鄭迪，馬凱，李文華，軒永麗

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑陌l(fā)病率逐年增加，其中急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡逐漸低齡化[1]。血脂異常，尤其是低密度脂蛋白（LDL）的升高是最重要的危險因素之一[2]。目前研究發(fā)現(xiàn)，小而密低密度脂蛋白（sd-LDL）是LDL的亞組之一，顆粒較小，與普通LDL相比，致動脈硬化作用更強，已被證實屬于新一類的危險因素，可更好地預測冠心病發(fā)生風險[3,4]。本研究通過檢測ACS患者sd-LDL、LDL，計算兩者的比值，分析其在各組間的變化及與（冠狀動脈）冠脈病變程度的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象于2020年度徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠脈造影檢查的ACS患者210例，其中不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）71例、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）69例、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）72例，其中男性107例，女性103例，年齡29~82（60.2±11.64）歲。納入標準：所有病例均符合第九版內(nèi)科學ACS的診斷標準、既往均未接受冠脈介入治療、近1月均未服用他汀類藥物。排除標準：嚴重肝腎功能不全、重癥感染、急性腦血管疾病、風濕免疫性疾病急性期、既往有冠脈介入或冠脈搭橋術、近1月服用他汀、激素等藥物史的患者。定量評估所有造影患者的冠脈病變，計算Gensini積分及其四分位數(shù)[5]：P25=23，P50=43，P75=77。按結(jié)果分組：積分＜23分（n=52）、23≤積分＜43分（n=53）、43≤積分＜77分（n=53）、積分≥77分（n=52）。

1.2 方法

1.2.1 資料采集與檢測方法所有患者均于入院當日或次日清晨采肘靜脈血3 ml，存放在含有惰性分離膠的黃色促凝管內(nèi)，應用德國羅氏cobas8000及配套試劑測定血清中sd-LDL、LDL，并同時檢測肝功能、腎功能、血糖及其他血脂等一般指標。穿刺橈動脈或股動脈行冠狀動脈（冠脈）造影檢查，由具有冠脈介入資格的主治以上醫(yī)師操作，造影結(jié)果由2名具有冠脈介入資格的醫(yī)師共同判定，依據(jù)造影結(jié)果決定是否對病變血管行介入治療。

1.2.2 Gensini積分評估計算方法①各段狹窄程度計分：冠脈狹窄25%（計1分）、50%（計2分）、75%（計4分）、90%（計8分）、99%（計16分）、100%（計32分）。②各節(jié)段相應系數(shù)：左主干系數(shù)為5.0，左前降支、左回旋支近端系數(shù)為2.5，前降支中段系數(shù)為1.5，前降支遠段、第一對角支、第二對角支系數(shù)為0.5，回旋支中段、遠段、鈍緣支及右冠各段、后降支、左室后支系數(shù)均為1.0。③Gensini積分的計算：冠脈各段狹窄程度計分與相應各節(jié)段的系數(shù)的乘積，再將乘積的結(jié)果求和。

1.3 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。使用pearson相關分析評估sd-LDL、sd-LDL/LDL與Gensini積分的相關性。使用多因素Logistic回歸分析急性冠脈綜合征患者冠脈病變嚴重程度的危險因素。通過繪制ROC曲線下面積（AUC）來評估sd-LDL、sd-LDL/LDL對冠脈病變程度的敏感性及特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較男性占比在急性心梗各組較不穩(wěn)定性心絞痛組增多（P＜0.001），高血壓則相反（P＜0.001），STEMI患者的糖尿病占比較其他兩組增多（P＜0.001），其他一般指標如體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡、血肌酐（Cr）、三酰甘油（TG）、空腹血糖等無顯著性差異（P＞0.05），表1。

2.2 ACS各組sd-LDL、sd-LDL/LDL比較急性心肌梗死兩組sd-LDL及sd-LDL/LDL均明顯高于UAP組（P＜0.001），且急性心肌梗死兩組間sd-LDL及sd-LDL/LDL間存在明顯差異（P＜0.05），表1。

表1 急性冠脈綜合征各組sd-LDL、sdLDL/LDL及一般資料比較

2.3 Gensini積分四分位分組比較四分位各組間，性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）以及合并高血壓、糖尿病等一般資料，各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），sd-LDL及sd-LDL/LDL隨Gensini積分的增加有升高趨勢，但sd-LDL、sd-LDL/LDL在第2、第3四分位組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余各四分位亞組間比較sd-LDL、LDL及sd-LDL/LDL水平差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表2。

表2 Gensini積分四分位組sd-LDL、sdLDL/LDL及一般資料比較

2.4 冠脈病變程度危險因素的Logistic回歸分析將其他相關危險因素固定，以Gesini積分≥43分為應變量，sd-LDL、sd-LDL/LDL為自變量，其結(jié)果顯示sd-LDL（OR=1.171，95%CI：1.025~1.418，P＜0.001）、sd-LDL/LDL（OR=1.845，95%CI：1.441~2.246，P＜0.001）是冠脈病變程度的獨立的危險因素，表3。

表3 冠心病危險因素Logistic回歸模型

2.5 相關性分析sd-LDL/LDL與Gensini積分呈顯著正相關（r=0.561，P＜0.001），明顯高于sd-LDL與Gensini積分的相關程度（r=0.445，P＜0.01），表4和圖1。

圖1 sd-LDL、sd-LDL/LDL與Gensini積分相關性散點圖

圖1 sd-LDL、sd-LDL/LDL與Gensini積分相關性散點圖

表4 sd-LDL、sdLDL/LDL與Gensini積分相關性分析

2.6 ROC曲線分析如圖2，ROC曲線顯示，sd-LDL預測冠脈病變嚴重程度的曲線下面積為0.683，最佳截斷值1.217 mmol/L，靈敏度62.3%，特異性67.3%；sd-LDL/LDL的曲線下面積0.716，最佳截斷值0.461，靈敏度為58.5%，特異性為77.9%。

3 討論

斑塊的不穩(wěn)定性是ACS的病理基礎，血脂異常、炎癥反應均參與了粥樣斑塊形成的全過程，而炎癥反應的存在常導致斑塊不穩(wěn)定甚至破裂[1,6]。低密度脂蛋白（LDL）已被證實是冠心病的危險因素[7]，但我們也發(fā)現(xiàn)，冠脈病變嚴重的患者可能LDL并無明顯升高，甚至低于1.8 mmol/L，而LDL升高的患者血管病變也不一定嚴重，為降低急性冠脈事件，需進一步尋找預測急性冠脈事件風險和冠脈病變嚴重程度更敏感的指標。

LDL有三種亞組分：一種是顆粒較大密度較低的大而輕低密度脂蛋白，一種是顆粒較小密度較高的小而密低密度脂蛋白（sd-LDL），還有一種是中間密度脂蛋白，大小與密度介于以上兩者之間[8]。在形成動脈硬化的過程中，發(fā)揮重要作用的主要是氧化型LDL，而sd-LDL本身的抗氧化能力比較差，形成氧化型LDL的可能性大，從而損傷內(nèi)皮細胞，很快在血液循環(huán)中被清除，會有更多機會進入動脈血管壁內(nèi)，因此，sd-LDL較普通的LDL的致動脈硬化的能力更強[9]。既往研究表明sd-LDL誘發(fā)動脈硬化的能力較強，是大而輕LDL的4倍，即便LDL的濃度相同，如果sd-LDL濃度不同，則致動脈粥樣硬化的能力也有很大不同[9,10]。sd-LDL已被證實是冠心病新一類危險因素[4]。

sd-LDL/LDL可更好地反應冠脈病變的嚴重程度，有研究證明sd-LDL及LDL濃度百分比與冠脈病變程度呈正相關[11,12]，與我們的研究結(jié)果相似，AMI組中的sd-LDL、sd-LDL/LDL明顯高于UAP組。在Gensini積分的四分位分組中，血漿sd-LDL、sd-LDL/LDL水平隨著Gensini積分的增加呈上升趨勢，呈明顯正相關，但上述兩指標在第2和第3四分位組間的差異尚無統(tǒng)計學意義。sd-LDL/LDL與Gensini積分呈顯著正相關（r=0.561，P＜0.001），明顯高于sd-LDL與Gensini積分的相關程度（r=0.445，P＜0.001）。Logstics回歸分析結(jié)果顯示，sd-LDL及sd-LDL/LDL是ACS患者冠脈病變程度的危險因素，ROC曲線顯示，sd-LDL及sd-LDL/LDL對ACS患者冠脈病變程度具有一定預測價值，且sd-LDL/LDL的預測價值更高，因此，在平常的臨床工作中應注意患者sd-LDL及sd-LDL/LDL的監(jiān)測，以便早期識別患者冠脈病變程度，及時判斷發(fā)生急性冠脈事件的風險以及更好的評估預后。既往有研究也發(fā)現(xiàn)ACS患者LDL濃度并不一定升高[13]，我們也發(fā)現(xiàn)，在全部病例中，LDL低于1.8 mmol/L且Gensini積分大于43分的患者共15例（UAP 6例，AMI 9例），這些患者的入院LDL值均已達到我們的降脂標準1.8 mmol/L以下，但sd-LDL/LDL則明顯升高，可能sd-LDL的濃度比與冠脈病變程度更加密切，因此降脂治療在關注LDL的同時，應監(jiān)測sd-LDL，尤其是sd-LDL/LDL水平。

綜上所述，sd-LDL及sd-LDL/LDL水平與冠脈病變程度呈正相關，計算sd-LDL/LDL水平比sd-LDL能更好的反應冠脈病變的程度，預測嚴重冠脈事件的風險。但本研究僅為橫斷面研究，樣本量較少，分析統(tǒng)計的影響因素相對較多，尚需加大樣本量進一步論證，密切隨訪患者的血脂水平，尤其需關注sd-LDL/LDL，觀察與冠脈病變程度的動態(tài)演變關系。