王旭星,馮麗群,凌 華

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西330000

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboemblism，VTE)是世界上僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大心血管死亡原因[1]，在歐洲每年約有50萬人死于靜脈血栓栓塞或相關(guān)并發(fā)癥[2]。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示,40%～60%的手術(shù)或非手術(shù)病人都存在著發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn),但是在國內(nèi)對(duì)VTE高危人群采取有效預(yù)防措施的占比很低,在亞洲國家的VTE預(yù)防占比則更低[3-6]，所以早期識(shí)別VTE高危人群并及時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防措施,對(duì)減少院內(nèi)VTE發(fā)生有重要意義[7]。近年來互聯(lián)網(wǎng)新一代信息技術(shù)不斷涌現(xiàn)與發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合疾病管理的新型模式也隨之出現(xiàn)，衛(wèi)生管理部門出臺(tái)了“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理的發(fā)展相關(guān)政策以支持﹐如《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康發(fā)展的意見》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》等[8]。因此，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式對(duì)VTE疾病進(jìn)行有效的防治管理成為近年來學(xué)者共同關(guān)注的問題，本研究對(duì)國內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在VTE管理中應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，分析國內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在VTE管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題，包括對(duì)人工智能、網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)、移動(dòng)應(yīng)用程序等技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行梳理和回顧，旨在為我國“互聯(lián)網(wǎng)+”與VTE疾病防治管理進(jìn)一步結(jié)合提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”在VTE疾病防治管理的應(yīng)用形式與應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 人工智能系統(tǒng)

20世紀(jì)70年代，人工智能技術(shù)在國外醫(yī)療健康領(lǐng)域投入應(yīng)用，到21世紀(jì)初，人工智能技術(shù)在輔助診療、疾病早期預(yù)測(cè)、健康管理等領(lǐng)域取得了突破性成就[9]。朱一新等[10]將電子病歷系統(tǒng)與人工智能系統(tǒng)結(jié)合，通過人工智能技術(shù)對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的自動(dòng)評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果自動(dòng)計(jì)算分值后推送到醫(yī)生工作站，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生并引導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行預(yù)防。Zhou等[11]開發(fā)的人工智能系統(tǒng)則對(duì)此進(jìn)行了更加詳細(xì)的設(shè)計(jì)。該研究基于人工智能開發(fā)了一個(gè)臨床決策支持系統(tǒng)(AI-CDSS)，與電子病歷系統(tǒng)相連接，每6 h或當(dāng)醫(yī)生進(jìn)入病人的電子病歷系統(tǒng)時(shí)，AI-CDSS系統(tǒng)自動(dòng)收集病人信息，對(duì)VTE出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，并推送給醫(yī)生相應(yīng)的預(yù)防提醒。除了對(duì)人工智能系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，在另一項(xiàng)回顧性研究中，Martins等[12]利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(ANN)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性VTE的發(fā)生率，ANN是人工智能領(lǐng)域內(nèi)一種新興的運(yùn)算模型，近年來，國外ANN已成功地應(yīng)用于預(yù)測(cè)血栓，包括對(duì)門脾腸系膜靜脈血栓和門靜脈血栓等[13]的預(yù)測(cè)，Martins等[12]運(yùn)用了3種ANN模型對(duì)VTE病人的復(fù)發(fā)率進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示3種ANN模型都具有較高的精確度，說明ANN模型可以應(yīng)用到臨床復(fù)發(fā)性VTE的管理中。

1.2 移動(dòng)應(yīng)用程序APP

智能手機(jī)的普及帶動(dòng)了移動(dòng)應(yīng)用程序的發(fā)展，移動(dòng)應(yīng)用程序(APP)在疾病預(yù)防與出院隨訪等方面廣泛應(yīng)用，吳瓊等[14]研究表明移動(dòng)應(yīng)用程序已應(yīng)用到糖尿病病人延續(xù)護(hù)理中，并取得了良好的干預(yù)效果，倪惠等[15]將“消防栓”APP應(yīng)用到VTE病人出院隨訪管理中，對(duì)45例膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行分組觀察，對(duì)照組采取分發(fā)健康教育手冊(cè)、電話隨訪的方式隨訪，干預(yù)組利用APP移動(dòng)程序?yàn)椴∪藢?shí)時(shí)推送預(yù)防深靜脈血栓信息，相比對(duì)照組，干預(yù)組病人出院1個(gè)月后對(duì)VTE的認(rèn)知情況和采取VTE預(yù)防的依從性均明顯提高。這與Cao等[16]結(jié)論一致，VTE病人出院后需要繼續(xù)接受抗凝治療，華法林是常用的口服抗凝劑，但華法林劑量過大可能導(dǎo)致出血，華法林劑量不足可能導(dǎo)致血栓形成，Cao等[16]開發(fā)了一款“Alfalfa”APP來進(jìn)行華法林劑量管理以提高VTE病人院外抗凝治療的有效性和安全性。一項(xiàng)國家康復(fù)中心2016年發(fā)布的國外指南[17]中也建議將智能手機(jī)移動(dòng)應(yīng)用程序作為癌癥病人預(yù)防血栓的措施之一，把移動(dòng)應(yīng)用程序應(yīng)用到VTE病人從初步治療到出院隨訪全程的疾病管理中，以減少癌癥病人血栓發(fā)生。

1.3 各類社交媒體平臺(tái)

社交媒體的興起也為VTE病人術(shù)后隨訪提供了新途徑。廖黎黎等[18]對(duì)100例下肢深靜脈血栓術(shù)后病人進(jìn)行基于微信平臺(tái)隨訪的干預(yù)試驗(yàn)，創(chuàng)立公眾號(hào)“DVT 平臺(tái)”，由責(zé)任護(hù)士在出院前指導(dǎo)病人及家屬使用方法，管理小組在平臺(tái)內(nèi)錄入健康指導(dǎo)信息，并每周二推送1次健康調(diào)查問卷，通過問卷得分情況，針對(duì)性提供意見。結(jié)果顯示，基于微信平臺(tái)的隨訪方式能夠提高VTE病人的自我管理依從性以及降低其并發(fā)癥發(fā)生率。除了微信平臺(tái)，視頻網(wǎng)站也是病人通過社交媒體獲取健康知識(shí)的一種重要方式。YouTube作為全球最大視頻網(wǎng)站之一。Bademci等[19]以“深靜脈血栓”和“腿部靜脈血栓”為關(guān)鍵詞檢索了YouTube中關(guān)于深靜脈血栓科學(xué)內(nèi)容的1 200個(gè)視頻內(nèi)容，從觀看次數(shù)上顯示，從視頻網(wǎng)站上傳的視頻被觀看的頻率遠(yuǎn)高于電視節(jié)目等形式，從視頻內(nèi)容上來看，有51.80%是醫(yī)療視頻，10.30%是手術(shù)視頻，15.30%視頻是關(guān)于壓縮治療，其余25.20%是包含疾病的動(dòng)畫視頻，沒有視頻討論DVT治療方法的并發(fā)癥或疾病康復(fù)的內(nèi)容，這也提示相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在制作或上傳VTE內(nèi)容視頻時(shí)，針對(duì)性上傳更多以上方面的內(nèi)容，便于受眾更全面地了解疾病知識(shí)。

1.4 網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)2012年發(fā)布的第9版指南，明確推薦使用計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)、醫(yī)囑、定期審查和反饋等方法[20]。近年來，網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)的建設(shè)成為近年熱點(diǎn)之一，目前網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的建設(shè)分為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)以及出院隨訪方面。在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方面趙紅樂等[21]以醫(yī)院信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，開發(fā)了靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)在護(hù)理電子病歷中加入VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊，入院當(dāng)天護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，系統(tǒng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果自動(dòng)生成預(yù)防措施，高風(fēng)險(xiǎn)病人信息會(huì)被推送到責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士處并在系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行預(yù)警，研究結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用減少了護(hù)士評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間，提高了醫(yī)院內(nèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率和上報(bào)率。但這種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)在不同醫(yī)院的應(yīng)用效果目前還不明確,Woller等[22]將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)用到社區(qū)醫(yī)院，對(duì)3所社區(qū)醫(yī)院開展了一項(xiàng)前瞻性研究，通過對(duì)95 236例病人進(jìn)行3年的數(shù)據(jù)追蹤，已證實(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)在社區(qū)醫(yī)院也有良好的應(yīng)用效果。

在風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)方面，陳亞萍等[23]建立了VTE上報(bào)表，建立了更完善的VTE風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)系統(tǒng)，通過在院內(nèi)進(jìn)行試運(yùn)行，研究顯示，風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)系統(tǒng)的運(yùn)行有助于提升護(hù)理人員VTE防治意識(shí)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)院內(nèi)住院病人VTE發(fā)生現(xiàn)狀，這也與徐園等[24]的研究結(jié)論一致。Turrentine等[25]在此基礎(chǔ)上基于醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)了一種VTE風(fēng)險(xiǎn)分層上報(bào)系統(tǒng)，將病人的VTE風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危、非常高危等級(jí)，并與特定的VTE預(yù)防治療措施聯(lián)系起來，醫(yī)護(hù)能根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予病人恰當(dāng)?shù)腣TE預(yù)防措施，降低VTE的發(fā)生。

在出院隨訪方面，柳小琳等[26]收集VTE病人出院后護(hù)理需求，結(jié)合隨訪人員在既往隨訪過程中出現(xiàn)較多的問題設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化隨訪表單，根據(jù)評(píng)估、健康教育、隨訪意見等模塊搭建護(hù)理隨訪信息系統(tǒng)，并于2018年1月—2018年6月在院內(nèi)試運(yùn)行，通過對(duì)3 417例VTE病人進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明隨訪信息系統(tǒng)可以有效提高醫(yī)務(wù)人員的隨訪工作效率和服務(wù)質(zhì)量，降低VTE病人30 d內(nèi)再入院率。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用于VTE疾病防治管理中存在的問題

2.1 人工智能等新興技術(shù)應(yīng)用較少

我國人工智能技術(shù)在VTE疾病防治管理中的應(yīng)用尚處于探索階段，主要應(yīng)用在改善和提高輔助診療效率方面[27]在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用較為少見，未來在護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)人工智能技術(shù)的探索，目前國內(nèi)外對(duì)于VTE出院病人的隨訪方式以電話隨訪為主[28]，未來可以采用通過人工智能(AI)進(jìn)行出院后隨訪，減輕隨訪人員的工作負(fù)擔(dān)，提高隨訪效率。

2.2 社交媒體利用度低

我國目前VTE領(lǐng)域臨床健康教育主要以出院前口頭宣教、微信平臺(tái)形式為主，對(duì)視頻網(wǎng)站等社交媒體平臺(tái)的利用較缺乏，因此，未來醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)社交平臺(tái)的利用，更多地制作和上傳VTE相關(guān)內(nèi)容的健康教育視頻，增加病人對(duì)VTE健康知識(shí)的了解。

2.3 網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)存在安全隱患

當(dāng)前有關(guān)信息安全的法律法規(guī)尚未完善,網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管難度大,病人的個(gè)人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)均有可能發(fā)生泄露[29]，未來應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全制度的建設(shè)和完善，解決網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的安全問題。

2.4 醫(yī)務(wù)人員參與度不高

國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)大部分護(hù)理院校并沒有護(hù)理信息方向的課程教育[30]，這也導(dǎo)致大部分護(hù)理人員信息化能力和水平偏低，無法參與到VTE網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)中去，因此，未來應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員網(wǎng)絡(luò)信息化方面的相關(guān)培訓(xùn)，促進(jìn)更多護(hù)理人員參與到VTE網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)與應(yīng)用。

3 小結(jié)與展望

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，我國已開始探索“互聯(lián)網(wǎng)”技術(shù)在VTE疾病防治管理中的應(yīng)用，目前的應(yīng)用形式以人工智能、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、社交媒體以及移動(dòng)應(yīng)用系統(tǒng)為主，在VTE風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估取得了良好的效果。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療領(lǐng)域是潛力巨大的市場(chǎng)，但現(xiàn)在我國處于孕育階段，面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，未來應(yīng)加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”新技術(shù)的在VTE防治管理中的開發(fā)與利用，以提高VTE的防治效率。