狀旁腺重要的靶器官，鈣磷代謝與骨骼代謝密切相關，PTH更是調節(jié)骨重建的重要激素，是成人正常骨骼重塑所必需的，在這個過程中，成熟的骨骼被更年輕、更有彈性的骨骼所取代［7］。IHP患者由于PTH不足導致骨轉換水平降低，部分患者病程較長可有骨密度增加，甚至骨質硬化、骨骼畸形；若兒童低鈣血癥長期得不到糾正則可出現(xiàn)骨骼礦化障礙，出現(xiàn)佝僂病/骨軟化癥［1，8］。升高的血磷可與鈣離子沉積在骨和軟組織，從而引起異位鈣化和骨化，沉積在四肢和關節(jié)周圍會形成骨贅，出現(xiàn)關節(jié)疼痛、骨痛等癥狀。

甲狀旁腺主要分泌PTH，調節(jié)人體內鈣和磷的代謝，IHP患者鈣磷代謝障礙，血鈣降低，血磷增加，從而引起各種臨床表現(xiàn)［9］。低鈣血癥導致神經肌肉的興奮性增加，患者可出現(xiàn)肢端麻木、手足搐搦甚至癲癇發(fā)作［10］。且抗癲癇藥物能暫時控制癥狀，故易診斷為原發(fā)性癲癇而干擾診斷。IHP患者通過病因治療如補充鈣劑及活性維生素D后，癲癇樣發(fā)作可以得到有效緩解和控制，可逐漸減少抗癲癇藥物劑量或停用［1］。本例患者出院后遵醫(yī)囑停用抗癲癇藥物，隨訪1年手足搐搦未再發(fā)作。IHP治療目的是控制癥狀，使患者血鈣維持在正常低值或略低于正常值，減少并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)治療是長期應用鈣劑和維生素D，但長期大劑量應用有發(fā)生異位鈣化和腎結石的風險，而PTH替代治療可在糾正低鈣血癥的同時避免常規(guī)治療可能帶來的風險，并能糾正骨代謝異常。目前，臨床研究使用的PTH及其類似物包括兩種：rh PTH1-34（Teriparatide）和rh PTH1-84 （Natpara）［1，11］。

本例患者曾多次就診于外院診斷為AS，AS發(fā)病年齡多在13～30歲，主要累及骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織和外周關節(jié)，出現(xiàn)腰背部疼痛、脊柱活動受限等，隨著病情進展可逐漸累及頸椎、胸椎等，嚴重者發(fā)生脊柱畸形和強直［12］。AS患者可有ESR增快和CRP增高，影像學檢查提示骶髂關節(jié)炎，下腰背部疼痛隨活動可改善但休息后加重［13］。本例患者腰背部及頸椎強直，功能活動受限，且ESR增快和CRP增高，外院X線報告為骶髂關節(jié)炎，易誤診為AS。給予非甾體抗炎藥等藥物治療后無明顯效果，但通常AS對非甾體抗炎藥反應良好。AS患者中HLA-B27陽性率達90%，本例患者HLA-B27陰性，無AS家族史，腰背部及頸椎疼痛活動后無改善，患者病程長但放射學未見明顯的骨質破壞及腰椎竹節(jié)樣改變，診斷AS證據(jù)不足。

本例患者于外院多次就診治療，分析其誤診原因主要是經治醫(yī)生經驗不足、缺乏對IHP的認識，查體不夠全面、未進行面神經叩擊試驗和束臂加壓試驗，未選擇特異性臨床檢查，且本病較為少見，臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診。提示臨床醫(yī)生遇到類似診斷不清、病情控制不佳患者時應詳細詢問病史，進行專業(yè)細致的體格檢查，不能滿足于常見病診斷，應從多學科角度出發(fā)，掌握各?？萍膊〔轶w要點，注意鑒別診斷，以減少或避免誤診誤治。

參考文獻

［1］ 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學會內分泌分會代謝性骨病學組.甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南［J］.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2018，11（4）：323-338.

［2］ MARCUCCI G，CIANFEROTTI L，BRANDI ML.Clinical presentation and management of hypoparathyro-idism［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2018，32（6）：927-939.

［3］ 王猛，王子燚，張青香，等.表現(xiàn)為帕金森綜合征的特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥一例［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2020，27（2）：167-168.

［4］ 中華醫(yī)學會風濕病學分會.多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（12）：828-831.

［5］ DAI CL，SUN ZJ，ZHANG X，et al.Elevated muscle enzymes and muscle biopsy in idiopathic hypoparathyroidism patients［J］.J Endocrinol Invest，2012，35（3）：286-289.

［6］ 佟強，李紅，方小正，等.特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥患者血清鈣對血清肌酶的影響［J］.中華內科雜志，2014，53（11）：891-893.

［7］ BILEZIKIAN JP.Hypoparathyroidism［J］.J Clin Endocrinol Metab，2020，105（6）：1722-1736.

［8］ 段曉曄，王鷗.甲狀旁腺功能減退癥的骨骼表現(xiàn)［J］.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2018，11（4）：

391-396.

［9］ 劉宇恒，尹子晗，劉小備，等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥并發(fā)顱內鈣化一例［J］.中國現(xiàn)代神經疾病雜志，2020，20（6）：561-564.

［10］ 王鎖彬，張津.甲狀旁腺功能減退癥繼發(fā)低鈣性肌病的臨床分析［J］.中國康復理論與實踐，2014，20（6）：585-587.

［11］ MARCUCCI G，BRANDI ML.Conventional treatment of hypoparathyroidism［J］.Front Horm Res，2019，51（1）：160-164.

［12］ 靳貞紅，張瓊予，顧光照，等.塞來昔布聯(lián)合督脈灸、撳針治療活動期強直性脊柱炎25例臨床觀察［J］.風濕病與關節(jié)炎，2021，10（2）：8-10，37.

［13］ 謝靜靜，邱俠，張金煥，等.235例強直性脊柱炎患者血脂、血尿酸、紅細胞沉降率水平與骶髂關節(jié)CT分級相關性分析［J］.風濕病與關節(jié)炎，2021，10（8）：28-30，37.

收稿日期：2022-05-02；修回日期：2022-06-10