高偉 盛源 施莉 賴富麗 郝海霞 吳廷蘭 范春梅

隨著腫瘤和慢性疾病發(fā)病率的升高，醫(yī)院住院患者數(shù)量不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，在疾病治療過程中，80%以上的住院患者都需要接受靜脈治療[1]。而作為靜脈治療的一種工具，PICC 已被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、長期靜脈輸液和抗生素治療等方面[2-3]。隨著靜脈治療需求量的逐年上升，PICC ?？谱o士隊伍亦逐漸壯大，但發(fā)展卻參差不齊[4]。據(jù)現(xiàn)有研究顯示，部分醫(yī)院的準入資質(zhì)不清晰、培訓(xùn)機會受限等問題仍較為突出，這在一定程度上制約了PICC 專科隊伍的發(fā)展[4-5]。此外，PICC 作為一項高風(fēng)險的侵入性操作，其較大的職業(yè)風(fēng)險也影響了普通護士成為?？谱o士的主動性和積極性。從事PICC 相關(guān)工作后，護士的職業(yè)價值感和獲益感提高，但工作難以勝任、支持資源缺乏、專業(yè)路徑發(fā)展不清晰和多重角色壓力等問題日益出現(xiàn)，部分護士甚至出現(xiàn)了角色行為退縮或放棄，造成了資源的浪費[6-7]。因此，本研究將采用扎根理論的方法，探究PICC ?？谱o士成長這一過程變化，并了解其中的潛在影響因素，以期為PICC ?？谱o士的培養(yǎng)和團隊建設(shè)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年8 月—11 月，采用目的抽樣法，依據(jù)最大差異變量原則，即選擇樣本時充分考慮訪談對象的年齡、學(xué)歷、職務(wù)、PICC 工作年限、醫(yī)院等級等因素，以全國PICC ?？谱o士作為研究對象的選取范圍。PICC 專科護士納入標準：①取得中華護理學(xué)會或?。ɑ蚴校┘塒ICC 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格證書；②正在或曾經(jīng)從事PICC 相關(guān)工作；③自愿參與本研究。遵循資料飽和原則，樣本量以受試者所提供的資料重復(fù)出現(xiàn)且分析過程中不再出現(xiàn)新的主題為標準。訪談對象一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 方法學(xué)的確立

本研究采用Charmaz 的建構(gòu)主義扎根理論研究范式收集并分析資料[8]。該理論強調(diào)多樣化的局部世界、多種現(xiàn)實以及特定世界、觀點、動作和世界的復(fù)雜性，其認為理論發(fā)展是由于共同構(gòu)建過程而產(chǎn)生的，而共同構(gòu)建過程取決于研究人員與參與者和領(lǐng)域的互動。本研究試圖闡釋PICC ?？谱o士的角色成長過程，這是在特定環(huán)境和社會情景下，研究者與受訪者共同構(gòu)建意義的一般性解釋，因此采用建構(gòu)主義研究范式。

1.2.2 成立研究團隊

研究者本人作為質(zhì)性研究的研究工具，其能力會對研究產(chǎn)生影響。本研究團隊成員包括：從事質(zhì)性研究的護理專家1 名，碩士學(xué)位，副教授；護理在讀研究生3 名，均接受過質(zhì)性研究方法方面的系統(tǒng)學(xué)習(xí)；PICC 臨床護理人員1 名和護理管理人員2 名。訪談前，研究團隊成員與受訪者建立信任關(guān)系，遵循知情同意原則，使受訪者充分理解研究目的及意義并配合訪談。訪談過程中，研究者以傾聽為主，在結(jié)果分析備忘錄中采用反省性評價的方式，減少對研究結(jié)果的影響。

1.2.3 資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。在訪談前期，研究者通過電子郵件或電話形式向受訪者發(fā)出邀請并詳細說明研究的目的、過程及意義。由于訪談距離限制，資料收集形式為面對面（n=7）或視頻會議（n=14），地點為PICC 門診或辦公室，無其余人員在場，環(huán)境相對安靜。正式訪談前，研究者通過直接觀察或視頻參觀的形式對受訪者的工作環(huán)境及其文化氛圍進行筆記記錄。訪談的主要內(nèi)容包括：①您為什么想成為一名PICC 專科護士？②您是如何成為PICC ?？谱o士的？③經(jīng)歷了什么樣的過程？④是否存在過放棄?？谱o士的想法？⑤若有，哪些因素使您產(chǎn)生了放棄PICC ?？谱o士的想法？若無，哪些因素堅定著您做一名PICC專科護士？訪談期間，由2 名經(jīng)專家團隊統(tǒng)一培訓(xùn)的碩士研究生同時記錄受訪者的神情、動作，并確認對方的觀點及錄音，每次訪談時間控制在30～50 分鐘。訪談結(jié)束24 小時內(nèi)對所有語音進行文本轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)錄完成后將文本返回給受訪者確認和更正。每輪訪談結(jié)束后，受訪者針對訪談和轉(zhuǎn)錄中出現(xiàn)的看法、困惑和偏差進行反省和記錄，從而保證研究的質(zhì)量。

1.2.4 資料整理與分析方法

按照訪談順序使用N（1、2、3…）依次編碼并導(dǎo)入Nvivo 12 軟件，對文本資料進行整理，資料分析過程采用建構(gòu)主義扎根理論[8]的研究方法。①初始編碼：研究人員通過分割信息來形成有關(guān)正在研究現(xiàn)象的信息類別，然后通過不斷比較、歸納形成含義、屬性相似的編碼；②聚焦編碼：選取最具有指向性和出現(xiàn)最頻繁的編碼形成聚焦編碼；③理論編碼：將類屬或概念之間的關(guān)系聯(lián)系起來，使類屬的屬性維度化并保持連續(xù)性。此外，研究人員采用不斷比較及撰寫備忘錄的方法梳理并反思研究過程，從而明確下一步的訪談計劃及研究方向。最終共有21 份轉(zhuǎn)錄文本，平均7 200 字/份，平均時長42 分鐘。本研究已獲山東大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會批準（2021-R-037），受訪者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

本研究共提煉出63 個初始編碼，整合歸納合并為8 個亞類屬（聚焦編碼），在不同的亞類屬建立聯(lián)系后，最終歸納為4 個類屬，分別為?？平巧恼J同期、?？平巧拇_立期、?？平巧膽?yīng)對期和?？平巧霓D(zhuǎn)化期，即PICC ?？谱o士的角色成長過程。

2.1 專科角色的認同期

角色認同是普通護士產(chǎn)生?？平巧珒A向的重要前提，其主要來源于自身內(nèi)在興趣的產(chǎn)生，還包括患者和醫(yī)療機構(gòu)等外部因素的間接推動。

2.1.1 產(chǎn)生內(nèi)在興趣

影響普通護士產(chǎn)生PICC ?？平巧d趣最主要的原因為自身因素，其主要表現(xiàn)為PICC ?？谱o理技術(shù)具有更高的職業(yè)價值感和成就感，也存在外在因素對內(nèi)在興趣的推動。N12：“我想有自己的專業(yè)特長，想成為一名專家型臨床護士，PICC 是護理操作中最富有挑戰(zhàn)性的技術(shù)之一，這是我開始感興趣的原因?！盢7：“普通護士的話，在別人眼里沒有特別的地方，你擁有一項?？萍夹g(shù)就不一樣了，起碼你手里有絕活，畢竟這個技術(shù)不是人人都會的?！盢9：“年齡大了，一直上夜班覺得壓力很大，所以想到了PICC 門診?！?/p>

2.1.2 外在認識與評價

患者和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的多重角色關(guān)系及評價也是護士產(chǎn)生?？平巧d趣的重要原因。首先，患者以求助者角色入院后，會因護士對健康貢獻的大小從而表現(xiàn)出不同的角色評價，護士也會依據(jù)角色評價的結(jié)果產(chǎn)生對自我價值感的感知。N14：“我現(xiàn)在還記得當時在病房工作時給一位患者換液體的場景，她說‘你知道嗎，以前我的手腳都是針眼，可能一天需要打好幾針才能完成今天的輸液，你看手上、胳膊上青一塊紫一塊的，我真的很想放棄治療。這次護士給我從胳膊上置了一根管子，用到了現(xiàn)在，我感覺又看到了治療的希望?！翘煳铱吹搅怂樕暇眠`的笑容，也看到她指給我的PICC導(dǎo)管，這使我產(chǎn)生了極大的好奇。”此外，PICC 專科帶頭人的模范引領(lǐng)和上級領(lǐng)導(dǎo)的重視也會影響護士對?？谱o理角色的評判。N6：“某醫(yī)院PICC 門診的護士長到我們醫(yī)院來給危重患者會診置管，不僅管子置得好，講課也好，而且還能帶研究生做一些科研和小發(fā)明，我們主任非常羨慕，就趕著我們?nèi)ラ_展這項工作，找各種各樣的會議、資源讓我們學(xué)習(xí)?！?N13：“如果領(lǐng)導(dǎo)不支持，提出的任何要求都被否定，我再大的靜療熱情也沒有了?！?/p>

2.2 ?？平巧拇_立期

PICC ?？平巧矸莸拇_立需要經(jīng)過資質(zhì)的準入考核和醫(yī)院發(fā)展平臺的搭建等外部條件的準備，還需要自身對?？平巧J識的重新建立。

2.2.1 崗位準入前的準備

PICC ?？谱o士角色的確立首先需要經(jīng)過?？谱o士的資質(zhì)準入考核，還需要醫(yī)院為專科護士搭建發(fā)展的平臺，保障其專業(yè)優(yōu)勢的發(fā)揮。N4：“我們自治區(qū)有一個PICC 專科護士的資質(zhì)準入培訓(xùn)班，共三個月的時間，其中一個月的理論培訓(xùn)，兩個月的實踐操作，考核合格后，才會頒發(fā)PICC 專科資質(zhì)證書，成為一名專科護士?！盢10：“護理部領(lǐng)導(dǎo)派我們幾人去參加PICC 培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，經(jīng)過理論和操作考核，在獲得PICC ?？谱o士證書以后，醫(yī)院成立了PICC 門診，我們幾人負責(zé)全院PICC 的置入、維護及并發(fā)癥的處理，后來緊接著又成立了多學(xué)科診療團隊，使我們專業(yè)的優(yōu)勢得到最大化發(fā)揮。”

2.2.2 角色認識的正確建立

早期建立的PICC ?？平巧瞧娴?、表淺的，隨著崗位準入前的一系列學(xué)習(xí)和考核，護士逐漸認識到其中的差距，對于堅定PICC?？平巧矸莸淖o士來說其崗位發(fā)展路徑也開始變得清晰。N6：“醫(yī)院一開始派我們兩個人去學(xué)習(xí)，另一個人覺得風(fēng)險太大，勝任不了，后來就打退堂鼓了，我當時覺得也有難度，但這項工作對患者和我來說都非常有意義，所以就留下來了。”N2：“經(jīng)過考核以后，我被調(diào)到了PICC 門診，過了好久我才開始置管的，和期待的、想象的還是有一定差距的。”N3：“參加完培訓(xùn)我才開始意識到PICC ?？谱o士的職責(zé)，對未來的規(guī)劃一下子就清晰了?！?/p>

2.3 ?？平巧膽?yīng)對期

護士正式投入臨床工作，意識到PICC ?？谱o士的職業(yè)獲益感是與工作的高風(fēng)險成正比的，只有知識、細節(jié)和時間的長期累積才能引起技術(shù)的質(zhì)變，因此需要其擁有強大的意志力并付出巨大的精力。

2.3.1 角色成長中的壓力

專業(yè)性強、操作復(fù)雜和新技術(shù)多是PICC 的三大特點，正是這些特點的存在提升了PICC ?？谱o士的職業(yè)價值，也對其角色行為提出了更高的要求，對角色成長構(gòu)成壓力。N10：“扎十針和未來扎一百針，手感完全不一樣，需要一個量的積累，它是一個技術(shù)活?！盢5：“PICC ?？谱o士不僅僅是一個專家，還是一個雜家，需要有知識的儲備和綜合分析能力、溝通能力、心理抗壓能力和對新技術(shù)的適應(yīng)能力，壓力非常大?！盢15：“會遇到不同層次、態(tài)度的患者和家屬，溝通能力要好，整體的綜合素質(zhì)要高，很難啊?！盢16：“最初開展心腔內(nèi)電圖定位（技術(shù)）的時候，只是滿足于導(dǎo)管尖端在上腔靜脈就好，做著做著就想如何才能定位更加精準、操作更加規(guī)范，甚至想在房顫患者中如何應(yīng)用這項技術(shù)？所以說，我們總是面臨著新技術(shù)、新挑戰(zhàn)?！盢1：“哎（嘆氣），PICC尖端位置的心電定位，以前我們就是挑病情輕的患者應(yīng)用這項技術(shù)，團體標準頒布以后，對這項新技術(shù)我們還是要全面的再學(xué)習(xí)一下，爭取早點應(yīng)用到危重癥患者中去?！?/p>

2.3.2 角色壓力的應(yīng)對策略

PICC 相關(guān)指南、團體標準等規(guī)范性文件的出臺[9-10]和相關(guān)專家的解讀，為PICC ?？谱o士的專業(yè)技術(shù)提供了規(guī)范和引領(lǐng)。醫(yī)療團隊的支持、變革型領(lǐng)導(dǎo)及帶教方式等促進了PICC ?？谱o士的角色成長。N17：“前期我們對省內(nèi)護士進行調(diào)研的時候，發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的使用率并沒有我們想象的那么高，一個是知識缺乏，第二個是經(jīng)驗缺乏，所以我們就召集全國的靜脈治療專家制定并頒布了團體標準，就希望能起到一個參考作用?！盢20：“《PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團體標準頒布以后，我們到各個地方去宣講、解讀，協(xié)助基層醫(yī)院開展此項技術(shù)?！盢3：“最開始做心腔內(nèi)電圖定位的時候都是領(lǐng)導(dǎo)先做，然后給我們講清楚注意事項，我們再做?！盢1：“科室老師告訴我，把置管想象成開車，探頭就是我的方向盤，超聲（的顯像）就像路況，后來用得也多了，慢慢地就協(xié)調(diào)了?！?N21：“醫(yī)療團隊的配合幫我度過了最艱難的置管學(xué)習(xí)期，如果沒有他們，可能很早以前我就放棄了?！?/p>

2.4 專科角色的轉(zhuǎn)化期

工作壓力與動力相互伴行，不同護士角色轉(zhuǎn)化后的結(jié)果是不同的。此外，隨著工作年限的增加，PICC?？谱o士承擔(dān)的工作角色越來越多元化，其面臨的責(zé)任和角色沖突也會不斷增加。

2.4.1 角色的深化

PICC 專科護士角色的深化主要源于對自我職業(yè)價值的肯定，其次，角色生涯目標的深化、?？谱o理發(fā)展的廣闊前景也成為?？谱o士角色堅持和熱愛的重要因素。N3：“PICC 帶給了我新鮮感和職業(yè)價值感，我覺得自己是一個有專業(yè)深度的人。”N7：“在我們學(xué)會PICC 置管以后，科室里靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少了。另外，我們也帶動了整個醫(yī)院對PICC 的認可程度，雖然置管量還有待提高，但是我們的工作是一直往前進步的?！盢13：“在我PICC ?？谱o士的職業(yè)生涯中，我遇到了很多很多的特殊案例，在PICC 培訓(xùn)班中將豐富的臨床經(jīng)驗分享給大家，促使我成為一名優(yōu)秀的教學(xué)老師?！盢19：“我下一步的任務(wù)就是培養(yǎng)接班人，這個人學(xué)歷要高，工作溝通能力要強，抗壓能力和抗挫折能力都要好?！盢12：“B 超引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格改良技術(shù)和心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)是PICC 發(fā)展過程中跨過的非常大的臺階，它們讓全院所有的醫(yī)護人員和患者認識到PICC 是一個很好的靜脈輸液通道，也讓我堅定了作為PICC ?？谱o士的信心?！?/p>

2.4.2 角色的退化

成長意味著角色深化，同時也意味著責(zé)任、壓力的增加。首先護士需要面對個人身體負荷的考量，同時也需要面對工作和家庭間的權(quán)衡。此外，多重角色壓力的沖突也使得部分護士放棄了專科角色的身份。N18：“我也希望一直做下去，但年紀大了，身體受不了，有時候遇到一個困難血管置管（病例），會感覺很累很累，眼睛、體力和精力都是問題，還不知道醫(yī)院怎么安排（嘆氣）?！盢11：“我兒子備戰(zhàn)高考，沒有時間陪他，就覺得好郁悶，我就反復(fù)到上面去說，想回病房工作?！盢8：“作為PICU 的護士長，監(jiān)護室的工作已經(jīng)分散了我太多的精力，我已經(jīng)沒有精力去顧PICC 了，就只能慢慢地放棄了?！?N4：“一些負能量的聲音就說你干得越多，出錯越多，哪天出現(xiàn)一個問題，干的都是零，都白干了，這些負面的聲音挺大的?！?/p>

3 討論

3.1 PICC ?？谱o士角色成長過程是動態(tài)變化的

本研究運用扎根理論的方法提煉出PICC 專科護士的角色成長過程，即專科角色的認同期、確立期、應(yīng)對期和轉(zhuǎn)化期4 個階段。Blais等[11]提出的護理角色轉(zhuǎn)化理論認為護士能否實現(xiàn)向高級角色的轉(zhuǎn)化需要經(jīng)過角色設(shè)定、期待、傳遞、接受和轉(zhuǎn)化5 個角色集，其中護士個體及其所在醫(yī)療機構(gòu)的行為、態(tài)度和價值觀影響著此過程的轉(zhuǎn)化。本研究在證實個體的內(nèi)在興趣和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的角色評價是影響護士產(chǎn)生角色認同的重要因素以外，進一步揭示了角色認同產(chǎn)生的根本驅(qū)動力為護士對職業(yè)價值感知的差異性。PICC?？谱o士在身份確立前需要經(jīng)過?？瀑Y質(zhì)的準入考核和醫(yī)院發(fā)展平臺搭建等外部條件的準備，這與ICU、急診救護、糖尿病等[7,12]?？谱o士的發(fā)展流程一致。此外，角色壓力與社會支持相互伴行是角色應(yīng)對期的主要特點，這一點與“工作要求-控制-支持（Job Demand-Control-Support）”模型[13]有部分吻合之處，該模型認為角色壓力來源于工作要求和工作控制的共同影響，而角色支持在角色壓力中起到重要的調(diào)節(jié)作用，這與本研究的結(jié)果基本一致。Super 的職業(yè)生涯發(fā)展階段理論[14]提出可以將個人職業(yè)生涯劃分為5 個階段：成長階段、探索階段、確立階段、維持階段和衰退階段，即隨著工作經(jīng)驗增加和其他護理人員的加入，部分護士會以犧牲職業(yè)發(fā)展為代價，更加注重社會角色的扮演和自身生活質(zhì)量的提升，出現(xiàn)角色停滯甚至倒退現(xiàn)象，這與本研究在研究設(shè)計初期的考慮一致。本研究將離職或轉(zhuǎn)崗人員也納入研究，從而更加全面地解釋了PICC ?？谱o士的角色轉(zhuǎn)化過程。

3.2 針對PICC ?？谱o士角色成長過程的建議

本研究提煉出的PICC ?？谱o士角色成長過程及其中的影響和調(diào)節(jié)因素對PICC ?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)和團隊建設(shè)有一定的借鑒作用。建議未來針對PICC?？谱o士角色成長不同時期，護理管理者采取以下措施。①?？平巧恼J同期：PICC ?？萍夹g(shù)的風(fēng)險性是護士產(chǎn)生職業(yè)價值感的重要來源，但同時也會使部分護士僅停留在角色認同階段，PICC ?？祁I(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院管理者的正確引導(dǎo)會幫助普通護士建立起對PICC 崗位職責(zé)的正確認識，從而促進其角色發(fā)展規(guī)劃的形成。因此，這提示醫(yī)院在提供學(xué)術(shù)交流、技能培訓(xùn)等學(xué)習(xí)機會的同時，應(yīng)增加崗位輪轉(zhuǎn)、職業(yè)生涯發(fā)展的經(jīng)驗交流機會，從而促進并鞏固普通護士對專科技術(shù)的正確認識。②專科角色的確立期：PICC ?？瀑Y質(zhì)證書的設(shè)立是入職前對護士角色核心能力的一次考核，它可以減少后續(xù)因崗位無法勝任而導(dǎo)致的人員流失和教育資源浪費的現(xiàn)象[15]?，F(xiàn)有研究顯示，PICC ?？婆嘤?xùn)機構(gòu)呈現(xiàn)多樣化，各機構(gòu)間缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)流程和考核方案，培訓(xùn)后人員質(zhì)量較難保證[5-6]?；诖耍ㄗh我國參考美國靜脈輸液護理學(xué)會成立培訓(xùn)監(jiān)督機構(gòu)[16]，對各省重點醫(yī)院進行統(tǒng)一培訓(xùn)教學(xué)，再由各省級醫(yī)院設(shè)立?？谱o士培訓(xùn)基地進行省內(nèi)培訓(xùn)，從而實現(xiàn)PICC 管理的統(tǒng)一化。③?？平巧膽?yīng)對期：PICC ?？谱o士核心能力的建立是此期的重要特征。一方面新入職的護士應(yīng)盡快適應(yīng)新環(huán)境，梳理工作的職能和范圍，有條理、有目的地開展針對性學(xué)習(xí)；另一方面，科室團隊應(yīng)注重對新護士的心理健康建設(shè)，在給予更多理解的同時，主動幫助其發(fā)現(xiàn)或糾正潛在問題，從而減少職業(yè)挫敗感的產(chǎn)生[17]。④專科角色的轉(zhuǎn)化期：PICC ?？茖€人的精力、視力和體力都要求較高，而工作與家庭的沖突會對護士的身心健康和職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生巨大的阻礙作用[18]。這提示此期的護士應(yīng)梳理角色清單，分清主次，合理分配時間；而管理者可充分利用此期護士經(jīng)驗豐富的優(yōu)勢，設(shè)立教學(xué)培訓(xùn)崗位，一方面可使低年資護士受益，同時另一方面促進PICC ?？谱o士的職業(yè)生涯的發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究通過對21 名受訪者進行深入訪談，提煉出PICC ?？谱o士的角色成長過程，即?？平巧恼J同期、?？平巧拇_立期、?？平巧膽?yīng)對期和?？平巧霓D(zhuǎn)化期4 個階段。其中PICC ?？谱o士對職業(yè)價值感的感知是產(chǎn)生角色認同的重要原因，強大的抗壓能力和積極的角色支持是其完成角色成長的重要因素。隨著從事PICC 專科護理工作年限的增加，其面臨著社會責(zé)任和身體負荷隨之增加，PICC 專科護士應(yīng)找準角色目標，應(yīng)合理權(quán)衡多重角色關(guān)系，從而實現(xiàn)角色生涯目標的順利轉(zhuǎn)化。