鄭彭　樊濤

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎；半月板損傷；疼痛；富血小板血漿；超聲；磁共振；醫(yī)案

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是一種常見的炎性關(guān)節(jié)病，以尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)致促炎因子的分泌和中性粒細(xì)胞的聚集，而引起關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性反應(yīng)［1］。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)較為常見的疾病，損傷的半月板主要依靠自我修復(fù)愈合，但修復(fù)速度非常緩慢［2］。有研究認(rèn)為，由于半月板周圍生長因子的匱乏，一旦在無血管區(qū)發(fā)生損傷，半月板將不能完全修復(fù)［3］。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物。PRP中含高濃度的血小板、白細(xì)胞及血小板來源的生長因子。在臨床應(yīng)用中，PRP注射治療骨、軟骨及其他軟組織損傷已得到確切的效果［4］，且PRP治療也可促進(jìn)慢性半月板損傷的愈合，緩解疼痛［5］。但痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎引起半月板損傷行PRP治療在臨床研究中卻較為罕見?，F(xiàn)報道1例痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎半月板損傷在超聲引導(dǎo)下行PRP治療案例，并根據(jù)磁共振（MRI）和超聲影像學(xué)檢查明確其損傷半月板的預(yù)后情況。

1 病例資料

患者，男，49歲，2021年9月6日就診。以左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2周為主訴入院?；颊咦允鎏弁床课恢饕杏谙リP(guān)節(jié)腘窩、髕上囊、髕下脂肪墊等區(qū)域，自覺站立及步行時疼痛明顯，休息時疼痛好轉(zhuǎn)，視覺模擬評分法（VAS）評分約6分?；颊呒韧嬖谕达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史3年余，膝關(guān)節(jié)無外傷史。

專科查體：左膝關(guān)節(jié)脂肪墊、髕內(nèi)側(cè)支持帶、髕上囊等區(qū)域軟組織輕度腫脹，局部皮溫稍高。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙及腘窩處存在明顯壓痛，無放射痛。膝關(guān)節(jié)主動活動輕度受限，屈膝活動范圍0°～120°，過度屈膝后腘窩處存在明顯脹痛感。浮髕試驗陽性，半月板擠壓試驗陽性。

實驗室檢查：尿酸533 μmol·L-1，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）81.66 mg·L-1，白細(xì)胞13.21×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）93 mm·h-1。

關(guān)節(jié)積液常規(guī)檢測：白細(xì)胞448.2個·mm-3，紅細(xì)胞3393個·mm-3，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。左膝關(guān)節(jié)超聲示：髕上囊、髕內(nèi)側(cè)隱窩及腘窩處存在大量無回聲液性暗區(qū)，內(nèi)部漂浮大量等回聲絮狀物并伴有血流信號，滑車軟骨存在團(tuán)塊狀高回聲信號影，考慮尿酸鹽沉積。左膝關(guān)節(jié)MRI平掃示：外側(cè)半月板前角Ⅲ°損傷且呈結(jié)節(jié)性腫脹，T2WI呈現(xiàn)高信號影；近股骨端前交叉韌帶旁積液；關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液。左膝關(guān)節(jié)DR正側(cè)位示：關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄，關(guān)節(jié)囊無腫脹，髕骨內(nèi)側(cè)上緣輕度骨質(zhì)增生，未見任何骨侵蝕及鈣化等征象。

基于上述檢查，高度懷疑患者存在痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎與病理性半月板病變。住院期間藥物治療：塞來昔布200 mg，每日2次，口服；別嘌醇緩釋膠囊250 mg，每日1次，口服。康復(fù)治療：左膝關(guān)節(jié)磁熱療法、超短波療法、低頻脈沖電刺激療法等。住院當(dāng)日在超聲引導(dǎo)下行左膝關(guān)節(jié)抽液及PRP注射治療，分別于腘窩處抽出黃色黏稠液10 mL，髕上囊處抽出黃色黏稠液38 mL。抽液后，在超聲引導(dǎo)下行PRP注射治療。選擇髕上囊外側(cè)緣作為穿刺點，常規(guī)消毒后穿刺，待穿刺針的針頭進(jìn)入指定位置時注射PRP，注射結(jié)束后消毒覆蓋無菌紗布，被動屈伸患者膝關(guān)節(jié)。注射后患者未見任何不適癥狀。每周注射1次，3次為1個療程，共完成1個療程。

中期評估：在3次PRP治療后進(jìn)行中期評估?；颊咦杂X膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯改善，疼痛部位僅局限于髕下脂肪墊區(qū)，VAS評分3分，膝關(guān)節(jié)無腫脹，皮溫正常，主被動活動范圍接近正常。復(fù)查尿酸347 μmol·L-1，hs-CRP 35.37 mg·L-1，白細(xì)胞6.84×109·L-1，ESR 57 mm·h-1。

末期評估：出院1個月后，門診進(jìn)行末期評估?；颊咦杂X左膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯改善，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髕下脂肪墊、髕上囊及腘窩處無任何壓痛感，皮溫正常。步行及平路行走未見不適癥狀，上下樓梯時髕下脂肪墊存在輕度酸痛癥狀，VAS評分2分。期間由于患者外院體檢血生化及血常規(guī)未見異常指標(biāo)，末次評估未復(fù)查。復(fù)查左膝關(guān)節(jié)超聲示：髕上囊、髕內(nèi)側(cè)隱窩及腘窩處積液明顯減少，滑膜增生情況較前明顯改善；滑車軟骨中部可見團(tuán)塊狀高回聲影，較前無明顯變化。復(fù)查左膝關(guān)節(jié)MRI示：膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板前角損傷（Ⅲ°），半月板周圍水腫減輕，輪廓較前清晰，高信號影范圍較前縮??；前交叉韌帶損傷；關(guān)節(jié)腔及髕上囊處無明顯積液。

2 討 論

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是一種炎性反應(yīng)性疾病，早期臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍疼痛，這是由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)含有大量積液及滑膜增生，直接刺激關(guān)節(jié)囊誘發(fā)疼痛。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎多好發(fā)于關(guān)節(jié)囊、滑囊、關(guān)節(jié)軟骨，但是累及半月板在臨床中較為少見。有研究推測，痛風(fēng)發(fā)生在半月板可能是由于半月板內(nèi)部存在撕裂或變性形成間隙，導(dǎo)致尿酸結(jié)晶的廣泛沉積［6］。本例患者屬于難治性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，在單一口服降尿酸藥物、非甾體抗炎藥以及康復(fù)物理治療后癥狀未見明顯改善，影像學(xué)提示滲出的尿酸鹽晶體主要沉積在外側(cè)半月板前角、關(guān)節(jié)軟骨表面及滑囊等軟組織，繼而引起半月板損傷、滑膜炎及關(guān)節(jié)積液。而病理過程主要是尿酸晶體沉積引發(fā)一系列免疫反應(yīng)，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子的釋放刺激組織產(chǎn)生炎性滲出［7］，因此，考慮為患者行膝關(guān)節(jié)PRP注射治療。在完成3次PRP治療的1個月后進(jìn)行首次隨訪，患者自覺膝關(guān)節(jié)疼痛程度較前明顯減輕，VAS評分2分左右，且常規(guī)步行活動未受影響，膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常。

PRP采用自體血制備，作為一種生物學(xué)治療方法，其促進(jìn)軟組織修復(fù)的主要機制在于高濃度的血小板，其內(nèi)富含多種促進(jìn)干細(xì)胞增殖和分化的生長因子［8-9］。相關(guān)研究認(rèn)為，PRP促進(jìn)骨與軟組織修復(fù)的機制可能在于血小板經(jīng)過活化后釋放出多種生長因子，如血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）等［10］。這些因子可加速間充質(zhì)干細(xì)胞的分化，促進(jìn)成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖，加快纖維蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)的合成［11］。相關(guān)研究認(rèn)為，使用PDGF后，與對照組相比，半月板撕裂區(qū)細(xì)胞增殖、遷移和細(xì)胞外膠原基質(zhì)形成均增加［12］。許多體外或動物研究也表明，注射包括血小板衍生生長因子在內(nèi)的各種生長因子可以增加半月板細(xì)胞活性并刺激修復(fù)［13-14］。除生長因子外，PRP還含有高濃度的白細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，這對機體的炎癥反應(yīng)和感染控制方面起著重要的作用［10］。其中，TGF-β1是重要的抗炎因子，有研究認(rèn)為，TGF-β1可能會阻斷炎癥反應(yīng)過程，改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀［15］。因此，我們認(rèn)為PRP內(nèi)含有的高濃度抗炎因子也具有抑制炎癥反應(yīng)的作用，這可能是PRP注射后短期內(nèi)改善膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能活動的主要因素。另外，患者PRP治療的同時配合膝關(guān)節(jié)磁熱療法、超短波療法、低頻脈沖電刺激療法等物理治療，對緩解炎性滲出及改善疼痛起到一定的協(xié)同作用。

患者入院時的臨床表現(xiàn)以及hs-CRP、ESR、尿酸、關(guān)節(jié)腔積液成分等指標(biāo)均提示其可能存在高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史。由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀與體征沒有明顯的特異性，目前仍需影像學(xué)輔助診斷。超聲對痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床診斷是良好的評價指標(biāo)［16］。其特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液內(nèi)出現(xiàn)聚集性的點狀或絮狀高回聲影，又稱“暴風(fēng)雪征”［17］。本例患者治療前超聲提示髕上囊及腘窩囊腫處存在大量絮狀高回聲影漂浮于關(guān)節(jié)積液中，間接為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供診斷依據(jù)，并利用超聲影像技術(shù)可視化抽吸關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液及PRP注射，達(dá)到了治療的精準(zhǔn)性。MRI作為評估膝關(guān)節(jié)炎非常有效的影像檢查方法，可以清晰顯示滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液及韌帶、肌腱的受累情況。MRI也能夠通過半月板變性、前后交叉韌帶增粗等判斷是否伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。相關(guān)研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積在半月板中借助MRI能很好地觀察患者半月板的損傷程度［18］。本例患者M(jìn)RI的T2WI成像中外側(cè)半月板前角呈現(xiàn)高信號，可能是由于尿酸鹽的沉積引起半月板的變性和腫脹。由于MRI平掃對痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的特異性并不高［19］，因此，難以排除患者半月板無伴隨其他物理性損傷。在注射PRP 1個月后復(fù)查MRI提示，患者半月板的損傷情況較前有所好轉(zhuǎn)，證明PRP注射的有效性。由于本例患者在住院期間也結(jié)合康復(fù)物理治療及口服藥物治療，難以單獨將膝關(guān)節(jié)癥狀的改善歸因于PRP的功效，因此，將會繼續(xù)跟蹤隨訪患者在遠(yuǎn)期的治療效果。

綜上所述，本例患者在PRP注射治療后，其疼痛癥狀與活動范圍較前明顯改善，且復(fù)查超聲與MRI影像結(jié)果均提示膝關(guān)節(jié)半月板的損傷、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生等情況較前好轉(zhuǎn)。所以，PRP治療在本例患者是有效的，值得臨床推廣及進(jìn)一步研究。并且在肌骨超聲引導(dǎo)下能提供精準(zhǔn)可視化的操作過程，對臨床治療效果予以可靠的保障。

參考文獻(xiàn)

［1］ 閻勝利，趙世華，李長貴，等.山東沿海居民高尿酸血癥及痛風(fēng)五年隨訪研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（7）：548-552.

［2］ TAN GK，DINNES DL，BUTLER LN，et al.Interactions between meniscal cells and a self assembled biomimetic surface composed of hyaluronic acid，chitosan and meniscal extracellular matrix molecules［J］.Biomaterials，2010，31（23）：6104-6118.

［3］ KOBAYASHI K，F(xiàn)UJIMOTO E，DEIE M，et al.Regional differences in the healing potential of the meniscus-an organ culture model to eliminate the influence of microvasculature and the synovium［J］.Knee，2004，11（4）：271-278.

［4］ 段亞威，孫永強，閻亮，等.富血小板血漿在早期股骨頭壞死治療中的研究和應(yīng)用進(jìn)展［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（4）：67-70，78.

［5］ 胡爭波，李文虎，袁艾東，等.富血小板血漿治療慢性半月板損傷的前期療效觀察［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2019，13（1）：33-38.

［6］ AOKI T，TENSHO K，SHIMODAIRA H，et al.Intrameniscal gouty tophi in the knee：a case report［J］.JBJS Case Connector，2015，5（3）：e74-e77.

［7］ GHAEMI-OSKOUIE F，SHI Y.The role of uric acid as an endogenous danger signal in immunity and inflammation［J］.Curr Rheumatol Rep，2011，13（2）：160-166.

［8］ BANSAL H，COMELLA K，LEON J，et al.Intra-articular injection in the knee of adipose derived stromal cells（stromal vascular fraction）and platelet rich plasma for osteoarthritis［J］.J Transl Med，2017，15（1）：141-151.

［9］ CHEN C，CHENG CH，HSU CC，et al.The influence of platelet rich plasma on synovial fluid volumes， protein concentrations，and severity of pain in patients with knee osteoarthritis［J］.Exp gerontol，2017，93（4）：68-72.

［10］ 劉培焱，周琦，管俊，等.富血小板血漿制劑中白細(xì)胞在臨床中的作用及其制備［J］.中國輸血雜志，2020，33（7）：725-729.

［11］ PUJOL N，SALLE DE CHOU E，BOISRENOULT P，et al.Platelet-rich plasma for open meniscal repair in young patients：any benefit？［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（1）：51-58.

［12］ TUMIA NS，JOHNSTONE AJ.Platelet derived growth factor-AB enhances knee meniscal cell activity in?vitro［J］.Knee，2009，16（1）：73-76.

［13］ ISHIDA K，KURODA R，MIWA M，et al.The regenerative effects of platelet-rich plasma on meniscal cells in vitro and its in vivo application with biodegradable gelatin hydrogel［J］.Tissue Eng，2007，13（5）：1103-1112.

［14］ SCOTTI C，HIRSCHMANN MT，ANTINOLFI P，et al.Meniscus repair and regeneration：review on current methods and research potential［J］.Eur Cell Mater，2013，26（11）：150-170.

［15］ SCANU A，OLIVIERO F，RAMONDA R，et al.Cytokine levels in human synovial fluid during the different stages of acute gout：role of transforming growth factor β1 in the resolution phase［J］.Ann Rheum Dis，2012，71（4）：621-624.

［16］ 唐小蘭，唐遠(yuǎn)姣，向茜，等.高頻超聲對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷效能及與其他影像學(xué)檢查的對比研究［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2016， 13（4）：249-253.

［17］ 孫素麗，鄭敏，邢雨薇.超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎檢查中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（10）：2026-2029.

［18］ MALLINSON PI，REAGAN AC，COUPAL T，et al.The distribution of urate deposition within the extremities in gout：a review of 148 dual-energy CT cases［J］.Skeletal Radiology，2014，43（3）：277-281.

［19］ 曹國平，羅松，鄧小毅，等.MRI對痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎診斷的準(zhǔn)確性研究［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（11）：1215-1218.

收稿日期：2022-03-27；修回日期：2022-05-11

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282

通信作者：樊濤 廣東省廣州市海珠區(qū)工業(yè)大道中253號，fantaokf@163.com