張曉江，趙玉英，馬彥卓，楊茜，王冬梅，齊書英

1 病例

患者女性，68歲，70 kg，主因陣發(fā)性心悸30余年加重3 d，于2020-9-6入院，多次于外院就診考慮“心律失?！保ㄎ聪到y(tǒng)治療）。入院前3 d患者再次出現(xiàn)心悸，伴胸悶乏力，持續(xù)數(shù)分鐘至3 h不等，可自行緩解，以“心律失?！笔杖胛以?。否認(rèn)特殊既往病史。查體：脈搏65 次/min，血壓116/62 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率65 次/min，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及連續(xù)機械樣心臟雜音，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。門診及入院心電圖（圖1A，B）顯示：竇性心律，大致正常心電圖。血液化驗未見異常。心房食道調(diào)搏：可見S1S2刺激后可誘發(fā)室上速，V1導(dǎo)聯(lián)可見假性r波，RP'＜70 ms，提示房室結(jié)雙徑路（圖1D）。胸部X片示主動脈硬化。心臟超聲：升主動脈內(nèi)徑增寬，LA 37 mm，LV 50 mm，BA 36 mm，RV 31 mm，IVS 9.5 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）71%，室壁運動未見異常，動脈導(dǎo)管未閉：主動脈根部短軸切面降主動脈與左肺動脈之間可見一管狀結(jié)構(gòu)相通，內(nèi)徑約4.9 mm，可探及左向右分流，Vmax=3.7 m/s，肺動脈壓54.7 mmHg（圖2A，B）。術(shù)前診斷：①心律失常 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）；②先天性心臟病 動脈導(dǎo)管未閉（PDA）。根據(jù)既往病史、食道調(diào)搏、心臟超聲結(jié)果，提示患者存在室上速合并動脈導(dǎo)管未閉，擬行一站式射頻消融術(shù)聯(lián)合動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，與家屬交代病情并簽署知情同意書。

手術(shù)過程：2020-9-16，患者在導(dǎo)管室建立術(shù)前靜脈液路，貼體表參考電極，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺置管，予以肝素2000 IU預(yù)防血栓，右頸內(nèi)靜脈途徑送入冠狀竇標(biāo)測導(dǎo)管電極，右股靜脈途徑送入右室標(biāo)測導(dǎo)管電極，行電生理檢查，心室S1S1刺激，V-A傳導(dǎo)呈文氏，除外旁道。心房S1S2及S1S1刺激，可見AV跳躍并誘發(fā)室上速，VA無偏心，VA＜70 ms，提示房室結(jié)雙徑路-慢快型（圖1E）。經(jīng)右股靜脈送入鹽水灌注消融電極導(dǎo)管至右心房行三尖瓣環(huán)幾何重建，在Carto3指導(dǎo)下行中后位法房室結(jié)改良，溫控累計放電120 s，重復(fù)檢查慢徑消失，消融成功。隨后行動脈導(dǎo)管未閉封堵治療，穿刺右股動脈送入5F豬尾導(dǎo)管行降主動脈造影，確認(rèn)動脈導(dǎo)管缺損直徑為2.7 mm（圖2D）。建立股動脈-動脈導(dǎo)管未閉-肺動脈-右室-右房-下腔靜脈-股靜脈軌道，選擇上海形狀記憶8~10 mm膜部動脈導(dǎo)管未閉封堵器，在透視及經(jīng)胸心臟超聲指導(dǎo)下釋放成功（圖2E，圖2F）。術(shù)后穿刺處包扎，安返病房，術(shù)程歷時70 min。術(shù)后常規(guī)復(fù)查心電圖（圖1C）及心臟超聲（圖2C）提示封堵器良好，無殘余分流，患者無特殊不適。

圖1 心電圖及電生理檢查

圖2 圍術(shù)期影像學(xué)資料

2 討論

臨床中，房室結(jié)雙徑路作為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）常見的一種發(fā)病機制，對其行導(dǎo)管消融已成為目前公認(rèn)的療法，我中心近年來在Carto3三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行PSVT射頻消融術(shù)，其安全、高效且并發(fā)癥少[1,2]，復(fù)發(fā)率低且可明顯改善患者生活質(zhì)量。動脈導(dǎo)管未閉（PDA）作為臨床常見的先天性心血管畸形，長期存在左向右分流，可對心臟造成嚴(yán)重影響，目前多數(shù)專家認(rèn)為患者一經(jīng)確診需立刻進(jìn)行治療[3]，介入封堵術(shù)憑借創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為臨床首選[4,5]。目前，對于PSVT合并PDA的病例臨床少見，國內(nèi)各個中心相關(guān)報道也有限，對此類疾病的聯(lián)合介入治療缺乏相關(guān)經(jīng)驗及系統(tǒng)指導(dǎo)。我中心對1例PSVT聯(lián)合PDA老年女性患者成功實施了一站式射頻消融及封堵術(shù)，術(shù)后2個月隨訪，患者無相關(guān)并發(fā)癥。通過此病例我們進(jìn)行回顧性分析，對此患者的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后恢復(fù)等問題進(jìn)行總結(jié)，期望對此病的臨床診療積累一定的經(jīng)驗。

同時，在診療過程中需注意以下問題：

術(shù)前檢查及治療方案的選擇：①對患者需認(rèn)真查體，本例患者30余年間多次因心悸于多家醫(yī)院就診均未發(fā)現(xiàn)心臟雜音，因此漏診了先心病；②術(shù)前行食道心房調(diào)搏，對于PSVT及房室結(jié)雙徑路的診斷提供了充分的依據(jù)，而食道心房調(diào)搏既可診斷又可終止PSVT的發(fā)作，可為術(shù)中診療提供一定的預(yù)判[6,7]；③特別是沒有成功捕捉到發(fā)作時心電圖的患者，不同的手術(shù)方式穿刺路徑、手術(shù)器械及費用均不同；術(shù)前心臟超聲為術(shù)中封堵器選擇、手術(shù)風(fēng)險交代及術(shù)后隨訪提供了參考。本例患者同時患有先心病PDA和陣發(fā)性室上速，需行介入治療。是否行一站式介入治療，科室術(shù)前討論時結(jié)合兩種疾病的手術(shù)過程和要求，認(rèn)為二者同時完成在手術(shù)路徑、住院時間、費用、藥物治療等方面無沖突，且可減少兩次手術(shù)的風(fēng)險和痛苦，建議行一站式介入治療。

術(shù)中操作：①手術(shù)順序。我中心認(rèn)為應(yīng)先行射頻消融術(shù)再行封堵術(shù)；若先行封堵術(shù)后行射頻消融術(shù)，會因術(shù)中需行消融及誘發(fā)室上速等操作，易因心率過快，封堵器尚不穩(wěn)定導(dǎo)致脫落可能；極少數(shù)患者術(shù)中行電生理檢查后需行電復(fù)律終止心動過速，也會影響新植入的封堵器的穩(wěn)定性。②穿刺路徑選擇。我中心的室上速消融常規(guī)穿刺頸內(nèi)靜脈及股靜脈，如考慮左側(cè)旁道同時穿刺股動脈，與動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)的穿刺路徑基本一致，此類聯(lián)合穿刺置管，節(jié)省了手術(shù)的時間和費用，同時具備協(xié)同性及高效性；③預(yù)防性抗感染問題。對于先天性心臟病患者，因需植入器械，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一般要求在術(shù)前30~60 min。④術(shù)中肝素抗凝治療，建議肝素2000 IU預(yù)防血栓即可減少出血風(fēng)險，這兩類手術(shù)均無需大劑量肝素抗凝。

術(shù)后藥物治療及隨訪：①術(shù)后抗凝治療，本例患者術(shù)后4~6 h，采用低分子肝素5000 IU抗凝治療，預(yù)防栓塞事件。室上速消融術(shù)和動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后，手術(shù)本身無需常規(guī)肝素抗凝治療，采用低分子肝素抗凝治療時間和劑量，需考慮患者年齡、術(shù)后下肢制動時間及是否合并其他栓塞高危因素等綜合評估。②封堵器的影像學(xué)及超聲復(fù)查。術(shù)后即刻行主動脈造影，觀察封堵器位置、形態(tài)及殘余分流情況可及時調(diào)整，24 h內(nèi)復(fù)查心臟超聲，查看有無殘余分流、肺動脈壓力變化，并于術(shù)后1~2個月復(fù)查心臟超聲，查看封堵器情況及心腔大小和肺動脈壓力的變化。

本例患者術(shù)后2個月隨訪，一般狀況良好，無不良事件發(fā)生，心臟超聲提示封堵器位置及形態(tài)良好，無殘余分流。對患者實施聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中操作、術(shù)后藥物治療之間協(xié)同性好，無沖突，且可顯著降低手術(shù)時間和操作步驟，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低住院費用及手術(shù)風(fēng)險，有效性和安全性良好。

綜上所述，對于室上性心動過速合并動脈導(dǎo)管未閉患者，可采用一站式射頻消融術(shù)聯(lián)合封堵術(shù)，既安全高效，同時減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過本病例的診療和回顧分析，希望對臨床工作提供一定的指導(dǎo)與幫助，并對PSVT合并PDA或其他先天性心臟病的介入診療提供思路。

利益聲明：本文所有作者之間均無利益沖突。