孫翠華 李菊云 吳玲 羊麗芳 許勤 戴曉冬 賈靜 柏素萍 翁亞娟

造口治療師（Enterostomal Therapist，ET）是專業(yè)從事傷口、造口、失禁護理的護士，在預(yù)防傷口、造口和（或）失禁問題及其并發(fā)癥、健康維護、治療性干預(yù)以及康復(fù)和安寧療護方面提供專業(yè)護理服務(wù)[1]。臨床勝任力是護士的核心能力，是指擔任該工作任務(wù)所必需的知識、技能、能力、特質(zhì)各個方面的總和[2-3]，而臨床護理能力是護士臨床勝任力的核心[4]。傷口、造口、失禁等問題影響了患者的生活質(zhì)量，ET的臨床護理能力是有效幫助患者解決傷口、造口、失禁等問題，提高患者醫(yī)療滿意度的關(guān)鍵。目前ET 的考核大多為理論筆試、技能操作等傳統(tǒng)考核模式[5]，不能全面評價ET 的臨床護理能力?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又稱為臨床多站式考試[6]，是一種對臨床能力進行結(jié)構(gòu)性評價的方法，目前被廣泛運用于臨床醫(yī)學教育[7-8]以及一些?？谱o士[9-10]的培訓(xùn)考核中，但目前尚缺乏在ET 培訓(xùn)考核中的研究。本研究觀察OSCE 在評價ET 臨床護理能力中的應(yīng)用效果，以期為ET的培養(yǎng)和考核提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019 年—2020 年在南京國際造口治療師學校進行培訓(xùn)的2 期共60 名學員作為研究對象。所有學員情況如下。年齡（33.24±3.50)歲；學歷：本科53人（88.3%），碩士7人（11.7%）；職稱：護士1 人（1.7%），護師18 人（30.0%），主管護師39人（65.0%），副主任護師2 人（3.3%）。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE 考前準備

1.2.1.1 標準化病例設(shè)計

選取臨床相關(guān)真實案例，以世界造口治療師協(xié)會（World Council of Enterostomal Therapists，WCET）課程大綱為指導(dǎo)編寫標準化病例，內(nèi)容涵蓋傷口、造口以及失禁護理3 個亞?？?。病例編寫過程嚴格按照標準化病人教育者協(xié)會（The Association of Standardized Patients Educators，ASPE）發(fā) 布的最佳實踐[11]進行。病例分為學員（含站點測試任務(wù)）、考官（含參考答案及評價指標）、標準化病人（Standardized Patients，SP）（含表演要點及交流內(nèi)容）3 個版本。標準化病例編寫完成后邀請5 名副高級及以上職稱，且在臨床專科崗位、專科護理管理崗位或?qū)？平逃龒徫还ぷ? 年以上的ET 進行討論、修訂，最終形成OSCE 病例庫。

1.2.1.2 OSCE 站點設(shè)置

根據(jù)ET 培養(yǎng)大綱及培養(yǎng)目標，設(shè)置造口評估與教育站、傷口評估與教育站、失禁評估與教育站、造口與失禁技能操作站、傷口技能操作站5 個考核站點。每站給定統(tǒng)一的標準化病例，在各評估教育站，要求學員能夠?qū)颊咴炜?、傷口、失禁情況進行全面評估，正確診斷并提出護理問題，運用專業(yè)知識結(jié)合溝通技巧，針對該患者落實全面、有效的健康教育。在操作技能站，針對評估站所提出的問題，準確為SP提供護理操作，如造口護理包括造口定位、產(chǎn)品選擇與更換、造口相關(guān)并發(fā)癥處理等；傷口護理包括傷口清創(chuàng)、敷料選擇與更換、負壓治療等；失禁護理包括失禁預(yù)防與護理、膀胱造瘺護理、膀胱容量和壓力測定技術(shù)等。每個考核站點設(shè)有2 名考官和1 名SP，考核時間為8 分鐘，每站成績?yōu)?00 分，總分500 分，總成績300 分以上為OSCE 考核合格。

1.2.1.3 SP 培訓(xùn)及考核

本研究中SP 由基地具有SP 系統(tǒng)培訓(xùn)背景的授課老師承擔。考前1 周再次對SP 進行培訓(xùn)考核，培訓(xùn)采用視頻學習、現(xiàn)場演繹等方法。培訓(xùn)內(nèi)容包括SP 的概念、具體角色與職責，SP 的表演要點及技巧。重點講解標準化病例的設(shè)置，以規(guī)范其語言行為，保障SP 演繹的同質(zhì)性，確?？己说目陀^性和準確性。OSCE 前1天對SP進行考核，考核形式為模擬演繹，所有SP 考核均合格。

1.2.2 學員考核

考場設(shè)置在南京醫(yī)科大學OSCE 中心?？记皩紙鰞?nèi)攝影設(shè)備進行攝影角度調(diào)整，確認能收集有效的畫面，便于后期回顧考核過程。統(tǒng)一檢查考試用模型和各類用物，確保各類物品可正常使用?？己水斕鞂W員統(tǒng)一在候考區(qū)，抽簽決定考核順序，在外場由引導(dǎo)員根據(jù)考核站點路線引導(dǎo)學員進入不同考核站點?？紙鰹閱蜗蛟O(shè)計，同一亞專科評估教育站與技能操作站使用同一病例，完成評估教育站考核后，即進入相應(yīng)技能操作站。以造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷為例，在評估教育站要求學員能根據(jù)病情正確采集病史，對患者造口全面評估，正確診斷并提出護理問題，針對患者的飲食習慣及平日造口護理缺陷給予個體化、綜合性的健康教育；在技能操作站，要求學員能結(jié)合患者造口及周圍皮膚情況、自理能力、家庭支持等情況綜合分析，為患者選擇合適的造口護理產(chǎn)品，并進行造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷護理及造口袋更換?？己诉^程中的各種傷口、造口等均以照片的形式貼于SP 的相應(yīng)身體部位，各種有創(chuàng)操作均由模擬人或模型替代。學員與SP 在規(guī)定時間內(nèi)完成互動交流。SP 嚴格按照SP 版病例要求完成案例演繹?？脊賰H為觀察評分者，不發(fā)表任何評論，按照評分標準對學員進行客觀評分。

1.2.3 效果評價

對每名學員的綜合成績及各站點成績進行統(tǒng)計分析，通過站點難度系數(shù)及區(qū)分度來評價考核站點設(shè)置的難易程度及對學員能力的鑒別程度。考核結(jié)束后，針對OSCE 的內(nèi)容設(shè)計、考核方式等內(nèi)容，對學員、考官進行滿意度問卷調(diào)查，問卷包含5 個問題，選項設(shè)為滿意、較滿意、一般和不滿意，以問卷星的方式不記名填寫，滿意度=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標準差描述學員成績。難度系數(shù)=站點平均成績/站點總分；區(qū)分度采用積差相關(guān)法計算，即考核總分與考生每站得分的相關(guān)系數(shù)?？己藵M意度采用頻數(shù)、率等進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 學員考核成績

所有學員OSCE 成績均合格。OSCE 各站點學員成績及總成績見表1。

2.2 OSCE 各站點難度及區(qū)分度

OSCE 各站點的難度系數(shù)在0.70～0.81 之間，區(qū)分度在0.21～0.70 之間，見表2。

2.3 學員及考官對OSCE 的滿意度

滿意度問卷共發(fā)放學員問卷60份，回收60 份，考官問卷20 份，回收20 份，回收率均為100%，結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 OSCE 為優(yōu)化ET 培養(yǎng)提供依據(jù)

傳統(tǒng)“灌輸式”的理論授課和“單一化”的臨床實踐培訓(xùn)的教育模式在一定程度上存在著理論學習與臨床實踐脫節(jié)的現(xiàn)象[12]。本研究的OSCE 在培訓(xùn)與考核內(nèi)容設(shè)置上，旨在通過對案例的合理選擇，加強ET 學員對案例以及各個亞?？评碚撝R的理解和掌握，提高其臨床護理能力。在全面考核ET 學員的同時，也有利于護理管理者發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的不足，從而推進對ET 臨床護理能力培養(yǎng)內(nèi)容、方式等的思考和變革。從考核成績上看，學員高分與低分間差距明顯，反映不同學員間臨床護理能力存在差別。本研究中學員均為本科及以上學歷，其中碩士人數(shù)為7人，占比為11.7%，與國外要求ET 應(yīng)為本科及以上學歷水平相一致[13]。學員職稱分布差別較大，其中初級職稱19人（1 名護士，18 名護師），中級職稱39人，副高級職稱2 人。職稱及臨床經(jīng)驗的差別也可能是學員間成績差別較大的原因之一，這與張泉慧等[14]的研究結(jié)果相一致。因此，在ET 的培養(yǎng)過程中，需要以學歷、職稱、工作年限等指標綜合考量，設(shè)定不同層級的培養(yǎng)體系。另一方面，本研究ET 的培養(yǎng)模式為理論培訓(xùn)聯(lián)合臨床實踐，所有學員雖然接受統(tǒng)一的理論培訓(xùn)，但臨床實習基地不同，每個臨床實習基地的優(yōu)勢亞專科存在差別，這也可能是造成學員成績差別的原因之一。這提示在安排實習基地時，應(yīng)將各實習基地的亞?？铺攸c納入考量范圍。

從不同站點成績分布上分析，傷口評估與教育站學員的成績?yōu)椋?1.84±8.05）分，傷口技能操作站學員的成績?yōu)椋?0.10±9.95）分，在3 個亞專科成績排名中最低。ET 在傷口護理方面執(zhí)業(yè)范圍包括為復(fù)雜和具挑戰(zhàn)性的傷口案例提供專業(yè)處理，如不愈合或難治性傷口、不典型傷口、多發(fā)性傷口、混合病因的傷口以及其他原因不明的傷口，護理難度大[15]。這也對今后培訓(xùn)的課程設(shè)置提出了要求，可以結(jié)合3 個亞?？频膬?nèi)容體量以及難度系數(shù)統(tǒng)籌安排課程設(shè)置，適當提高傷口護理的課程比重，這也與李瑞華等[16]的觀點相一致。

3.2 OSCE 難度設(shè)置合理，區(qū)分度較好

難度是指考試的難易程度，研究顯示難度系數(shù)在0.4～0.9 比較合適，難度系數(shù)低于0.4 時表示該考核站點難度較高，難度系數(shù)高于0.9 則表示該考核站點難度較低[17]。本研究中各站點難度系數(shù)為0.70～0.81，難度適中。區(qū)分度是指考試能否較好地將考生的水平區(qū)分開，研究表明區(qū)分度小于0.2 時，表示區(qū)分度不好，大于等于0.2 且小于0.3 表示區(qū)分度尚可，大于等于0.3 且小于0.4表示區(qū)分度良好，0.4 以上表示區(qū)分度非常好[14]。本研究中各站點區(qū)分度為0.21～0.70，區(qū)分度適中，能準確區(qū)分學員的臨床護理能力差異。其中，失禁評估與教育站區(qū)分度僅為0.21，表明其對考生相關(guān)能力的鑒別力相對不足。考慮可能因為失禁相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容占比相對較少，導(dǎo)致考核內(nèi)容設(shè)置較為單一，后期將針對考核內(nèi)容適當修改，適當增加該站點培訓(xùn)及考核內(nèi)容的深度及廣度，在題目設(shè)置中可豐富題干內(nèi)容，多加入臨床護理中易錯、易混淆內(nèi)容等干擾因素，提高ET 臨床護理思維能力，從而進一步提高區(qū)分度。

3.3 學員及考官對OSCE 總體滿意度高

本研究中100.0%的學員及考官認可OSCE 公平客觀，優(yōu)于傳統(tǒng)考核模式，與Jelly 等[18]結(jié)論一致。傳統(tǒng)培訓(xùn)考核模式多為單向輸出、單項操作考核，易導(dǎo)致護士死記硬背知識點與操作流程，難以確保其對知識的充分吸收及靈活運用[19]。OSCE 是一種兼顧知識、技能、能力的客觀綜合性考核評價模式，能全面評估學員的臨床護理能力，通過不同考核站點的設(shè)置，能充分體現(xiàn)學員的優(yōu)勢與劣勢。本研究結(jié)合ET學員培養(yǎng)體系及傷口、造口、失禁3 個亞?？频牟煌攸c設(shè)置考核站點及考核內(nèi)容，其優(yōu)點在于能在個案中靈活、全面地評價護士的臨床判斷、處理、應(yīng)變能力，同時也體現(xiàn)了真實、客觀、全面、可重復(fù)及公平的特點。本研究的結(jié)果顯示，98.3%的學員及95.0%的考官認為OSCE 能充分評估臨床護理能力，96.7%的學員和100.0%的考官認為OSCE 有利于指導(dǎo)學員今后的工作學習，對OSCE的總體滿意度高，這與張留平等[20]的研究結(jié)果相一致。

此外，SP 是OSCE 考核的關(guān)鍵，本研究中OSCE 采用基于真實案例編寫的標準化病例，SP 接受過專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，能呈現(xiàn)出同質(zhì)化的表演，確?？己说墓叫?。但與國際上提倡使用非醫(yī)療專業(yè)、健康的SP[21]有所不同，本研究中SP 由基地的授課老師扮演，且僅有91.7%的學員和90.0%的考官認為SP 能真實展現(xiàn)病例。考官和學員均有提出基地授課老師扮演SP，可能存在不同程度的上課帶入感，造成考核過程中學員壓力過大等問題，這也是本研究的不足。在今后的考核中可通過建立專業(yè)的SP 庫來解決，培養(yǎng)專業(yè)的SP 參與考核。華筱娟等[22]也提出了在OSCE 模式中應(yīng)加強SP 引入機制，科學地選拔、培訓(xùn)SP的建議。

4 小結(jié)

ET 的臨床護理能力在有效解決患者傷口、造口、失禁等問題，提高患者護理滿意度中發(fā)揮重要作用。本研究表明OSCE 理論與實踐融合，能客觀評價ET 學員臨床護理能力，準確反映ET 培訓(xùn)中的不足，在今后的ET 培訓(xùn)中，可不斷優(yōu)化改進培訓(xùn)及考核方案。下一步可結(jié)合OSCE 結(jié)果，綜合考量學員的學歷、職稱、工作年限等指標，制定不同層級的?？谱o士培養(yǎng)體系，更有效地提高ET 臨床護理能力。