馬繼芳，宋衛(wèi)鋒，周游，陳珂，臧小彪，王現(xiàn)青，趙永輝，胡娟，付海霞

心房顫動(dòng)（房顫）和心房撲動(dòng)（房撲）在臨床中常共同存在，或相互轉(zhuǎn)換。導(dǎo)管消融已被認(rèn)為是根治陣發(fā)性房顫并房撲的首選治療方[1,2]，環(huán)肺靜脈隔離（CPVI）已成為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)消融術(shù)式[3,4]。陣發(fā)性房顫中非肺靜脈觸發(fā)灶的發(fā)生率為3.2%~62%，非肺靜脈觸發(fā)灶消融可提高心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融療效[5]，但合并房撲的陣發(fā)性房顫中非肺靜脈觸發(fā)灶的臨床特點(diǎn)及手術(shù)成功率鮮有報(bào)道，本文擬對(duì)行陣發(fā)性房顫并房撲患者進(jìn)行回顧性分析，探討非肺靜脈觸發(fā)灶消融對(duì)其復(fù)發(fā)的影響，并分析其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象篩選阜外華中心血管病醫(yī)院2017年1月~2020年1月間完成導(dǎo)管消融手術(shù)1023例患者，其中陣發(fā)性房顫并房撲179例納入本研究。

1.2 納入與排除房顫的心電圖定義：心電圖導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為大小、振幅、間距不等的顫動(dòng)波，頻率在350~600 次/min；典型房撲的心電圖定義：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波呈負(fù)向波，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向波，頻率在250~350 次/min。房顫合并房撲的定義（包括以下情況之一或全部）：①房顫患者術(shù)前可記錄到房撲心電圖；②房顫患者行消融手術(shù)過(guò)程中自發(fā)或誘發(fā)出房撲。根據(jù)指南定義，陣發(fā)性房顫指房顫持續(xù)時(shí)間＜48 h的房顫，非持續(xù)性房顫指房顫持續(xù)時(shí)間＞1周的房顫[1]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性非瓣膜病房顫/房撲：經(jīng)體表心電圖或Holter檢測(cè)可觀察到房顫/房撲的圖形，或既往房顫/房撲史及藥物或消融治療史；②術(shù)前經(jīng)食道超聲或左心房及肺靜脈CTA排除左心耳血栓；③左心房?jī)?nèi)徑（LAD）＜60 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①LAD≥60 mm；②合并心腔內(nèi)血栓；③風(fēng)濕性心臟瓣膜病、肝腎功能不全、甲狀腺功能異?；螂娊赓|(zhì)紊亂等不適合射頻消融術(shù)者。所有患者術(shù)前均簽署房顫導(dǎo)管消融知情同意書。所有患者均在術(shù)前完善肝腎凝血功能、血尿糞常規(guī)等化驗(yàn)，心臟彩超、胸片、動(dòng)態(tài)心電圖等相關(guān)檢查，術(shù)前停用常用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，并簽署導(dǎo)管消融手術(shù)知情同意書。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，本研究通過(guò)阜外華中心血管病醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 人群分組根據(jù)是否行非肺靜脈觸發(fā)灶隔離的術(shù)式，將陣發(fā)性房顫并房撲患者分為兩組，僅行環(huán)肺靜脈隔離組定義為CPVI組，除了環(huán)肺靜脈隔離，另外還要進(jìn)行非肺靜脈觸發(fā)灶消融者定義為N-CPVI組。

1.4 電生理檢查和消融過(guò)程所有房顫患者術(shù)前常規(guī)停用抗心律失常藥物至少五個(gè)半衰期，常規(guī)服用抗凝藥物（華法林或新型口服抗凝藥）至少3 w，服用華法林者保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2~3之間。均在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO，Biosense Webster，USA）下行環(huán)肺靜脈前庭隔離術(shù)CPVI。常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈，放置冠狀靜脈竇電極后進(jìn)行房間隔穿刺，術(shù)中進(jìn)行肝素化，首劑給普通肝素80~100 U/kg后每0.5 h監(jiān)測(cè)一次活化凝血活酶時(shí)間（ACT），根據(jù)其結(jié)果追加肝素，目標(biāo)ACT維持在250~350 s。經(jīng)Swartz鞘管分別將肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管（Lasso，Biosense-Webster，USA）和CARTO專用壓力監(jiān)測(cè)冷鹽水灌注導(dǎo)管（Smart Touch，Thermo-Cool，Biosense-Webster，USA）置入肺靜脈和左心房，進(jìn)行環(huán)肺靜脈前庭隔離術(shù)。其手術(shù)過(guò)程：先進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈的選擇性造影，通過(guò)CARTO系統(tǒng)重建左房的三維構(gòu)型，并將雙側(cè)肺靜脈前庭的位置標(biāo)記于該構(gòu)型上，繼而在CARTO系統(tǒng)和肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)聯(lián)合指導(dǎo)下，集點(diǎn)成線環(huán)形消融雙側(cè)肺靜脈前庭（消融功率30~35 W，溫度43℃）。消融終點(diǎn)為肺靜脈前庭電學(xué)隔離，實(shí)現(xiàn)傳入和傳出阻滯，可表現(xiàn)為肺靜脈前庭電位消失或與左房電位無(wú)關(guān)。CPVI完成后，若房顫或房撲不終止，考慮存在非肺靜脈觸發(fā)灶。如房顫為上腔靜脈觸發(fā)的，則行上腔靜脈（SVC）隔離；如房撲為三尖瓣峽部的，消融三尖瓣峽部線，并驗(yàn)證雙向傳導(dǎo)阻滯；如房撲為二尖瓣峽部的，消融二尖瓣峽部線；如房撲為左房頂部相關(guān)，消融左房頂部線。如消融以上部位并驗(yàn)證隔離后仍不能恢復(fù)竇律者，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后給予150~200 J非同步電復(fù)律。所有患者手術(shù)中均實(shí)現(xiàn)即刻手術(shù)成功，恢復(fù)竇性心律。

1.5 臨床資料采集及研究指標(biāo)所有患者均在術(shù)前記錄其臨床資料，并行左房及肺靜脈CTA或經(jīng)食道心臟超聲檢查，排除心腔內(nèi)血栓。所有患者均接受臨床評(píng)估，評(píng)估由心血管內(nèi)科專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行，排除手術(shù)禁忌癥，將有射頻消融手術(shù)適應(yīng)癥患者納入本研究。術(shù)后3個(gè)月常規(guī)啟動(dòng)隨訪，平均隨訪時(shí)間3~12 m。隨訪采用門診隨訪和電話隨訪相結(jié)合的方式。復(fù)發(fā)定義為手術(shù)3個(gè)月后患者出現(xiàn)任何心律失常（如房顫、房撲、房速），持續(xù)30 s以上，且被心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)。用于統(tǒng)計(jì)分析的臨床指標(biāo)包括：性別＞65歲、年齡、吸煙、飲酒、房顫病程長(zhǎng)短、房顫消融、陣發(fā)房顫比例、高血壓、冠心病、糖尿病、服藥情況、BNP＞500 pg/ml、左房?jī)?nèi)徑（LA）＞40 mm、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞50 mm、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%、隨訪期間心律失常再入院等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）進(jìn)行表示，如果理論數(shù)＞5，則比較采用卡方檢驗(yàn)；如果有理論數(shù)＞1且＜5，則用卡方檢驗(yàn)連續(xù)性校正；如果有理論數(shù)＜1，則用Fisher's檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier生存曲線評(píng)估肺靜脈隔離組和非肺靜脈觸發(fā)組對(duì)陣發(fā)性房顫并房撲患者術(shù)后療效的影響，以隨訪時(shí)間為橫坐標(biāo)，術(shù)后竇律維持率為縱坐標(biāo)，繪制隨訪期間非肺靜脈觸發(fā)灶消融對(duì)術(shù)后竇律維持的影響，生存曲線之間的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用多因素Cox回歸模型分析，同時(shí)控制相關(guān)協(xié)變量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較接受射頻消融手術(shù)的陣發(fā)性房顫并房撲患者共179例，其中38例（21.23%）患者在接受環(huán)肺靜脈隔離后，房顫或房撲仍不終止，需進(jìn)行肺靜脈外觸發(fā)灶消融，為N-CPVI組；141例（78.77%）僅接受肺靜脈隔離后房顫和房撲即終止，為CPVI組。N-CPVI組患者＞65歲的比例（34.2%）略高于CPVI組（31.9%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.788）。兩組男性比例無(wú)顯著差別（58.16% vs. 63.16%，P=0.716）。在生活習(xí)慣方面，N-CPVI組（21.05%）與CPVI組（20.57%）在吸煙方面沒(méi)有明顯差異（P=0.639），N-CPVI組（7.89%）和CPVI組（12.06%）在飲酒方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.229）。房顫病程>1年，N-CPVI組（5.26%）與CPVI組（8.51%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.423）。在合并癥方面，N-CPVI組8例（21.05%）合并冠心病，CPVI組15例（10.64%）合并冠心?。≒=0.139）；與CPVI組33例（23.4%）相比，N-CPVI組17例（44.74%）合并高血壓（P=0.009）；N-CPVI組7例（18.42%）合并糖尿病，而CPVI組僅8例（5.7%）合并糖尿?。≒=0.03）；在服藥方面，N-CPVI組與CPVI組在胺碘酮（P=0.546）、β受體阻滯劑（P=0.304）和心律平（P=0.783）等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。N-CPVI組和CPVI組患者在BNP＞500 pg/ml（P=0.843）、LVEF＜50 %（P=0.572）等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但N-CPVI組的LAD＞40 mm比例（P=0.01）及LVEDD＞50 mm的比例更高（P=0.027），表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 非肺靜脈觸發(fā)灶分布情況38例患者存在非肺靜脈觸發(fā)灶，多數(shù)患者僅有1個(gè)病灶，2例患者有2個(gè)病灶，分別為三尖瓣峽部和上腔靜脈處，共計(jì)標(biāo)測(cè)到肺靜脈外觸發(fā)灶40個(gè)。觸發(fā)灶多分布在三尖瓣峽部（18例）和上腔靜脈處（11例），還有些觸發(fā)灶分布在左房頂部、二尖瓣峽部、左心耳、冠狀竇、界嵴等處，觸發(fā)灶分布各組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），圖1。

圖1 房顫并房撲患者非肺靜脈觸發(fā)灶的分布特征

2.3 兩組導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的生存曲線分析平均隨訪7.9±2.8個(gè)月后，CPVI組8例失訪，14例復(fù)發(fā)，單次射頻消融手術(shù)竇律維持率為89.47%，N-CPVI組3例失訪，10例復(fù)發(fā)，單次射頻消融手術(shù)竇律維持率為65.79%。Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫并房撲患者導(dǎo)管消融術(shù)后N-CPVI組的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高于CPVI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），圖2。

圖2 房顫并房撲患者不同組別消融術(shù)后竇律維持生存曲線分析

2.4 射頻消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素隨訪結(jié)束時(shí)，179例患者中復(fù)發(fā)24例，竇律155例。以消融術(shù)后是否復(fù)發(fā)作為因變量（賦值：復(fù)發(fā)=1；竇律=2），調(diào)整患者性別（賦值：男性=1；女性=2）、年齡（賦值：＞65歲=1；≤65歲=2）、吸煙（賦值：有=1；無(wú)=2）、飲酒（賦值：有=1；無(wú)=2）、房顫病程>1年、房顫消融史（賦值：有=1；無(wú)=2）、基礎(chǔ)疾?。ㄙx值：冠心病=1，糖尿病=2，高血壓=3，心衰=4）、藥物使用情況（賦值：胺碘酮=1；倍他樂(lè)克=2；心律平=3）、NYHA分級(jí)（賦值：Ⅰ級(jí)=1；Ⅱ級(jí)=2；Ⅲ級(jí)=3）等混雜因素后，以男性、年齡＞65歲、高血壓、左房?jī)?nèi)徑＞40 mm、非肺靜脈觸發(fā)灶、LVEF＜50%為自變量進(jìn)行多因素COX回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓（HR=3.38，95%CI：1.15~5.95，P=0.037）、非肺靜脈觸發(fā)灶（HR=1.37，95%CI：1.17~2.78，P=0.009）是陣發(fā)性房顫并房撲患者導(dǎo)管消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表2~3。

表2 房顫并房撲患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素COX回歸分析賦值表

表3 房顫并房撲消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的多因素cox回歸分析

3 討論

陣發(fā)性房顫并房撲在臨床中較為常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。導(dǎo)管消融是其首選的治療方法。大多數(shù)陣發(fā)性房顫并房撲的觸發(fā)灶來(lái)源于肺靜脈，環(huán)肺靜脈隔離（CPVI）可治療大部分陣發(fā)性房顫并房撲患者。Hsieh等[6]研究了54例房顫并房撲的患者，發(fā)現(xiàn)85%的異位激動(dòng)灶位于肺靜脈，消融這些觸發(fā)灶，房撲向房顫的轉(zhuǎn)化消失。于波等[7]研究了66例典型房撲合并房顫患者，發(fā)現(xiàn)單純行肺靜脈節(jié)段性電隔離時(shí)，房撲也得到良好的控制。這與我們的研究一致，本研究中78.77%患者僅行環(huán)肺靜脈隔離即可術(shù)中終止房顫、房撲，術(shù)后隨訪1年，竇律維持率在89.47%。

房顫并房撲可能存在非肺靜脈觸發(fā)灶，部分房顫并房撲患者行單純肺靜脈隔離效果并不理想。陣發(fā)性房顫肺靜脈外觸發(fā)灶的發(fā)生率為3.2%~62%，這些常見(jiàn)觸發(fā)灶位于左房頂部、二尖瓣峽部、左心耳、冠狀竇、界嵴等處[5]。Sadek等[8]對(duì)PVI隔離后但仍有房性心律失常的患者進(jìn)行心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)，并消融異位觸發(fā)灶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)這些異位觸發(fā)灶的消融可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的長(zhǎng)期有效心律控制。羅駿等[9]研究房顫并典型房撲經(jīng)射頻消融后房顫的復(fù)發(fā)率較高（26.7%），部分患者可能還需增加其他部位消融。

Mohanty[10]和Celikyurt[11]對(duì)房顫并房撲患者的研究均發(fā)現(xiàn)，典型房撲伴房顫患者同時(shí)接受CPVI消融術(shù)的成功率高于單獨(dú)CTI消融者。本研究發(fā)現(xiàn)21.23%的患者僅行環(huán)肺靜脈隔離不能終止房撲房顫，還需要行肺靜脈外觸發(fā)灶消融，提示非肺靜脈觸發(fā)灶在房顫并房撲發(fā)生中發(fā)揮一定作用。但與陣發(fā)性房顫非肺靜脈觸發(fā)灶提高手術(shù)療效不同，本研究生存曲線結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫并房撲患者行非肺靜脈觸發(fā)灶消融組的手術(shù)成功率低于單純肺靜脈隔離組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。這可能與入組人群有關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓和糖尿病等合并癥的陣發(fā)性房顫并房撲患者更需要非肺靜脈觸發(fā)灶消融，且通常具有更大的左房?jī)?nèi)徑，這些因素會(huì)影響術(shù)后的療效，從而抵消了非肺靜脈觸發(fā)灶對(duì)手術(shù)療效的提高作用。

高血壓、冠心病、糖尿病等心血管基礎(chǔ)疾病是房顫的主要病因，其對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響研究結(jié)果不一。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)糖尿病、左房前后徑、心率變異性、房顫類型及病程是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病等對(duì)房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)沒(méi)有影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與CPVI組比較，N-CPVI組有較高的高血壓（44.74%）合并率（P=0.009）及更高的糖尿病合并率（18.42%）（P=0.03），但隨后多因素Cox分析則發(fā)現(xiàn)高血壓確實(shí)是房顫并房撲消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但糖尿病并非其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

性別對(duì)房顫、房撲的發(fā)生有關(guān)。曹克將等[13]發(fā)現(xiàn)女性患者吸煙、飲酒比例更低，左房?jī)?nèi)徑更小，陣發(fā)性房顫比例更高，但房顫導(dǎo)管消融依然安全。許靜等[14]研究了陣發(fā)性房顫射頻消融和冷凍消融的早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別同時(shí)是房顫射頻消融和冷凍消融早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（女性，P＜0.05）。左房大小對(duì)消融術(shù)后復(fù)發(fā)的有一定影響。楊易辰等[15]對(duì)124例環(huán)肺靜脈隔離的房顫患者進(jìn)行復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑是房顫消融術(shù)后預(yù)測(cè)患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許靜等[14]研究了陣發(fā)性房顫射頻消融早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑等是房顫射頻消融早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。本研究對(duì)陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術(shù)后進(jìn)行多因素回歸分析，未發(fā)現(xiàn)性別（P=0.268）及左房＞45 mm（P=0.150）在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)方面存在差異，這可能因?yàn)榕c上述研究消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)不同，本研究主要探索遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究存在一定局限性：①本研究為回顧性研究；②本研究入選的均為射頻消融病例，未入選冷凍消融病例，所得結(jié)論不能直接推廣至冷凍消融患者；③研究例數(shù)偏少，尚需要更大樣本的前瞻性多中心研究加以證實(shí)；④本研究只評(píng)價(jià)了陣發(fā)性房顫并房撲患者射頻消融術(shù)后1年內(nèi)的心律失常復(fù)發(fā)情況，＞1年的心律失常復(fù)發(fā)情況尚需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

綜上，針對(duì)房顫合并典型房撲患者，非肺靜脈觸發(fā)灶消融和高血壓是影響其術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。