楊家駒　李浩　王浩浩　李亞坤　席剛　張民

【摘 要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)3D打印導(dǎo)板輔助脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）、維普（VIP）、PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等數(shù)據(jù)庫，搜集3D打印導(dǎo)板輔助脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究，檢索時(shí)限均從建庫至2021年3月。由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用Stata 14.1和Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。療效指標(biāo)包括治療前后美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS評(píng)分）、股骨脛骨角（FTA）、下肢負(fù)重線比率（WBL）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）和脛骨后傾角（PTS），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果：初次檢索獲得文獻(xiàn)1549篇，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入13篇文獻(xiàn)333例患者。Meta分析結(jié)果顯示，8篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后HSS評(píng)分，治療前HSS評(píng)分為61.32分（95%CI = ［54.97，67.66］，P < 0.001，I2 = 99.0%），治療后HSS評(píng)分為87.10分（95%CI = ［84.46，89.73］，P < 0.001，I2 = 96.4%）。6篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后FTA，治療前FTA為177.52°（95%CI = ［170.62，184.43］，P < 0.001，I2 = 99.4%），治療后FTA為174.06°（95%CI =［170.12，178.00］，P < 0.001，I2 = 99.6%）。5篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后WBL，治療前WBL為14.39%（95%CI = ［8.19，20.59］，P < 0.001，I2 = 81.6%），治療后WBL為61.47%（95%CI =［59.92，63.03］，P < 0.001，I2 = 91.3%）。7篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后MPTA，治療前MPTA為81.62°（95%CI =［80.70，82.53］，P < 0.001，I2 = 86.3%），治療后MPTA為89.80°（95%CI = ［88.56，91.05］，P < 0.001，I2 = 97.6%）。7篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后PTS，治療前PTS為9.01°（95%CI = ［7.90，10.12］，P < 0.001，I2 = 93.1%），治療后PTS為8.64°（95%CI =［7.71，9.57］，P < 0.001，I2 = 98.1%）。結(jié)論：3D打印導(dǎo)板輔助脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻性膝骨關(guān)節(jié)炎療效肯定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，矯正力線效果佳。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；3D打??；脛骨高位截骨術(shù)；膝內(nèi)翻；Meta分析

Meta-analysis of the Effect of 3D Printed Guide Plate Assisted High Tibial Osteotomy on Varus Knee Osteoarthritis

YANG Jia-ju，LI Hao，WANG Hao-hao，LI Ya-kun，XI Gang，ZHANG Min

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the efficacy of 3D printed guide plate assisted high tibial osteotomy in the treatment of varus knee osteoarthritis.Methods：The databases such as CNKI，WanFang，VIP，PubMed，Embase，the Cochrane Library，Web of Science and CBM were searched by computer to collect randomized controlled trials or cohort studies of 3D printed guide plate assisted high tibial osteotomy for the treatment of varus knee osteoarthritis.The search time was limited from the establishment of the databases to March 2021.After two researchers independently screened the literature，extracted data and evaluated the risk of bias in the included studies，they used softwares Stata 14.1 and Review Manager 5.3 for Meta-analysis.The efficacy indicators included the knee joint score of HSS，F(xiàn)TA，WBL，MPTA and PTS）before and after treatment，which were analyzed by random effect model.Results：1549 articles were obtained in the initial search.According to the inclusion and exclusion criteria，13 articles were finally included，with a total of 333 patients.The results of meta-analysis showed that 8 articles reported HSS scores before and after treatment，and the HSS score before treatment was 61.32（95% CI = ［54.97，67.66］，P < 0.001，I2 = 99.0%）;The HSS score after treatment was 87.10（95%CI =［84.46，89.73］，P < 0.001，I2 = 96.4%）.Six articles reported the FTA before and after treatment，and the FTA before treatment was 177.52°（95% CI = ［170.62，184.43］，P < 0.001，I2 = 99.4%）;FTA after treatment was 174.06°（95% CI = ［170.12，178.00］，P < 0.001，I2 = 99.6%）.Five articles reported WBL before and after treatment，and the WBL before treatment was 14.39%（95% CI = ［8.19，20.59］，P < 0.001，I2 = 81.6%）;WBL after treatment was 61.47%（95% CI = ［59.92，63.03］，P < 0.001，I2 = 91.3%）.Seven articles reported MPTA before and after treatment，and the MPTA before treatment was 81.62°（95% CI = ［80.70，82.53］，P < 0.001，I2 = 86.3%）;MPTA after treatment was 89.80°（95% CI = ［88.56，91.05］，P < 0.001，I2 = 97.6%）.Seven articles reported PTS before and after treatment，and the PTS before treatment was 9.01°（95% CI = ［7.90，10.12］，P < 0.001，I2 = 93.1%）;PTS after treatment was 8.64°（95% CI = ［7.71，9.57］，P < 0.001，I2 = 98.1%）.Conclusion：3D printed guide plate assisted high tibial osteotomy is effective in the treatment of varus knee osteoarthritis，with good recovery of knee function and good effect of force line correction.

【Keywords】 knee osteoarthritis;3D printing;high tibial osteotomy;genu varus;Meta-analysis

自1961年JAKSON等［1］首次提出脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO），經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)成為治療伴內(nèi)翻畸形、早期位于前內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的有效方法［2］，《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)（2018版）》［3］也將HTO納入了早期KOA的修復(fù)性治療。

引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的原因主要為關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)因素。關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形，發(fā)病人群主要集中在中老年［4］。隨著年齡的增長，膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，患者出現(xiàn)疼痛等癥狀［5］。當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨磨損過多，關(guān)節(jié)間隙變窄，開始出現(xiàn)“骨磨骨”的現(xiàn)象，此時(shí)膝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。內(nèi)翻畸形將使身體負(fù)荷更加集中于內(nèi)側(cè)，使關(guān)節(jié)軟骨的磨損更為嚴(yán)重，從而形成惡性循環(huán)。由關(guān)節(jié)內(nèi)因素導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形，發(fā)病人群年齡相對(duì)較低，主要是由脛骨干骺端先天性發(fā)育不良造成。

HTO主要是通過改變膝關(guān)節(jié)承重峰值區(qū)域，將其從內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到中央或外側(cè)間室，從而減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，延遲甚至避免行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［6］。與膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)相比，HTO患者術(shù)后康復(fù)能夠獲得更高的活動(dòng)度［7］；且HTO患者自然膝關(guān)節(jié)得以保存，患者本體感覺幾乎未受影響，因此更加適合于年輕患者［8］。然而，傳統(tǒng)HTO手術(shù)需要的截骨入點(diǎn)、撐開高度等指標(biāo)，主要依靠術(shù)者在雙下肢全長X線片上繪制或?qū)⑵鋵?dǎo)入手機(jī)軟件測量得出，且術(shù)中截骨操作的精確程度與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，因而導(dǎo)致HTO的術(shù)后效果參差不齊。隨著數(shù)字化時(shí)代的到來，數(shù)字化骨科應(yīng)運(yùn)而生。數(shù)字骨科技術(shù)可以在術(shù)前精確地顯示正?；虿∽児趋缽?fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)行任意旋轉(zhuǎn)、橫斷面切割等觀察和操作，其典型代表之一就是3D打印技術(shù)。目前，3D打印已經(jīng)開始用于諸多類型的骨科手術(shù)中，具有簡化手術(shù)操作步驟、精確定位、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)國內(nèi)外關(guān)于3D打印導(dǎo)板輔助HTO治療內(nèi)翻性KOA的報(bào)道相對(duì)較少，且療效各異。為了更好地評(píng)估3D打印在截骨治療中的應(yīng)用價(jià)值，本研究擬采用系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的方式更全面地驗(yàn)證該技術(shù)的療效，以期為臨床工作提供一定借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）、維普（VIP）、PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），搜集3D打印導(dǎo)板輔助HTO治療內(nèi)翻性KOA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或隊(duì)列研究，檢索時(shí)限均從建庫至2021年3月。英文檢索詞包括Three-Dimensional printing、high tibial osteotomy、osteotomies等，中文檢索詞包括3D打印導(dǎo)板、脛骨高位截骨術(shù)、膝內(nèi)翻畸形等。檢索所得文獻(xiàn)采用NoteExpress 5.3軟件管理。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于3D打印導(dǎo)板輔助HTO治療內(nèi)翻性KOA的RCT或隊(duì)列研究。②研究對(duì)象：內(nèi)翻性KOA患者，年齡、性別、種族及病程不限。③干預(yù)措施：3D打印導(dǎo)板輔助HTO。④療效指標(biāo)：美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS評(píng)分）、股骨脛骨角（FTA）、下肢負(fù)重線比率（WBL）、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（MPTA）和脛骨后傾角（PTS），評(píng)價(jià)時(shí)間為末次隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他膝關(guān)節(jié)病變；②有嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎蹌?dòng)物實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)研究；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤綜述、病例報(bào)道及無法獲得全文的文獻(xiàn)；⑥無法提供符合療效指標(biāo)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。如有分歧，則通過討論或與第三方進(jìn)行協(xié)商解決。

1.5 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過篩選，共納入1篇RCT以及12篇隊(duì)列研究。對(duì)1篇RCT采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版中推薦的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)12篇隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)栦滋A量表（NOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高，產(chǎn)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)就越低［9］。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員單獨(dú)完成，如遇分歧則通過討論由第三方協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 14.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算其95%置信區(qū)間（95%CI），采用I2衡量異質(zhì)性大小。當(dāng)各研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性或異質(zhì)性較小時(shí)（I2≤50％，P≥0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)各研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大時(shí)（I2 > 50％，P < 0.1），則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源；若無法消除異質(zhì)性來源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 根據(jù)檢索策略，初次檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1549篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余905篇，通過閱讀題目及摘要剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)后剩余18篇，仔細(xì)閱讀全文剔除結(jié)局指標(biāo)不完整的文獻(xiàn)5篇，最終納入13篇文獻(xiàn)［10-22］，共333例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。結(jié)局指標(biāo)方面，8篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后HSS評(píng)分，6篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后FTA，5篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后WBL，7篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后MPTA，7篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后PTS。見表1。

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果 納入的1篇RCT采用CoChrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，達(dá)到了中偏倚風(fēng)險(xiǎn)；采用紐卡斯?fàn)栦滋A量表（NOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高，產(chǎn)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)越低，12篇隊(duì)列研究中，1篇總分為6分，2篇為7分，6篇為8分，3篇為9分。所納入的隊(duì)列研究總分均為6分以上，總體來說本次研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 內(nèi)翻性KOA患者治療前后HSS評(píng)分比較 8篇文獻(xiàn)［11-16，18-19］報(bào)道了治療前后HSS評(píng)分。結(jié)果顯示，治療前HSS評(píng)分為61.32分（95%CI =?［54.97，67.66］，P < 0.001，I2 = 99.0%），治療后HSS評(píng)分為87.10分（95%CI =［84.46，89.73］，P < 0.001，I2 = 96.4%）?；颊咝g(shù)后HSS評(píng)分較術(shù)前明顯升高，提示手術(shù)效果良好，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。見圖2。

2.3.2 內(nèi)翻性KOA患者治療前后FTA比較

6篇文獻(xiàn)［13-16，19-20］報(bào)道了治療前后FTA。結(jié)果顯示，治療前FTA為177.52°（95%CI =［170.62，184.43］，P < 0.001，I2 = 99.4%），治療后FTA為174.06°（95%CI =［170.12，178.00］，P < 0.001，I2 = 99.6%）。患者術(shù)后FTA較術(shù)前有所減小，且已恢復(fù)至正常水平（FTA標(biāo)準(zhǔn)值173°～175°），提示患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形已經(jīng)得到矯正，手術(shù)效果明顯。見圖3。

2.3.3 內(nèi)翻性KOA患者治療前后WBL比較

5篇文獻(xiàn)［10，13，16-17，21］報(bào)道了治療前后WBL。結(jié)果顯示，治療前WBL為14.39%（95%CI = ［8.19，20.59］，P < 0.001，I2 = 81.6%），治療后WBL為61.47%（95%CI = ［59.92，63.03］，P < 0.001，I2 = 91.3%）?；颊咝g(shù)后WBL與術(shù)前有顯著差異，且與FUJISAWA等［23］提出的HTO術(shù)后力線通過的最佳區(qū)域（62.5%）十分接近，提示該術(shù)式力線矯正效果令人滿意。見圖4。

2.3.4 內(nèi)翻性KOA患者治療前后MPTA比較

7篇文獻(xiàn)［10，12，13，15-16，20，22］報(bào)道了治療前后MPTA。結(jié)果顯示，治療前MPTA為81.62°（95%CI =［80.70，82.53］，P < 0.001，I2 = 86.3%），治療后MPTA為89.80°（95%CI =［88.56，91.05］，P < 0.001，I2 = 97.6%）。患者術(shù)后MPTA較術(shù)前明顯增加，且處于正常水平（MPTA標(biāo)準(zhǔn)值 = 87°±3°），提示由脛骨因素導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形已經(jīng)得到矯正，手術(shù)效果明顯。見圖5。

2.3.5 內(nèi)翻性KOA患者治療前后PTS比較 7篇文獻(xiàn)［10，13，15-17，21-22］報(bào)道了治療前后PTS。結(jié)果顯示，治療前PTS為9.01°（95%CI = ［7.90，10.12］，P < 0.001，I2 = 93.1%），治療后PTS為8.64°（95%CI =?［7.71，9.57］，P < 0.001，I2 = 98.1%）?；颊咝g(shù)后PTS較術(shù)前略微減小，原因是在撐開截骨面的過程中以前外側(cè)骨皮質(zhì)為支點(diǎn)，將后內(nèi)側(cè)撐開，后側(cè)撐開的高度相對(duì)前側(cè)更高，造成PTS輕度減小［24］。同時(shí)也避免了因PTS增加導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、伸膝受限等一系列問題，證明3D打印導(dǎo)板輔助HTO的安全性［25］。見圖6。

3 討 論

當(dāng)人體處于直立姿態(tài)時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室大約承擔(dān)人體55%～70%的負(fù)荷［26］。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形時(shí)，下肢負(fù)重線內(nèi)移，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷加重，從而產(chǎn)生疼痛。HTO通過糾正下肢力線，將其轉(zhuǎn)移到未受累間室，從而減少受累間室的負(fù)荷，達(dá)到減輕疼痛以及延緩KOA進(jìn)展的目的［27-28］。

目前，HTO的手術(shù)方式已經(jīng)趨于完善，但仍存在較多不足。首先，傳統(tǒng)HTO術(shù)前需根據(jù)雙下肢全長確定術(shù)中目標(biāo)力線及矯正角度，存在不可避免的測量誤差，導(dǎo)致準(zhǔn)確性欠佳；此外，術(shù)中操作精確程度與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，使得術(shù)后效果參差不齊，部分患者未能得到適當(dāng)?shù)某C正［29］。其次，術(shù)中往往需多次透視才能將下肢力線糾正到滿意程度，導(dǎo)致透視時(shí)間較長、輻射量較大和失血量較多，增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［30］。MOLLY等［28］報(bào)道，HTO術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)29%～37%，包括外側(cè)皮質(zhì)骨折、神經(jīng)病變、血腫及延遲愈合等［31-33］。因此，骨科醫(yī)師一直致力于開發(fā)優(yōu)于傳統(tǒng)HTO的新術(shù)式。隨著數(shù)字化、個(gè)性化設(shè)計(jì)理念的不斷開展，以3D打印為代表的數(shù)字化技術(shù)在骨科領(lǐng)域中逐漸體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

自從1986年CHARLES HULL首次引入3D打印以來［34］，該技術(shù)已經(jīng)廣泛用于股骨和骨盆骨折［35］、骨折后畸形愈合［34］、脊柱手術(shù)［36］等。與傳統(tǒng)HTO相比，3D打印技術(shù)通過計(jì)算機(jī)輔助術(shù)前設(shè)計(jì)，不僅提高了準(zhǔn)確性和精確度，而且減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視的次數(shù)［12］。

本研究納入了關(guān)于3D打印導(dǎo)板輔助HTO治療內(nèi)翻性KOA的RCT和隊(duì)列研究，對(duì)其療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，采用3D打印導(dǎo)板輔助HTO使患者術(shù)后HSS評(píng)分較術(shù)前顯著提高（P < 0.01），表明患者術(shù)后恢復(fù)滿意；FTA較術(shù)前明顯減小，MPTA較術(shù)前顯著增加，WBL較術(shù)前顯著改善（P < 0.01），表明HTO矯正力線能力強(qiáng)；而PTS較術(shù)前略微減?。≒ < 0.01），表明該技術(shù)安全性尚可。

然而，本研究仍然存在一定的局限性。首先，3D打印技術(shù)普及率仍較低，費(fèi)用較傳統(tǒng)HTO高。其次，目前關(guān)于3D打印導(dǎo)板輔助HTO的高質(zhì)量RCT研究相對(duì)較少，因此，本篇Meta分析納入文獻(xiàn)的研究類型大多為單臂試驗(yàn)。且納入研究之間存在一定的異質(zhì)性，可能是受到研究對(duì)象、術(shù)者水平以及術(shù)后康復(fù)質(zhì)量等方面的影響；但是，限于納入研究數(shù)量較少，無法從更深層次分析異質(zhì)性來源，可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響。最后，納入研究的樣本量普遍偏少，且部分指標(biāo)的分析數(shù)據(jù)較少，導(dǎo)致結(jié)果的準(zhǔn)確率降低。

雖然本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，外文文獻(xiàn)占比較低，且多為單臂試驗(yàn)，使結(jié)果存在一定局限性；但已將現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)全部納入研究，故對(duì)臨床仍有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述，通過對(duì)3D打印導(dǎo)板輔助HTO治療內(nèi)翻性KOA的RCT和隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析，初步證實(shí)了其良好的臨床療效。由于受到納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的影響，該結(jié)論尚需大樣本、高質(zhì)量、多中心的RCT加以驗(yàn)證。

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收稿日期：2022-04-15；修回日期：2022-06-03

基金項(xiàng)目：山西省留學(xué)回國人員科技活動(dòng)擇優(yōu)資助項(xiàng)目（20210008）

作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030000

通信作者：張民 山西省太原市杏花嶺區(qū)杏花嶺街道五一路382號(hào)，Zhangminty126@126.com