林創(chuàng)標(biāo),張 偉,伍于斌,潘迪光,蔣靖波,王志毅,蔡 衡

(廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣西桂林,541002)

心房撲動(房撲)是一種常見的心律失常,常伴有快速的心室反應(yīng),持續(xù)時(shí)間長,可造成血流動力學(xué)變化,誘發(fā)心力衰竭,常規(guī)藥物治療常常難以轉(zhuǎn)復(fù)。因此,如何有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲成為臨床上一個(gè)棘手的問題。作者對32例患者發(fā)作的36次房撲采用經(jīng)食道心房快速起搏的方法進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù),取得滿意療效。

1 資料與方法

32例患者,男23例 ,女9例 ,年齡(59.0±9.6)歲。其中冠心病 8例、瓣膜性心臟病3例、先天性心臟病4例、高血壓性心臟病7例、病竇綜合征起搏器攜帶者1例、心臟外科術(shù)后2例、無器質(zhì)性心臟病7例。對32例患者發(fā)作的36次房撲進(jìn)行經(jīng)食道心房快速起搏治療。

采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-4A型心臟電生理刺激儀。經(jīng)鼻插入食道電極,電極深度34～42 cm至食道電圖記錄到最大心房電位,起搏輸出電壓20～35 V,脈寬10 ms。先采用S1S1150次/min刺激,觀察有無寬QRS的心室激動,以避免電極插入過深高頻刺激時(shí)誘發(fā)惡性室性心律失常。采用心房S1S1高頻刺激方案,刺激頻率先從250次/min開始,逐級增加50次/min至房撲終止或達(dá)到600次/min,每次刺激時(shí)間2～5 s。

轉(zhuǎn)復(fù)成功標(biāo)準(zhǔn):①房撲終止直接轉(zhuǎn)為竇性心律;②房撲終止后先轉(zhuǎn)為心房顫動(房顫),然后轉(zhuǎn)為竇性心律。

2 結(jié) 果

36次房撲發(fā)作中,典型房撲27次,非典型房撲9次,房撲發(fā)作時(shí)間2 h～3個(gè)月。F波平均頻率(312±23)bpm,平均心室率(148±13)bpm。32次房撲通過經(jīng)食道心房起搏的方法終止,4次房撲未能終止(均為非典型房撲)。典型房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功率100%(27/27),非典型房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功率56%(5/9),總成功率89%(32/36)。平均操作時(shí)間(38±15)min。32次成功轉(zhuǎn)律中7次(22%)直接轉(zhuǎn)為竇性心律(圖1),25次(78%)先經(jīng)歷房顫然后轉(zhuǎn)為竇性心律(圖2)。

圖1 食管心房調(diào)搏終止心房撲動

圖2 食管心房調(diào)搏終止房撲時(shí),房撲轉(zhuǎn)為房顫,最后自動恢復(fù)竇性心律

房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)間(63±26)min。術(shù)中快速起搏時(shí)多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的胸骨后燒灼感,均能良好耐受,無血栓栓塞及其他不良事件發(fā)生。

3 討 論

房撲分為典型房撲和非典型房撲。典型房撲表現(xiàn)為體表心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向鋸齒樣F波,V1導(dǎo)聯(lián)正向F波[1],頻率250～350次/min,常呈2∶1房室傳導(dǎo),心室率常在150次/min左右?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)房撲是由于心房內(nèi)的大折返造成,折返環(huán)在右房或左房圍繞解剖或功能性傳導(dǎo)障礙區(qū)形成。根據(jù)心臟電生理的進(jìn)展以及三維標(biāo)測技術(shù)的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)房撲具有多種折返途徑[2-5]:①峽部依賴的右房內(nèi)大折返。包括逆時(shí)針傳導(dǎo)的大折返,即典型房撲的折返機(jī)制,以及右房內(nèi)順時(shí)針傳導(dǎo)的大折返,此型心電圖與典型房撲相反,Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)鋸齒樣F波正向;②右房內(nèi)低位環(huán)折返;③右房內(nèi)高位環(huán)折返;④左房內(nèi)折返,與左房二尖瓣峽部相關(guān)。另外部分接受心臟外科手術(shù)的病人術(shù)后出現(xiàn)房撲,其折返與心房切口部位瘢痕組織有關(guān)[6]。房顫的線性消融治療在左房內(nèi)圍繞肺靜脈、左房后壁、二尖瓣峽部進(jìn)行消融。據(jù)報(bào)道部分病人術(shù)后出現(xiàn)新的房撲或房速心律失常,其機(jī)制也與左房消融部位瘢痕組織有關(guān)。房撲的轉(zhuǎn)復(fù)治療包括:藥物轉(zhuǎn)復(fù)、直流電轉(zhuǎn)復(fù)及起搏轉(zhuǎn)復(fù)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)可以使用的藥物包括Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類藥物,如普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特等[6-8]。臨床工作中常發(fā)現(xiàn)房撲比房顫更難用藥物轉(zhuǎn)復(fù),且普羅帕酮有延緩房內(nèi)傳導(dǎo)速度,可使房撲房室傳導(dǎo)比例由2∶1轉(zhuǎn)為1∶1而致快速心室反應(yīng)的危險(xiǎn)。電轉(zhuǎn)復(fù)需在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行,且因有組織損傷及患者恐懼心理等原因常難常規(guī)使用。

由于房撲是一種折返機(jī)制,理論上講折返性心律失常能夠通過起搏方法終止。房撲的頻率多在250次/min以上,小于250次/min的刺激很難侵入房撲折返環(huán)而不能終止房撲。本研究發(fā)現(xiàn),部分病例采用250～350次/min的快速起搏可以進(jìn)入房撲折返環(huán),使房撲頻率重整,表現(xiàn)為起搏拖帶而使房撲加速但不能終止房撲,使房撲終止的起搏范圍多在450～600次/min,這一起搏頻率可使多個(gè)刺激打入折返環(huán)使該部位持續(xù)處于不應(yīng)期而終止房撲。

在操作中作者體會如下:①因心室快速起搏可誘發(fā)惡性室性心律失常,在快速起搏前先予150次/min刺激觀察有無心室反應(yīng),若出現(xiàn)心室起搏則回撤電極及減少刺激輸出電壓;②若房撲不能終止,重新調(diào)整電極位置至食道電圖出現(xiàn)最大心房電位,確保電極臨近左房后壁。若仍不能終止,適當(dāng)增大刺激輸出電壓;③當(dāng)心房撲動持續(xù)時(shí)間較長,直接恢復(fù)竇性心律時(shí),由于對竇房結(jié)的抑制可能造成竇性停搏,此時(shí)注意隨時(shí)緊急起搏,之后逐漸降低起搏頻率等待竇房結(jié)功能完全恢復(fù)后停止起搏。2003年,ACC/AHA/ESC臨床指南[9]指出,房撲同房顫病人抗凝治療一樣,當(dāng)房撲持續(xù)時(shí)間在48 h以內(nèi),復(fù)律前不需要抗凝。當(dāng)房撲持續(xù)時(shí)間不明或≥48 h,臨床可有2種抗凝方案[10],一種是先采取華法林抗凝治療使INR達(dá)到2.0～3.0,3個(gè)星期后復(fù)律[11];另一種是經(jīng)食管超聲心動圖檢查,如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血栓,靜脈注射肝素,可進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后肝素和華法林合用,直到INR≥2.0停用肝素。繼續(xù)應(yīng)用華法林[12-15],在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后幾周,患者仍有全身性血栓栓塞的可能,需再行抗凝治療至少4周,因復(fù)律后在短時(shí)間內(nèi)心房的收縮功能恢復(fù)不完全[16-17]。本研究中,術(shù)前均按上述方案抗凝治療,術(shù)后無栓塞、并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中起搏時(shí)多數(shù)患者有不同程度的胸骨后燒灼感,但都能良好耐受,亦無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

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